Balesettel okozott ellátások költségeinek megtéríttetése

Átírás

1 Balesettel okozott ellátások költségeinek megtéríttetése A baleset során megsérültek egészségügyi ellátásával és keresőképtelenségével kapcsolatos egyes költségeket, hasonlóan a megbetegedés esetéhez, az egészségbiztosítás finanszírozza. Azonban a baleset bekövetkezéséért gyakran nem a sérülést szenvedett személy a felelős, ezért ilyen esetekben a balesettel kapcsolatban az Egészségbiztosítási Alapból kifizetett költségeket a balesetet, sérülést másnak okozó személy köteles megtéríteni, amennyiben a felelőssége megállapítható. A megtérítési igényt a munkabalesetek, az üzemi balesetek, a foglalkozási megbetegedések, illetve bármely olyan baleset esetén is érvényesíti az egészségbiztosító, amelyet nem a sérült, hanem más személy okozott és a balesettel összefüggésben a sérült egészségbiztosítási ellátásban részesült. A megtérítés összegét a sérült személy egészségügyi- és pénzbeli ellátásával kapcsolatban az Egészségbiztosítási Alapból kifizetett költségek határozzák meg. A megtérítési igényt az egészségbiztosítási pénztári feladatkörben eljáró fővárosi és megyei kormányhivatalok (a továbbiakban: kormányhivatal) ún. fizetési meghagyás (közigazgatási határozat) kibocsátásával érvényesítik. Mi az eljárás célja? A balesettel okozott ellátások költségei megtérítésének célja egyrészt az egészségügyi rendszer fenntartásához szükséges anyagi háttér (Egészségbiztosítási Alap) védelme, másrészt, az emberek felelősségérzetének erősítése. A munkáltatók és munkavállalók által az Egészségbiztosítási Alapba teljesített befizetések együttesen biztosítják az egészségügyi rendszer fenntartását, és az így rendelkezésre álló összeg nem merülhet ki azért, mert vannak, akik figyelmen kívül hagyják a munkavédelmi, vagy az együttélés szabályait, és ezzel balesetet, betegséget okoznak. Ezekben az esetekben a sérült gyógykezelésének költségeit az azt okozó köteles megfizetni. Ki köteles megtéríteni a balesettel okozott ellátások költségeit? Az köteles megtéríteni a balesettel okozott ellátások költségeit, akinek a felelősségét megállapítják abban, hogy jogellenes magatartásával másik ember balesetét, sérülését okozta, pl. munkabaleset esetén a munkáltató, síkos útszakasz esetén az épület tulajdonosa, stb.

2 - 2 - Ha megsérülök, ki kell fizetnem az ellátásom költségeit? Az eljárásnak lehet hátrányos következménye a sérültre? Nem. Minden biztosítottnak és egészségügyi szolgáltatásra jogosultnak jár az egészségügyi ellátás, függetlenül attól, hogy balesetéhez, betegségéhez magatartásával hozzájárult-e, ezért a sérültre nézve semmilyen hátrányos következménnyel nem jár az eljárás. Az ellátás összegét a sérültnek nem kell megtérítenie, még akkor sem, ha sérülését önmagának okozta. Az egészségbiztosító a költségek megfizetésére minden esetben a balesetet, sérülést más embernek okozót kötelezi. Honnan szerez tudomást az egészségbiztosító a balesetről? A baleset bekövetkezéséről, illetve annak körülményeiről egyrészt az egészségbiztosítási szerveknél lévő adatbázisokból, illetve ehhez kapcsolódóan a sérült személyek nyilatkozataiból, másrészt a munkáltató bejelentéséből szerez tudomást az egészségbiztosító. A munkáltató minden munkaképtelenséggel járó munkabalesetet (a külföldön bekövetkezettet is) köteles kivizsgálni és az ún. Munkabaleseti jegyzőkönyvet kiállítani. Foglalkozási megbetegedés esetén a Bejelentés foglalkozási megbetegedésről (mérgezésről), fokozott expozícióról elnevezésű nyomtatványt az azt megállapító orvos állítja ki. Az egyéni és társas vállalkozó, a biztosított mezőgazdasági őstermelő, illetve a Magyarországon bejegyzésre nem kötelezett külföldi munkáltatónak a Magyarország területén biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony keretében munkát végző vagy kiküldetésben lévő munkavállalója által elszenvedett balesetet a sérült bejelentése alapján a sérült lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal vizsgálja ki, és veszi fel az üzemi baleseti jegyzőkönyvet. A munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó üzemi balesetet a munkáltató köteles kivizsgálni, és a vizsgálat eredményét Üzemi baleseti jegyzőkönyv -ben rögzíteni, illetve, a sérült kérésére a munkaképtelenséget nem okozó munkabaleseteket is rögzítenie kell a munkáltatónak. (Munkaképtelenséget nem eredményező munkabaleseti bejelentőlap) A munkáltató ezeket a nyomtatványokat megküldi a társadalombiztosítási kifizetőhely részére, vagy annak hiányában a székhelye szerint illetékes kormányhivatalnak. Amennyiben a baleset nem a munkahelyen történik, a táppénzfolyósító szerv egy nyomtatványt küld a sérültnek, aki annak kitöltésével 8 napon belül nyilatkozik a balesete részletes körülményeiről. Mely költségeket téríttet meg az egészségbiztosító? A balesetből eredő gyógykezelés egészségbiztosítási ellátásokkal kapcsolatos költségeit. A balesetért felelős személy a sérült által igénybe vett valamennyi pénzbeli-, illetve járó- és, fekvőbeteg ellátást (pl. gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz támogatás; rehabilitációs-,

