Rehabilitációs teendők és szempontok a diabeteses és érbeteg láb ellátása során

Átírás

1 ORFMMT XXX. VÁNDORGYŰLÉS OKTATÓKURZUS 1. Rehabilitációs teendők és szempontok a diabeteses és érbeteg láb ellátása során Érbetegek korszerű konzervatív ellátása 15 perc Szilassy Géza, Nyíregyháza A szerző röviden vázolja az érbetegségek típusait, jellemzőit és tünettanát. Részletesen elemzi a leggyakrabban előforduló alsó végtagi artériás obliteratív érbetegségek diagnosztikai és terápiás protokollját. Kiemeli a konzervatív kezeléssel szorosan összefüggő rizikófaktorok jelentőségét. Különösen rávilágít a hagyományos kezelések orvosi rehabilitációs szempontjaira. Végül vázlatosan áttekinti a vénás és nyirokérbetegek kezelési sémáját. A diabeteses láb sebészeti ellátása a sikeres rehabilitáció feltétele 15 perc Beregvári Zoltán, Szabó Géza, Nyíregyháza Az érbetegségek előfordulása, szociális és gazdasági következményei, jelentősége hazánkban. Az arteriosclerosis obliterans, a Bürger-kór és a diabeteses angiopathia klinikuma, differenciáldiagnosztikája röviden. Műtéti tervezés és sebészeti ellátás stratégiája, különbségei ezen betegcsoportoknál a rehabilitáció szemszögéből. Speciális rehabilitációs szempontok a major amputált betegeknél (pszichés, családi, szociális, környezeti). Eredményeink és kudarcaink osztályunk operált érbetegeinek rehabilitációjában évben (rövid áttekintés). Következtetések, feladatok: regionális központok szükségessége az érbetegek egységes protokoll szerinti, multidiszciplináris ellátása céljából mind a megelőzés, korai felismerés, mind a kezelés és rehabilitáció területén. A neuropathiás diabeteses láb ellátásának speciális szempontjai 15 perc Keresztes Katalin, Semmelweis Egyetem, I. Belklinika, Budapest A diabeteses láb a cukorbetegség egyik legsúlyosabb, úgynevezett komplex szövődménye, amelynek lényege két alapvető szövődménytípus a neuropathiás és az ischaemiás láb elkülönült vagy együttes előfordulása. Mindezek mellett kialakulásában számos egyéb tényezőnek mechanikai és kémiai ártalom, hőtrauma, infekció, osteoartropathia, bőr- és körömeltérések is szerepe lehet. Cukorbetegekben prospektív vizsgálatok eredményei szerint a nem traumás eredetű amputációk ször gyakoribbak, mint nem diabetesesekben, meghatározó többségük neuropathiás eredetű. A patogenetikai tényezők meghatározása a kezelés és a prognózis szempontjából is döntő jelentőségű. A neuropathiás láb kezelése maximálisan konzervatív jellegű, míg ischaemiás láb esetén az angiológiai leletnek megfelelő konzervatív kezelés mellett az érrekonstrukciós elvek az irányadók. Napjainkban egyértelmű, hogy a diabeteses láb kialakulásában meghatározó a szenzoros neuropathia jelentősége, e tekintetben a szenzoros károsodás negatív tünetegyüttese, a fájdalomérzés, hőérzés, tapintás- és helyzetérzés csökkenése a legfontosabb. A fiziológiás érzetek csökkenése következtében a beteg gyakran nem vesz tudomást az alsó végtagot érő kisebb-nagyobb sérülésekről. Ily módon trophikus (neuropathiás), típusosan fájdalmatlan fekély keletkezhet, mely melegágya az általában polimikrobás fertőzéseknek. A diabeteses lábszövődmények megelőzésében és kezelésében tehát alapvető a neuropathia diabetica korai kimutatása és kezelése. A szenzoros neuropathia egyik legegyszerűbb, szűrésre is alkalmas vizsgálómódszere a vibráció-érzet vizsgálata kalibrált hangvilla segítségével. Hatos érték szenzoros neuropathia gyanújele, 5 vagy az alatti érték biztos jele. 130

