MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG REPÜLÉSBIZTONSÁGI SZERVEZET. ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS POL KBSZ sorszámú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

Átírás

1 MRSZ-REBISZ eseményszám: 17/2014. MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG REPÜLÉSBIZTONSÁGI SZERVEZET ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS POL KBSZ sorszámú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY Helyszín: Csolnok, Mókushegy Ideje: október óra 05 perc SP074 és KE037: azonosító jelű Astral 6 és KANTEGA 2: típusú siklóernyők A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás.

2 - 2 - MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi Repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8 LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS KBSZ sorszám: POL MRSZ REBISZ eseményszám: 17/2014 Üzembentartó: Tulajdonos: Gyártó: MRSZ Légijármű vezetők Swing Flug Sport Gerate GMH An DER LEITEN 4 és UP Típus: Astral 6 és KANTEGA 2 Azonosító jele: SP074 KE037 Az eset helye: Eset ideje: Eset kategóriája: Csolnok Mókushegy október óra 05 perc Baleset ÁTTEKINTÉS október 5.-én délután a Mókushegy déli oldalán repülő két siklóernyős légijármű vezető a levegőben összeütközött, amely során az egyikük mentőernyőt nyitott. A két légijármű a jelentős mértékű süllyedést követően nagy sebességgel a földnek csapódott. Az eseményt a videózó sporttárs jelentette az MRSZ REBISZ ügyeletesének, aki továbbította a bejelentést a KBSZ ügyeletesnek. A KBSZ főigazgatója az MRSZ REBISZ-t bízta meg az esemény szakmai kivizsgálásával. A MRSZ - REBISZ vezetője az esemény kivizsgálására szakmai kivizsgálót jelölt ki. Az esemény szakmai vizsgálatát Dusa János MRSz ReBiSz eseményvizsgálója végezte. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: november 10.

3 TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 A repülés lefolyása: október 5.-én 15 óra után néhány perccel Mókushegy déli oldalán keleti irányába repült két siklóernyős légijárművezető egymás után. Az elől haladó légijármű-vezető (Katenga siklóernyővel) jobbra visszafordult és a fordulót követően a korábban mögötte haladóval összeütközött, amely során az egyikük mentőernyőt nyitott. A két légijármű a jelentős mértékű süllyedést követően nagy sebességgel a földnek csapódott. 1.2 Személyi sérülés: A 48 éves Férfi a Swing Astral6 légijármű-vezetője nyolc napon túl gyógyuló súlyos gerincsérüléseket szenvedett. Az 55 éves Nő a KANTEGA 2 légijármű-vezetője nyolc napon belül gyógyuló könnyű, kisebb zúzódásos sérüléseket szenvedett. 1.3 A légijármű rongálódás: Nem történt. 1.4 Egyéb kár: Nem keletkezett. 1.5 A légijármű-vezetők adatai: Kora, neme: Képesítése: Jogosítása: Eü. Érvényessége: Összes repült ideje: Összes felszállása: 185 Típuson repült ideje: 48 éves Férfi. "A" vizsga Siklóernyős Növendék II ig 145óra 54perc 6óra Típuson felszállása: 19 Előző évben repült ideje: Előző évben felszállása: 15 Előző hónapban repült ideje: Előző hónapban felszállása: 4 Utolsó napon repült ideje: Utolsó napon felszállása: 2 12óra 06perc 5óra 25perc 35perc Kora, neme: 55 éves Nő. Képesítése: "A" vizsga Jogosítása: Siklóernyős Növendék II. Eü. Érvényessége: Nincs Összes repült ideje: 94óra Összes felszállása: 261 Típuson repült ideje: 48óra 42perc