3 - 3 - gyógyfürdő ellátások; betegszállítás; képalkotó eljárás, fogászati ellátás, művesekezelés, otthoni szakápolás, táppénz; baleseti táppénz; és az útiköltség térítés költségeit, stb.), továbbá az ezen ellátások összege utáni kamatot is köteles megfizetni. A kamat mértéke a jegybanki alapkamathoz igazodik, a polgári jog szabályai szerint, azaz a késedelemmel érintett naptári félév első napján érvényes jegybanki alapkamatot számítják a félév teljes idejére. A kamatot a pénzbeli ellátás (táppénz, baleseti táppénz) folyósításának napjától, egészségügyi szolgáltatás esetén az egészségbiztosító finanszírozási összegének átutalása időpontjától a fizetési meghagyás aláírásának napjáig kell felszámítani. A baleseti megtérítési eljárás során a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető egészségügyi ellátásoknak az Egészségbiztosítási Alapból elszámolt költségei megtérítésére van lehetőség, tehát ez az eljárás nem érinti a sérültek egyéb kárigényét, így pl. a magánorvosi ellátás költségeit sem. Ha elismerem a felelősséget, kapok kedvezményt? Igen. Lehetőség van arra, hogy a balesetért felelős személy (munkáltató, stb.) az eljárásról való tudomásszerzésével egyidejűleg írásban elismerje felelősségét. Amennyiben a felelős ezt a nyilatkozatát fenntartja, és ugyanakkor az ellátások költségeit, a követelés teljes összegét határidőben megfizeti, akkor nem kell kamatot fizetnie. Milyen határidővel kell a követelést megfizetnem? A fizetési meghagyás a kézhezvétel napján jogerős és végrehajtható. Az önkéntes teljesítésre 15 nap áll rendelkezésre. Ennek eredménytelen eltelte esetén a jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő összegű késedelmi pótlék fizetési kötelezettség áll fenn. Aki nem teljesíti a fizetési kötelezettségét, annak a munkabéréből (vagy más rendszeres járandóságából), vagy a bankszámlájáról a kormányhivatal hatósági átutalási megbízással érvényesítheti a követelést, és ha ez sikertelen, akkor az adóhatóság lefolytatja a végrehajtási eljárást. Milyen jogorvoslattal élhetek? A kötelezett a fizetési meghagyás ellen jogszabálysértésre hivatkozással, a közlést követő 30 napon belül a fizetésre kötelezett (felperes) lakóhelye/székhelye szerint illetékes közigazgatási és munkaügyi bírósághoz címzett illetékmentes keresetet terjeszthet elő. A keresetlevelet 3 példányban a fizetési meghagyást kibocsátó kormányhivatal ellen a kormányhivatalnál kell benyújtani. A július 1. napján és az azt követően indult közigazgatási eljárás során hozott határozat (fizetési meghagyás) bírósági felülvizsgálata iránti perekben:

4 - 4 - A jogi képviselő nélkül eljáró természetes személy esetében a keresetlevelet 3 példányban a fizetési meghagyást kibocsátó kormányhivatal ellen, a kormányhivatalnál kell benyújtani. A jogi képviselővel eljáró fél, valamint a belföldi székhellyel rendelkező gazdálkodó szervezet a oldalon található IKR rendszer igénybevételével köteles benyújtani a keresetlevelet. Lehet részletekben fizetni? Amennyiben csak részletekben tudja teljesíteni a követelést, erre külön kérelmet kell benyújtani. Amennyiben Ön igazolja, hogy valamilyen kívülálló ok teszi lehetetlenné a határidőben fizetést, vagy az egy összegben fizetés aránytalan nehézséget jelentene, kérhet részletfizetést. A részletfizetési kérelem benyújtásához szükséges adatok a nyomtatványokon (gazdálkodó szervezet részére; magánszemély részére) találhatók. A méltányossági kérelmet a fizetési meghagyást kibocsátó kormányhivatalnál kell benyújtani. Kérhetem a tartozás teljes összegének elengedését? A balesettel, sérüléssel összefüggésben igénybe vett ellátásokra tekintettel kifizetett összeget, azaz a tőke összegét nem lehet elengedni, azonban az egészségbiztosító méltányosságból a kirótt kamatot, késedelmi pótlékot, illetve mulasztási bírságot mérsékelheti, elengedheti. A kamat és pótlék elengedésére vonatkozó méltányossági kérelem benyújtásához szükséges adatok a MÁK honlapján közzétett nyomtatványokon találhatók. A méltányossági kérelmet a fizetési meghagyást kibocsátó kormányhivatalnál kell benyújtani. Munkáltatóként korábban megfizettem az összes kötelező közterhet, miért kell mégis fizetnem, ha megsérült egy dolgozóm? Ez a fizetési kötelezettség a balesetért való felelősség következménye, független a munkáltatókat terhelő közterhektől. A munkáltató a sérült dolgozó gyógykezelésével kapcsolatos valamennyi egészségbiztosítási ellátás költséget és annak kamatát köteles megtéríteni, ha a baleset annak következménye, hogy a munkáltató vagy az alkalmazottja a munkavédelmi szabályokat megsértette, vagy esetleg a balesetet szándékosan idézte elő, a baleset és a mulasztás között ok-okozati összefüggés van, továbbá a sérültnek nyújtott baleseti ellátás a balesetre tekintettel vált szükségessé.

5 - 5 - A munkavédelmi szabályokban foglalt bármely kötelezettség elmulasztása önmagában elég a felelősség megállapításához, vagyis az ellátások költségeit ilyen esetekben a munkáltatónak kell megfizetnie. Ha a munkahelyi baleset bekövetkezésében a sérült is közrehatott, és egyidejűleg a munkáltató is munkavédelmi szabályt sértett, ebben az esetben sem lehet a munkáltató és a sérült között kármegosztást alkalmazni, az egészségbiztosítási ellátást egészében a munkáltatónak kell megfizetnie. A munkavállaló rendszeresen szabálytalanul folytatott munkavégzése miatt bekövetkezett baleset esetén is fennáll a munkáltató felelőssége a megtűrt gyakorlat miatt, mert elmulasztotta az ellenőrzést, illetve a szükséges intézkedéseket, továbbá nem mentesül a munkáltató a felelősség alól a munkavállaló figyelmetlensége esetén sem. A munkáltató felelősségét megalapozzák az olyan mulasztások is, mint például a munkavédelmi oktatás elmaradása, a belső munkavédelmi ellenőrzés hiánya, a biztonsági szabályok vagy a biztonsági berendezésekre vonatkozó szabályok megszegése is. Munkáltatóként mentesülhetek a balesettel összefüggő ellátások költségeinek megtérítése alól? A munkáltató akkor mentesülhet a felelősség alól, ha valamennyi rá vonatkozó munkavédelmi szabályban foglalt kötelezettségének eleget tett, illetve ha a munkavédelmi szabály betartását kizárólag maga a balesetet szenvedett munkavállaló mulasztotta el. Ha közlekedési balesetet okozok, kell fizetnem? A gépjármű vezetője felelősséggel tartozik az általa okozott kárért, azonban a felelősséget a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítása alapján a biztosító viseli. A biztosító az anyagi kár mellett az egészségkárosodásból adódó és a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vett ellátások költségeket is átvállalja. A kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás hatálya alá tartozó megtérítésre kötelezett helyett a gépjármű üzembentartójának kötelező felelősségbiztosítása alapján a biztosító áll helyt azzal, hogy a kötelező gépjárműfelelősségbiztosítást nyújtó biztosítók ezt átalány összegben rendezik. Felelősségbiztosítás hiányában az okozott sérülés költségeit meg kell fizetni. Verekedés esetén kell-e fizetni? Igen, amennyiben Ön sérülést okozott másnak, ugyanis a sérülést okozó személy köteles megfizetni a sérülés kapcsán kifizetett ellátások költségeit. A felelős személyt a szabálysértési és bírósági eljárások eredménye alapján állapítjuk meg.