2 A lábszövődmények megelőzése és kezelése szempontjából kiemelkedő az oki kezelés, amelynek legfontosabb összetevője a szénhidrát-anyagcsere optimális beállítása, a rizikófaktorok kezelése, az alternatív anyagcsereutakat gátló, transzketoláz-aktivátor benfotiamin és az antioxidáns alfa-liponsav adása. Összefoglalva, a diabeteses láb ellátása páratlan interdiszciplináris kihívást jelent: a háziorvos, belgyógyász, diabetológus, radiológus, sebész, érsebész, rehabilitációs, ortopéd és infektológus szakorvos szoros együttműködését igényli. Fejlődés és eredmények az érbetegek rehabilitációjában 15 perc Horváth István, Nyíregyháza, Kapuvár A kapuvári angiológiai profilú Belgyógyászati és Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályon döntően perifériás obliteratív verőérbetegségben, kisebb részben krónikus vénás és lymphás elégtelenségben szenvedő betegek komplex rehabilitációja történik 115 ágyon. A perifériás obliteratív verőérbetegség gyakori, multifaktorális, krónikus, progresszív jellegű, generalizált (globális), az egész érrendszert érintő folyamat. A végtagok elvesztésének veszélyével jár, gyakori rokkantosításhoz vezet. Indokolt a betegek korán megkezdett, folyamatos, a beteg élete végéig tartó, komplex módon alkalmazott, az alapbetegségből adódóan multidiszciplinárisan folytatott rehabilitációja. A vascularis rendszer károsodásának és az érbetegeink meglévő funkcióinak, teljesítőképességének megítélése, azaz a rehabilitációs állapot felmérése, magába foglalja az anamnézist, fizikális és műszeres vizsgálatokat (CW Doppler, color Duplex UH, photoplethysmographia, C-128-as hangvilla stb.), a kockázati profil meghatározásához a labordiagnosztikai vizsgálatokat (lipidprofil, hemoreológiai labor stb.), a beteg fizikai terhelhetőségét és az alsó végtagok igénybevehetőségét provokációs próbákkal (Ratschow-féle helyzetváltoztatási próba, járatási próba stb.), valamint a szellemi és pszichés állapot felmérését. A javulás mértékének megítélésére a rehabilitációs program elején és a végén a nemzetközileg elfogadott funkcionális tesztmódszereken (Barthel-index, FIM) kívül a perifériás verőérbetegek tevékenysége akadályozottságának legfontosabb elemét, a mobilitást, kiemelten, differenciáltan mérjük a klaudikációs indexszel kifejezve, 100 lépés/perc, metronomütemben, kiegészítve a mérést a klaudikációs fájdalom kezdetével, szintén méterben számolva, és a klaudikációs stop fájdalom megszűnésének idejével, percben megadva. A nyugalmi fájdalmat vizuális analóg skálán tüntetjük fel. Az orvosi rehabilitációnk alapvető eszköze a kontrollált mozgásterápia. Egyik formája a járásgyakorlatok: ellenőrzött járás, ökonomikus járás, járatás ergométerek használatával, amputált betegek járástanítása. A másik formája speciális értornából áll, Fontaine I. II. stádiumban intervallumtréning, Fontaine III. stádiumban gravitációt felhasználó gyakorlatok formájában. A szénsavas ködfürdő sokrétű élettani hatásából kiemelendő a perifériás vazodilatációs effektus következtében a perifériás ellenállás csökkenése, a keringésbe jutó CO 2 szisztémás érrendszeri válasza és idegrendszeri hatásai közül a vegetatív idegrendszer tónusának paraszimpatikus irányba tolódása. Összességében a keringés teljesítménye nő, a véreloszlás a perifériás cirkuláció szempontjából kedvezőbbé válik, a mozgásterápia hatékonyságát lényegesen növelve. A fizikoterápiás eljárásokat disztális típusú obliteratív verőérbetegségekben, mikrocirkulációs keringési zavarokban, izomsorvadásban, neuropathiában, fantomfájdalomban és ulcusok kezelésére alkalmazzuk. Formái: kisfrekvenciás elektroterápiák, UH és szonoforézis, fototerápia (Bioptron és Softlaser), BEMER terápia. A fenti keringési zavarokban alkalmazzuk a reflexzóna-masszázs két