4 Típuson felszállása: 81 Előző évben repült ideje: 3óra 50perc Előző évben felszállása: 8 Előző hónapban repült ideje: 25perc Előző hónapban felszállása: 1 Utolsó napon repült ideje: 20 perc Utolsó napon felszállása: A légijármű adatai: A siklóernyő: Típusa: Astral 6 Azonosító jele: SP074 Gyári száma: Gyártó ország: Gyártó vállalat: Gyártási év: 2010 Alkalmassági biz. száma: Érvényessége: Üres tömege: maximális felszálló tömege: minimális felszálló tömege: A siklóernyő tényleges terhelése: Németország Swing Flug Sport Gerate GMH An DER LEITEN 4 B Lands Beirea ig 5,4 kg 95 kg 75 kg Összes felszállása: gyártás óta: Na. Na. Összes idő: Utolsó karbantartás óta: óra 55perc repült A siklóernyő: Típusa: Kantega 2 S Azonosító jele: KE037 Gyári száma: 0706 Gyártó ország: Németország Gyártó vállalat: UP Gyártási év: 2008

5 - 5 - Alkalmassági biz. száma: Érvényessége: Üres tömege: maximális felszálló tömege: minimális felszálló tömege: A siklóernyő tényleges terhelése: Na ig 6,5 kg 90 kg 75 kg Összes felszállása: Összes idő: gyártás óta: óra 42 perc Utolsó karbantartás óta: 12 5 óra 20 perc repült 1.7 Meteorológiai adatok: Szél sebesség/irány: 3-4 m/s, DK-ről, Levegő hőmérséklet: NAºC, Felhőzet: NA, magassága NA m. Látástávolság:> NA km Felszállóhely és leszállóhely adatai: Csolnok, Mókus hegy, Starthely: N 47º 41,318 ; E 18 º 42,530 ; megadott leszálló terület: N 47º 41,050 ; E 18º 42, A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok: A földet érés (bejelentés alapján: É 47 º ; K 18º ) fákkal bokrokkal határolt ősgyepes területre történt, a leszálló terület közelében. Roncs nem keletkezett Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai: A könnyű sérült ellátását, és elsődleges orvosi kezelését az Esztergomi Kórházban végezték. A súlyosan sérültet mentőhelikopterrel a Honvédkórház sürgősségi osztályára szállították. Esetükben igazságügyi orvos szakértői vizsgálatokra nem volt szükség Tűz: Nem keletkezett A túlélés lehetősége: A súlyos sérültet az esemény bekövetkezése után, mentőhelikopterrel kórházba szállították. A sérülés súlyos, de nem életveszélyes Próbák és kísérletek: Elvégzésére nem volt szükség Szervezetek jellemzése: A sérültek az MRSZ szakmai felügyelete alatt működő HFFA Soproni SE, illetve a Kettő SE klubban kapotak képzést Kiegészítő adatok: Beszerzésére nem volt szükség Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek: Az esemény vizsgálata hagyományos módon történt, új módszer alkalmazására nem volt szükség.