6 - 6 - Ha engem vagy a szomszédot megharapja a kutyám (nyulam, görényem stb.) kell-e fizetnem? Ha egy állat a saját állattartóját sebesíti meg, nem áll fenn fizetési kötelezettség. Ha az állat más személyt sebesít meg és megállapítható az állattartó felelőssége, köteles a sérült ellátását megfizetni (pl.: fennáll a felelősség, ha az állattartó nyitva hagyja a kaput, és a harapós eb a közterületen megharap valakit, nem felel az állattartó, ha a bezárt udvaron szabályosan tartott eb megharapja az udvarra a kerítésen átmászó illetéktelenül behatolót). Ha a házam előtt elcsúszik valaki és megsérül, ki kell-e fizetnem az ellátását? Az ingatlanok előtti járdaszakaszok tisztán tartása, síkosság mentesítése az ingatlanok tulajdonosának, használójának, kezelőjének kötelezettsége. Ha az épületben szolgáltatási tevékenységet (pl. kávézó, üzlet) vagy termelő (pl. pékség, műanyag fröccsöntő üzem) tevékenységet végeznek, az épület előtti járdaszakaszt a nyitva tartás ideje alatt a használó, eltérő megállapodás esetén a tulajdonos köteles tisztán tartani. Amennyiben Ön az ingatlan tulajdonosa, a sérült gyógykezelésével kapcsolatos költségek megfizetésére kötelezhető. Ha épületről vagy épületből esik ki valami, sérülést okozva, ki a felelős? Az épületből kidobott, kiöntött, kiejtett tárgy által okozott kárért a helyiség bérlője, használója felel. Az épület hiányosságaiból vagy egyes részeinek lehullásából (pl. tetőről lecsúszó hó vagy cserép) eredő kárért az épület tulajdonosa felel. Az épületre kifüggesztett tárgyak (pl. reklámtáblák) leesésével okozott kárért való felelősség a károkozó magatartás, mulasztást időpontjától függően elkülönül. A március 15-ét követő károkozó magatartás, mulasztás esetén az épületre kifüggesztett tárgyak leesésével okozott kárért a tulajdonossal egyetemlegesen felel az, akinek érdekében a kárt okozó tárgyat kifüggesztették. A március 15-ét megelőzően tanúsított károkozó magatartás, mulasztás esetén az épületre kifüggesztett tárgyak leesésével okozott kárért az felel akinek érdekében a kárt okozó tárgyat kifüggesztették, akkor is, ha a kár bekövetkezése vagy a károkozó magatartás későbbi időpontra esik.

7 - 7 - Extrém sport közben balesetet szenvedtem, meg kell térítenem a balesettel összefüggésben igénybe vett egészségügyi ellátást? Mi történik, ha az extrém sport oktató is megsérült? Az egészségbiztosítási ellátások szempontjából különösen veszélyes (extrém) sportnak, szórakoztató-szabadidős tevékenységnek a vízisízés; jet-ski; vadvízi-evezés; hegy-és sziklamászás az V. foktól; magashegyi expedíció; barlangászat; bázisugrás, mélybeugrás (bungee jumping); falmászás; roncsautó (auto-crash) sport, rally; hőlégballonozás; félkezes-és nyílttengeri vitorlázás; sárkányrepülés; ejtőernyőzés; paplanernyőzés; műrepülés minősül. Nem vehetők igénybe a kötelező egészségbiztosítás terhére az előbbiekben felsorolt tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások. Ugyanakkor a sürgős szükség miatt felmerülő, életmentő beavatkozások költségeit az extrém sport- és szabadidős tevékenységek közben bekövetkezett balesetek esetén is finanszírozza az egészségbiztosító. Az egészségbiztosító által finanszírozott ellátás költségét a sérültnek (extrém sportoló vagy oktatónak) utólag sem kell megfizetnie, felhívjuk a figyelmet azonban, hogy a megtérítési kötelezettség a balesetért felelőssel szemben fennállhat. Jogszabályok: évi LXXXIII. tv a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól; érintett szakaszok: 18. (6) e) 67-68/A. 70. (1) b) (2) (4) (7) 71. (1) (2) /A. 217/1997 (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. tv végrehajtásáról ( érintett szakasz: 1. (2) m, (4)-(6) (8) 5/B. (1) /D évi XCIII. törvény a munkavédelemről ( érintett szakasz: 64. 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelet a munkavédelemről szóló évi XCIII. törvény végrehajtásáról ( érintett szakaszok: évi V. törvény a Polgári Törvénykönyvről ( érintett szakaszok: 6:48. 6: : : : (2014. március 15. napján, vagy azt követően bekövetkezett balesetek esetén) Az általános közigazgatási rendtartásról szóló évi CL törvény;