formáját is, a szegmentmasszázst és a kötőszöveti masszázst. Rehabilitációnk fontos része az érbetegség további progressziójának megállítása érdekében a rizikófaktorok befolyásolása, angioprotektív étrenden alapuló dietoterápia, farmakoterápia, pszichoterápia és a teljes körű segédeszközellátás, az amputált betegeink protetizálása és életvezetési tanácsadás. Az elért eredményeink reprezentálására a és között kezelt 7263 betegünk adatait dolgoztuk fel a rehabilitációs program kezdetén és végén mért funkcionális tesztmódszerek segítségével. Diabeteses neuropathás és érszűkületes láb gyógytorna-kezelése 15 perc Bakos Mária, OORI, Budapest Célkit zés: A diabeteses neuropathiás, illetve érszűkületes lábú betegek rehabilitációjának legfontosabb feladata a helyváltoztatás képességének, a járásnak ismételt biztosítása, az életminőség javítása, valamint a progresszió elke- 131

3 rülése. Ehhez kapcsolódik a beteg teljes körű állapotfelmérése, mozgásvizsgálata, melynek birtokában történik a rehabilitációs terv felállítása. Ennek során az alapbetegség pontos meghatározása, a beteg számára legmegfelelőbb ortézis kiválasztása és rendelése is megtörténik. Módszer: Esetbemutatásokon keresztül szemléltetjük a diabeteses neuropathiás láb kezelésére használt ortéziseket, az eszköz használatának előkészítését, önálló felvételét és viselését, majd a járáshoz szükséges segédeszköz kiválasztását, a beteg járóképessé válásának folyamatát. Eredmények: Az osztályon történő kezelése során a beteg lába gyógyulásnak indult, a rehabilitációs team döntését követően műanyag bokarögzítő ortézissel és a hozzávaló talpbetéttel láttuk el, melyben könyökmankó segítségével biztonságosan közlekedik sík terepen és lépcsőn egyaránt. A neuropathiás vagy érszűkületes láb pillanatnyi állapota határozza meg a mobilizálás mértékét és a használt segédeszközt. Érszűkületes betegek esetén a lokális keringési viszonyok javítására helyezzük a hangsúlyt. Az ischaemiás fájdalom határozza meg az előírt járás mennyiségét. Neuropathiás láb esetén gyakran észlelhető fekélyes seb a láb különböző részein, többnyire a talpon és a lábháton. A seb korszerű és hozzáértő kezelése a mozgásterápia egyes elemeivel szoros összhangban történik. Amennyiben a láb csontjainak destrukciója is fennáll, akkor rögzítő- vagy tehermentesítő ortézist használunk a mobilizáláshoz. Következtetés: A diabeteses neuropathiás, illetve érszűkületes lábú betegek megfelelő kezelés, mozgásterápia és ortézisellátás mellett ismételten járóképessé tehetők, de ennek elérése sokban függ a beteg motivációjától, fizikai képességétől, valamint mentális állapotától. A diabeteses lábbeli a költséghatékony prevenció 15 perc Mező Róbert, Dél-pesti Kórház, Budapest Problémafelvetés: A diabeteses betegek 15%-ának legalább egy alkalommal fekélyessé válik a lába. A fejlett világban a diabeteses páciensek egészségügyi kiadásainak 40%-át a diabeteses lábszövődményekre költik! Vizsgálati módszer: A 10 évnél régebben cukorbetegségben szenvedők között a lábszövődmények száma a betegség előrehaladtával 5 évente megduplázódik, a diabeteses betegek populációjában minden 5. beteg érintett. Az általános szövődmények mint a neuropathia, microangiopathia következtében a diabeteses láb konfekciómérete megváltozik. Általánosan 10%-kal nő a láb mélysége és szélessége, ezért a diabetesek nagy része normál konfekciócipőt nem tud viselni, speciális diabeteses lábbeli viselésére kényszerül. A diabeteses megelőző és kezelőcipő: Felére csökkenti a fekélyek kialakulásának számát Felgyorsítja a talpi fekély gyógyulását Negyedére csökkenti a fekély újra kialakulását Felére csökkenti az amputációk számát A diabeteses láb kezelésének költségeit 1/10-re redukálja Elért eredmények: A diabeteses lábbeli költséghatékony prevenciós eszköz a diabeteses lábszövődmények megelőzésében 132