6 ELEMZÉS A repülés lefolyása: A légijármű-vezetők 16 óra után, egymástól eltérő időben startoltak, majd kb perc repülés után a hegy előtt, kihasználva a lejtőszelet repültek. Az idő nyugodt volt, a nyert magasságuk a gerinchez viszonyítva m között ingadozott. Az Astral 6 légijármű-vezetője repült negatív szintkülönbséggel a Kantega 2 S tipusú légijármű mögött vele azonos, keleti irányba. A starthely közelében a Kantega 2 S tipusú légijármű vezetője jobbra, 180 o fokos fordulót hajtott végre úgy, hogy a forduló közben kb. 4 méterrel az Astral 6 légijármű vezetőjének repülési szintje alá és vele szembe került. A jelentős magasságvesztés oka lehetett merülő légáramba kerülés is. Az Astral légijármű vezetője észlelve, hogy vele szemben gyorsan, egy alacsonyabban repülő légijármű közeledik, a jobb oldali kormány zsinórt 100%-ig lehúzva megpróbált kitérni az útjából. A Kantega légijármű vezetőjének elmondása szerint Ő úgy érzékelte, hogy egy pilóta társ, aki nála magasabban vele szembe repül, meg sem próbál kitérni előle, ezért úgy döntött, hogy balfordulóba kezd a frontális ütközés elkerülése érdekében. Ezt követően rendkívül rövid idő alatt az összeütközés bekövetkezett, az Astral légijármű vezetőjének lába beakadt a Kantega siklóernyő jobb fülébe. Miután összeütköztek a Kantega 2 S tipusú légijármű egy kis rángás után újra kisimult és ezért annak vezetője úgy gondolta, hogy nem kell mentőernyőt dobnia. Az ütközést követően a siklóernyők bal spirális forgásba kezdtek, amely során az Astral 6 légijármű vezetője jobb oldalra a lejtő irányába letekintve úgy ítélte, hogy kb. 80 méter magasan lehettek. Mivel a szétválást lehetetlennek tartotta azonnal mentőernyőt dobott. A másik pilótának két alkalommal is kiabált, hogy dobjon mentőernyőt, de az nem reagált. Ekkor már kb.40 méterre lehettek a földtől, amikor a mentőernyő kinyílt, így a mentőernyővel és a részlegesen nyitva lévő kupolákkal, nagy sebességgel értek földet. A hatályos jogszabályok és a szakági előírások szerint: 1.) A Magyar Köztársaság légterében és repülőterein történő repülések végrehajtásának szabályairól szóló 14/2000. (XI. 14.) KöViM rendelet (a továbbiakban: 14/2000. KöViM rendelet) Mellékletek:1.2. A repülési szabályok betartása; A levegőben, valamint a repülőtér mozgási területén működő valamennyi légi járműnek be kell tartania az általános szabályokat, továbbá repülés közben alkalmaznia kell: a) a látvarepülési szabályokat (VFR) Szembetartó közeledés: Amikor két légi jármű szembetartó, vagy közel szembetartó irányon közeledik egymáshoz és összeütközési veszély áll fenn, mindkettő köteles irányától jobbra kitérni. 2.) Magyar Repülő Szövetség Képzési Kézikönyv - KK B.8. Siklóernyős pilóták képzési szintjei, jogosítások érvényesítése, megszűnése, megújítása. 1. Vizsgák igazolása: A Növendék II jogosítású személy repülése előtt köteles megnevezni az őt felügyelő pilótát, aki a felkérést elfogadja. 2. Növendék jogosítások: Növendék II. jogosult az oktató iránymutatása alapján, előre megnevezett B vizsgás pilóta jelenlétében nem turbulens időjárási viszonyok között gyakorló repüléseket végezni magasság korlátozás nélkül, valamint oktatója jelenlétében a középfokú képzés gyakorlatait végezni.

7 - 7-3.) A polgári légi közlekedési szakszolgálati engedélyek egészségügyi feltételeiről és kiadásuk rendjéről szóló 14/2002. (II. 26.) KöViM-EüM együttes rendelet (a továbbiakban: 14/2002. KöViM rendelet) felhatalmazó bekezdése szerint a légi közlekedésről szóló évi XCVII. törvény (a továbbiakban: Lt.) 53. -ának (6) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján a következőket rendeljük el: 1. a rendelet hatálya a polgári légi közlekedés szakszemélyzetére, a polgári légi jármű vezetőjére, a kiképzés alatt álló növendékre, a gyakornokra, a repülőorvosi központra, a kijelölt vizsgáló repülőorvosra (a továbbiakban: repülőorvos) és a légi közlekedési hatóságra terjed ki. A 14/2002. KöViM rendelet orvosi minősítéshez kötött repülési szakszolgálatok és tevékenységek fejezet 11. (1) bekezdése alapján az orvosi minősítéshez kötött repülési szakszolgálatok és tevékenységek repülő-egészségügyi besorolása a következő: b) 2. Egészségügyi Osztály: az a) pontban nem említett lajstromozott légi jármű pilóta/növendék pilóta, illetve lajstromozásra nem kötelezett légijármű-vezető, légiutaskísérő. 3. KÖVETKEZTETÉSEK Az elemzés alapján megállapítható, hogy az emberi hibatényező a képzés, kiképzés fejezetének a szabályok ismerete és alkalmazásának képessége, merült fel hiányosságként a fenti eset kapcsán A két légijármű-vezető viszonylag hosszabb ideje rendelkezik A képesítéssel és siklóernyős Növendék II jogosítással. Ebben a kategóriában a repüléseket csak felügyelet mellett hajthatnak végre a személyzetek, tekintettel, hogy korlátozott ismereti és gyakorlati jártassági szinttel rendelkeznek. A balesettel érintett repülések vizsgálata során a repülések megkezdése előtt előírt írásos felügyeleti felhatalmazást egyik légijármű-vezető vonatkozásában sem sikerült előtalálni. Ugyan csak nem rendelkezett az egyik légijármű-vezető érvényes orvosi minősítéssel sem. A fentiekből megállapítható, hogy a képzés során az alapvető szabályok, mint például a szembetartó közeledés szabályai, illetve az érvényes orvosi vizsgálat megléte és a felügyelet alatt végrehajtott repülésekhez szükséges dokumentumok (Pilóta felügyeletre való felkérés Növendék II esetén), mint a repülés megkezdésének alapvető feltételei, nem kerültek betartásra. 3.1 Kockázat értékelés Az esemény bekövetkezés valószínűségének értékelése alapján a gyakoriságot tekintve 3 fokozatú, amíg az esemény súlyosságát értékelve a C osztályba sorolható. A fentieket figyelembe véve a kockázat értékelése kockázatos esemény, amely lehetséges, hogy bekövetkezik és amelynek indexe: 3C, ami azt jelenti, hogy az esemény kockázata azonosított, és kezeltnek minősíthető.