4 ORFMMT XXX. VÁNDORGYŰLÉS OKTATÓKURZUS 2. Nővéri teendők a sebellátás, megelőzés terén A sebek jelentősége a rehabilitáció folyamatában Vén Ildikó, Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest A rehabilitáció a krónikus és az aktív ellátás határmezsgyéjén helyezkedik el. Kardiológiai, pulmonológiai, pszichiátriai és a legnagyobb arányban mozgásszervi betegekkel foglalkozik. A mozgásszervi rehabilitációra szoruló betegek körében egyebek közt vannak érszűkületesek, baleseti sérültek, tumorosok, fejlődési rendellenesek, neurológiai kórképek miatt károsodottak, degeneratív betegségek miatt operált betegek. Tehát a kórképek nagyon széles skálájával találkozhatunk. Milyen összefüggésben jelenik meg a sebkezelés problémája a rehabilitáció során? A korai aktív rehabilitáció közvetlenül az aktív ellátást követően, az akut ellátás után történik. Ebben a szakban főként poszttraumás és műtéti ellátásban részesült betegek körében találkozhatunk még a sebgyógyulás szakában levő, per secundam gyógyuló sebekkel, gyulladásos reakciókkal, esetleg kisebb-nagyobb váladékozással, vérzéssel, haematomával. Nem ritkák a decubitusok, előfordulnak a kimozduló, a bőrt belülről kifele komprimáló törésrögzítő eszközök okozta sebek. A stomás betegek ellátása is a feladatok közé tartozik. A későbbi szakban is lehetnek stomagondozási feladatok. Ilyenkor jelentkeznek a szövődmények következtében kialakuló, valamint a tartósan használt, testközeli segédeszközök okozta sebek. Amennyiben ezek szakszerű ellátása nincs biztosítva a rehabilitációs osztályon, abból számos probléma származhat, ami rontja a beteg rehabilitációs esélyeit. Amit a sebekről tudni kell Both Béla, Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest A rehabilitáció témakörére fókuszálva tárgyalásra kerül: 1. Elsődleges operatív (tervezett) sebek primer ellátás keretében végzett (sebészeti, traumatológiai, idegsebészeti, érsebészeti) beavatkozások a rehabilitációs műtéti (stabilizációs vagy éppen mozgásjavító traumatológiai, ortopédiai, hiánypótló vagy funkciójavító) beavatkozások 2. Másodlagos szövődményként jelentkező (nem tervezett) sebek sérülésekből eredő sebek a fent részletezett sebek szövődményes gyógyulásánál keletkező állapotok decubitusok Az előadás a sebekkel és azok ellátásával kapcsolatos irányadó aszepszis, antiszepszis szabályait érintve a fenti tagolásban, bőséges fotódokumentációval, speciálisan a rehabilitáció témaköréből merítve rövid áttekintése a témának, a kurzus többi előadásába illeszkedve. A prevenció eszközei Mezei Zoltán, Meyra-Ortopédia Kft. A fogyatékosság megelőzése és a rehabilitáció összefügg. Az első szintű prevencióban a károsodás kialakulását, a második szintűben a tevékenység akadályozottságát és másodlagos károsodásokat, a harmadszintűben a rokkantság kialakulását akadályozzuk meg. Mindhárom prevenciós lépcsőben lehetőség adódik többféle orvostechnikai eszköz használatára, melyek kiegészítő támasztást, tehermentesítést, rögzítést biztosítanak, meglévő funkciókat erősítenek vagy pótolnak. 133

5 A rehabilitációs terv végrehajtása során az egyén képességeinek változásához igazodva a célok és a hozzátartozó gyógyászati segédeszközök változnak. A mozgásszervi rehabilitáció szerves része a mobilizálás. Az ellátási rutin során használt gyógyászati segédeszközök egyszerűbbé és hatékonyabbá teszik az mobilizálását. A gyógyászati segédeszközökkel szemben támasztott követelmények (optimális funkció, egyénre szabottság, biztonságos használat, egyszerű kezelhetőség, tartósság) és a segédeszközök ismerete alapvető fontosságú az ellátás folyamatában. Kiemelt jelentőségű a mobilizáció, a járás előkészítése (járást segítő segédeszközökkel), vagy amennyiben ez nem lehetséges, a kerekesszékes közlekedés tanítása. A mobilizálás eszköztára a felültetéstől a ki- és átültetésen, felállításon keresztül a mozgást segítő segédeszközökig tart, de sok eszközt használhatunk az önellátási tevékenységekhez is. Számos lehetséges eszköz, technika és módszer között segít eligazodni az előadás, bemutatva, hogy vonhatjuk be a prevencióba az érintett pácienst, támogatva az önellátási tevékenységet. Nővéri teendők a megelőzés terén Csépleő Viktória, Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest Mind az aktív, mind a krónikus rehabilitációs ellátás során találkozunk sebekkel, a sebgyógyulás mindkét formájával. Az ápolói munka során is törekednünk kell a sebgyógyulás segítésére, a szövődmények megelőzésére. A sebgyógyulást számtalan tényező befolyásolja, ezek közöl a jelen előadásban azokat a feladatokat emeljük ki, amelyek az ápolói tevékenység körébe tartoznak, azonban vannak olyan feladatok, amelyek teammunkában valósulnak meg, és hoznak eredményt. A mozgás maga az élet. Minden tevékenységünkben jelen van: a nyújtózkodástól az étkezésen át, a legfinomabb mozgásokig. biztosítása. csoportba oszthatók: közök: egy adott tevékenység mindennapi tevékenységekig. Meyra medical ortézisek: mindennapi élethez nélkülözhetetlen izületeink védelmére. Helyzetváltoztatás eszközei: a mobilizálástól az önálló mozgás és életvitel segítéséig. Meyra-Ortopedia Kft. eyra.hu 134

6 A mindennapi betegápolás során a különböző önellátási táplálkozás, higiéné, mozgás, ürítés, öltözködés szükségletek kielégítése során arra kell törekedni, hogy megfelelő technikákat alkalmazzunk a sebgyógyulást is elősegítendő. Ilyen tevékenységek közé tartozik pl. a beteg mobilizálása, pozicionálása, melyeket a különböző sérüléseket elszenvedett pácienseknél (hemi-, para-, tetraplegia, csípőtáji törés, többszörös törést elszenvedett, műtéten átesettek, decubitus, fekélyes elváltozások stb.) ápolási segédeszközökkel, vagy annak híján praktikákkal is megoldhatunk. Az előadásban ezek az ápolási-gyógyászati segédeszközök kerülnek bemutatásra, illetve az otthonápolás során is használható praktikák, de meg kell jegyezni, hogy a sebgyógyulást az ápolók egymagukban nem tudják megoldani. Ez is, mint minden egyéb feladat a rehabilitációban, a team munkája egységeként valósul meg. Ezen team tagja az ápoló, aki többek között a szükségletek kielégítésében vesz részt; a kötözős ápoló, aki megfelelő képzettsége, ismeretei, továbbá az általa megfelelően, előírásszerűen használt korszerű eszközök segítségével (gyógyszerek, kötszerek), az aszepszis-antiszepszis szabályainak betartásával végzi munkáját. A dietetikus, aki a beteg megfelelő tápláltsági állapotának elérésében van segítségre a mindennapi munkákban; a mozgásterapeuták, akik a beteg mindennapi mobilizálását végzik, valamint a gyógyászati segédeszköz gyártók és forgalmazók, akik az egyénre szabott adaptált eszközökkel segítik akár a támasztást, a tehermentesítést, akár a rögzítést. Végül, de nem utolsósorban a betegről sem szabad megfeledkeznünk. Ő az, aki elszenvedi sokszor igen hosszú időn át, igen nagy fájdalmak közepette azt a tevékenységet, amelyet mi nyújtunk a számára. Ez igen nagy türelmet, megértést, együttműködést jelent mind a beteg, mind a családja, valamint az ellátó személyzet részéről. A