8 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK A szakmai vezetésnek odáig kell hatni, hogy a szabályok, előírások az általuk vezetett szakterületen maradéktalanul betartásra kerüljenek, ehhez rendelkezésére állnak a szükséges szervezteti elemek és a jogszabályi felhatalmazások. Javasoljuk, hogy az érintett szakágon belül épüljön ki egy esemény visszacsatoló rendszer a szakmai vezetés felé és az adott szakágban tevékenykedő repülésbiztonsági szakemberek a szakmai tudásukat felhasználva aktívan vegyék ki a részüket a megelőző (ellenőrző) tevékenység során. Az így feltárt hiányosságokból megszerzett tapasztalataikkal és javaslataikkal segítsék a szakmai szervezet vezetőit a helyes döntések meghozatalában. A képzések során fel kell hívni a légijármű-vezetők figyelmét arra, hogy az alapképzés nem nyújt teljes körű ismeret és tudásalapot az adott repülési szakterület teljes körű elsajátításához. Ki kell emelni, hogy az alapképzés csak a kezdeti ismereteket és jártasságokat képes megalapozni, ezért rendkívül fontos és szükséges alapkövetelmény a biztonságos repüléshez a további képzések során elsajátítható tudásbázis és a jogosítások megszerzése is. Ennek érdekében javasoljuk kidolgozni a szükséges motivációs feltételeket (pl. további limitek, érvényességi időkorlátozások bevezetése a kezdő kategóriáknál; a meglévő korlátozások szigorúbb ellenőrzése, számonkérése; valamint pozitív visszacsatolásokon alapuló (pl. kedvezmények) ösztönző típusú rendszerek kialakítása, alkalmazása). 5. AZ ÉRINTETT SZERVEZETEK, SZEMÉLYEK MEGJEGYZÉSEI A Kantega 2 S légijármű-vezetőjének megjegyzései: A ténybeli információkhoz: észrevétel figyelembe véve, helyesbítve. Az elemzéshez; 1. bekezdés 3. mondatához: -A Kantega volt alacsonyabban. (a varió szerinti magasságom 45 m volt). Nem mögöttem repült, hanem szembe. 1.bekezdés 4. mondatához: - a nyugati starhely felé haladtam, a kanyar nem lehetett 180 o fokos, nem volt éles, és nem vesztettem magasságot sem. 3. bekezdés 2. mondatához: - Ez már a mentőernyő kidobásának hatására történt 3. bekezdés utolsó mondatához: -szerintem kevesebb, mert én voltam kb 40 méteren amikor beakadt a pilóta társ lába A bekezdéshez: - Nem elég a szabály tudása, hanem körülményeket mérlegelve kell dönteni. Budapest, november 24. Dusa János eseményvizsgáló