sebkezelés alapelvei Koszorús Lászlóné, DEOEC, Bőrgyógyászati Klinika A sebek keletkezésük, gyógyulási folyamatuk alapján két fő csoportba oszthatók: akut és krónikus sebek. Az akut sebek néhány hét alatt begyógyulnak. Ha egy seb hat hétig nem gyógyul be, krónikus sebről beszélünk. A krónikus sebek három fő csoportja: vénás keringési elégtelenség talaján kialakult ulcus, diabetes mellitus következtében létrejött ulcus és a nyomási ulcus vagy decubitus. A sebkezelés elkezdése előtt tisztázni kell a kiváltó okot. A krónikus sebek kezelése komplex feladat. Lehetőség szerint kezelni kell az alapbetegséget és ezzel együtt kell alkalmazni a megfelelő lokális terápiát. A seb helyi kezelése előtt fontos megállapítani, hogy a seb a gyógyulás melyik fázisában van, és ennek megfelelő kezelést kell választani. A kezelés az orvos és a szaknővér megfelelő együttműködésével lehet csak sikeres. A sebkezelés eszközei a sebellátásban használható korszerű kötszerek, kötésrögzítők megfelelő kiválasztása, használata Tolnai Gabriella, DEOEC, ORFMT A sebgyógyulásnak három fázisa van: Tisztulási fázis, granulációs fázis, illetve epitelizációs fázist különböztetünk meg. A sebellátás első lépéseként sebfelmérés szükséges, ami fontos, hogy több szempont figyelembevételével történjen, (akut vagy krónikus seb, fázis, seb karaktere, váladékozás mértéke), mert ettől függően választjuk ki a megfelelő terápiát. A sebellátás második lépéseként sebtoalettet végzünk, majd kiválasztjuk a sebkezelő anyagot, ill. anyagokat, valamint a módszert, amit alkalmazni kívánunk a jövőben. Kötszerek felhelyezése előtt, szakszerű sebtisztítás követően, lényeges a sebszélek védelme, amellyel a lehetséges macerációt elkerülhetjük a későbbiekben. A sebkezeléshez szükséges kötszerek széles skálája áll napjainkban rendelkezésünkre, melyek anyaguk és tulajdonságaik alapján különböző csoportokba sorolhatók. Egy adott fázisban jól kiválasztott módszer, illetve kötszer együtt történő alkalmazása gyorsabb sebgyógyulást tesz lehetővé. Lényeges, hogy a kötéscserék gyakorisága az orvos által előírt legyen, mely modern terápia alkalmazása esetén eltérhet a szokványos szakszerű kezelési módszerektől. Végül a megfelelően kiválasztott terápia sikerességének kulcsa az orvos és a szaknővér megfelelő együttműködése. 135

7 Gyakorlati útmutatás a sebkezeléssel kapcsolatos, nővéreket is érintő teendőkről Fülezsdiné Dávid Krisztina, DEOEC, ORFMT A sebellátás célja: a vérzés csillapítása és a seb további fertőzésének megakadályozása. A sebellátás szabályai: A sebkörnyék mechanikus tisztítása mindig a sebtől kifelé történjen! A seb fedéséhez kizárólag steril sebkötöző anyagokat használjunk! A sebbe kézzel belenyúlni nem szabad! A sebből kiálló nagyobb tárgyat eltávolítani nem szabad (emelt fedőkötés)! A sebbe jódot tenni nem szabad, kivéve a harapott sebnél, a veszettség miatt! A sebbe kenőcsöt, hintőport, vattát tenni nem szabad! A steril gézlap sebbe kerülő részét kézzel ne érintsük! A három legfontosabb teendő: a sebkörnyék mechanikus tisztítása (mindig a sebtől kifelé), a seb környékének fertőtlenítése (általában jóddal), steril fedőkötés. Csak a tiszta seb gyógyul. Ne adjunk esélyt a csíráknak! A normális sebgyógyulást elfertőződések, gyulladások zavarhatják meg, ezért elengedhetetlen a sebek fertőtlenítése. A sebet védeni kell: annak érdekében, hogy a sebesült szövet zavartalanul és csíramentesen gyógyulni tudjon, a sebet a fertőtlenítés után le kell fedni. A biztonság kedvéért a sebesüléskor érdemes tisztáznunk, mikor kaptunk utoljára tetanuszoltást, érvényes-e védettségünk. A sérülések következtében kialakult folytonossági hiányokat a szervezet igyekszik helyreállítani, ez a folyamat a sebgyógyulás. Az elsődleges problémát nem a műtét utáni fertőzött sebek ellátása jelenti, hanem a krónikus és akut sebek, amelyek különböző okok miatt alakulnak ki. A sebellátás alapelvei: Minden alkalmi (nem műtéti) sebzést fertőzöttnek kell tekinteni, el kell távolítani a kórokozókat és a devitalizált szövetet. Az alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani. A fertőző anyagnak a sebbe vitelére elsősorban az orvos keze, műszerei és kötözőszerei alkalmasak (érintés útján történő fertőzés). 136

8 NÉVMUTATÓ Ács Judit Agg Eszter Ágoston Viktor Almássyné Sós Zsuzsanna Angyal Gyöngyi Aranyász Krisztián B. Rafael Beatrix Bagyinszki Anna Judit Bajusz-Leny Ágnes , 110 Bakos Mária Bakosné Szabó Tünde Balázs Bernadett Bálint Éva Balogh Adrienn Balogh Anikó Balog Piroska Barta Zsuzsanna Ildikó Bartus Diána Beregvári Zoltán Biró Ágnes Bíró Csaba Biró Mariann Bódi Mariann Bodnár Zsuzsa Boros Erzsébet , 112 Bors Katalin Both Béla , 133 Bujdosó Karolina Büki András Czapáry Katalin Csákány Adalbert Császár Tamás Cseh Judit Cséple Viktória Csíki Judit Csirkés Judit Csohány Ágnes Csubákné Natkó Andrea Dán Lívia Dénes Zoltán , 105, 111 Dézsi Beáta Drotár Agáta Drótos Gergely Duray Péter Erd s Márta Ezer Erzsébet Farkas Csaba Farkas Lászlóné Fazekas Gábor Fehér Miklós Fejes Norbert Feketéné Szabó Éva Ferencz Viktória Filiczki Gabriella Frenyó Sándor Fromhercz Adriana Furákné Szabovik Renáta Fülezsdiné Dávid Krisztina Gacsályi Pálma Gálfi Márta Gór Ágnes G bl Anna Gradsack Mária Gruber György Guba Marianna Hámornik Balázs Péter , 115 Hartmann Eszter , 98 Heged s Béla Heged sné Komlósi Anita Heincz Orsolya Hevér Dalma Hodinka Barbara , 124 Horváth Csaba Horváth István Horváth Judit H gye Zsófia Jánosházi László Jósvainé Látos Krisztina Juhász Márta , 115 Kallós Éva Karászi Edit Kató Orsolya Kelemen Anna Keresztes Katalin Kinda Ildikó Kiss Anna Ágnes Kiss Judit , 118 Kiss Péter Klauber András Koncz Mária Koszorús Lászlóné Kotra Mónika Kovács Matild Kovács Noémi Kozmáné Demeter Gabriella Kövesné Horváth Adrienn

9 Kricsfalussy Mihály Krunity Xénia Kullmann Lajos Lakatos Iván Lantos Ágnes , 111 Lelovics Zsuzsanna , 98 Lippai Zoltán , 118 Loós Ágnes Magyari Judit Miskolc Major Gizella Márkus Ilona Medveczky Erika Meichl Andrea Mészáros Gabriella , 118 Mészáros Szilvia Mezei Zoltán Mez Róbert , 91, 132 Mihalovics Lászlóné Mikó Ibolya Milák Ágnes Milik Andrásné Móricz Péter Nagyné Zeller Zsuzsanna Niklai Erzsébet Ormos Gábor Pálinkás Attila Paraicz Éva Pataki Zsuzsa Pávai Péterné Peja Márta Péter Endre Péter Orsolya Peth Ágnes Pintérné Ambrusz Aliz Pivoda Tamásné Pollák Ildikó Princzinger Ágota Rembeczki László S. Nagy Zita Sándorné Nagy Anna Sárosi Kriszta , 127 Simon Attila Sipos Zsanett Somfay Attila Sonkodi Gábor Sudárné Erd s Júlia , 119 Szabó Borbála Szabó Emese Szabó Géza Szász Károly Szécsi Attila Szedlákné Nagy Gabriella , 126 Szegedi Anna Frida Szél Ildikó Szél István Szenohradszki Katalin Szikriszt Éva , 118 Szilassy Géza , 130 Takács Ágnes Takács Veronika Tarjányi Szilvia Thomka Magdolna , 111 Till Attila Tímári Erzsébet Tolnai Gabriella Tomkó Éva Tóth Beáta Tóth István , 126 Tóthné Csordás Ágnes Tóthné Takács Erika Turbucz Piroska Turcsányi István , 81, 85 Turcsányi Mónika Varga János Vargáné Üveges Gabriella Vass Mátyás , 111 Vekerdy-Nagy Zsuzsanna , 86, 90, 106, 110, 113 Vén Ildikó , 115, 133 Verebes Andrásné Veszely Judit Vízvári Anikó Vörös Katalin Wein Krisztina Zeaiter Ali Atef Zsadányi-Varga Erika Zsiga Katalin Félkövér szedés: első szerző. 138