K É R E L E M telepengedély kiadásához Kérem, a telepengedélyezés rendjéről szóló 80/1999. (VI.11.) Kormány rendelet 4. ában foglaltak alapján a telepengedély kiadását. Az alábbiak szerint közlöm, illetve csatolom a szükséges mellékleteket: Kérelmező adatai: Jogállása: - Jogi személy (Kft., Rt., Kht., stb.) Jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság (Bt., Kkt., stb.) Külföldi vállalkozás magyarországi fióktelepe Egyéni vállalkozó Bedolgozó- Bérmunkát végző- Aktív feldolgozást végző* Vállalkozó, cég neve: Adószáma:. Cégbejegyzés/vállalkozói igazolvány száma: ( mellékletként: eredeti aláírási címpéldány, társasági szerződés, 30 napnál nem régebbi cégkivonat/vállalkozói igazolvány) Székhelye/ állandó lakcíme: Irányítószám: helység: utca:..házszám: hrsz:..tel:... Telephely adatai: - új /tervezett/ - meglévő engedélyezése meglévő módosítása* Telep elnevezése (cégtábla):. Telep címe: (mellékletként: a Földhivatal által kiadott helyszínrajz térképkivonattal, kézzel készített méretarányos helyszínrajz a csatolt térképkivonat alapján) Irányítószám:.helység: utca: házszám:..hrsz:. * A megfelelő részt aláhúzással kell megjelölni, a többi kihúzása mellett. 1.
A teleppel közvetlenül szomszédos ingatlanok rendeltetése: Cím 1.. 2. 3. 4. 5. Rendeltetése: A telep tulajdonosa, (használójának) neve, címe: (mellékletként: 3 hónapnál nem régebbi tulajdoni lap) Név 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. Cím A telep használat jogcíme: (saját tulajdon, bérlemény stb.):.. (mellékletként: használat jogcímének igazolása- tulajdoni lap, bérleti szerződés) A telepen folytatni kívánt telepengedély köteles ipari, szolgáltató vagy raktározási tevékenység(ek): Tevékenység megnevezése TEÁOR és SZJ 1... 2... 3... 4... 5... A tevékenység végzéséhez szükséges a munkavédelemről szóló 1993. XCIII. tv. (Mvt.) értelmezésében használt veszélyes munkaeszközök. Kérem, szíveskedjen az 1. számú mellékleten megjelölni azt a darabszám feltüntetése mellett! 2.
A telepen lévő vagy felhasználandó, illetve az alkalmazott technológia során keletkező hulladékok, egészségre vagy környezetre veszélyes anyagok, azok gyűjtésének, kezelésének módja. Veszélyes anyagok és készítmények: Megnevezése ÁNTSZ engedély száma Kelte 1.. kezelése: 2.... kezelése: 3.... kezelése: 4... kezelése: 5.. kezelése: Veszélyes hulladékok, egészségre vagy környezetre veszélyes anyagok: 1. megnevezés: gyűjtés: kezelés: 2. megnevezése:. gyűjtése: kezelése: 3. megnevezése:. gyűjtése: kezelése:. 4. megnevezése: gyűjtése: kezelése: 5. megnevezése: gyűjtése: kezelése: 3.
Foglalkoztatottak és a telephely kialakítása: Létesítendő munkahelyek (irodák, raktárak, műhelyek stb.) az Mtv. Értelmezése szerint, valamint a telep üzemeltetésének (nyitva tartásának) időtartama műszakonként a napi munkavégzés idejének megjelölésével. Megnevezés Nyitva tartás Műszakonként a napi munkavégzés idejének megjelölése Műhely Iroda. Raktár. Egyéb. Tervezett munkakörönként a munkavállalók száma: FEOR Munkakör megnevezése Létszám/fő 1..... 2..... 3..... 4... 5... 6.... Szociális helyiségek biztosításának módja és kialakítottsága Megnevezés Öltöző Mosdó WC Étkező-melegítő helyiség Helyiségek biztosításának módja, felszereltsége, kialakítottsága Ivóvíz, ipari víz ellátás Közműves ivóvíz saját ivóvíz közműves ipari víz saját ipari víz* Szennyvízgyűjtés, elhelyezés, tisztítás Közmű szikkasztó ülepítő fedett tároló saját szennyvíztisztító * A megfelelő rész aláhúzással kell megjelölni, a többi kihúzása mellett. 4.
Amennyiben a telepen a közműves ivóvízellátásról és a közműves szennyvízelvezetésről szóló 38/1995.(IV.5.) Korm. rendelet 2. számú mellékletében (ld. Kérelem mellékletében) felsorolt anyagokat használnak, a szennyvíz közcsatornába vezetésének előfeltétele a vízügyi hatóság által megfelelőnek minősített szennyvíz-előtisztító berendezés megléte. Kérjük a fentiek alapján szíveskedjen nyilatkozatot tenni: Igen Nem Ha igen, kérem sorolja fel azokat:. Mesterséges szellőztetés módja munkahelyenként, illetve tevékenységenként: Tevékenység/ helyiség 1 2 3 4 5 Szellőzés módja Szennyezett levegő elvezetésének és tisztításának helye, módja: A telep üzemeltetéséhez szükséges hőtermelő berendezés(ek) egyedenkénti típusfűtőteljesítmény adatai. Megnevezés Tüzelőanyag Hőteljesítmény /kw/ 1...... 2....... 3...... 4...... A telepen folytatott tevékenységek(ek) környezetre gyakorolt hatása és az esetleges üzemzavar miatt várható környezeti hatások elkerülésének módja Környezetszennyezés: van nincs* 5.
Szakvélemény vagy mérési jegyzőkönyv Készítője Száma Kelte Csatolva(X) Talaj:. Víz:... Levegő. Zaj Füst:. Bűz.. Tűz-és robbanásveszély: van nincs* Tűzvédelmi szabályzat: van nem szükséges csatolva* Tűzriadó terv: van nem szükséges csatolva* Környezetre veszélyes technológiák alkalmazása esetén a külön jogszabályban meghatározott környezeti kárelhárítási terv: van nem szükséges csatolva* Munkavállalók egészségét veszélyeztető létesítmény, technológia, berendezés: van nincs* Ha van, munkavédelmi üzembe helyezése (1993. évi XCIII. Mvt.21..) Várható időpontja:vagy Megtörtént:. Környezetvédelmi minősítés (ISO 14000): van nincs* A megfelelő részt aláhúzással kell megjelölni, a többi kihúzása mellett. A tevékenység végzését engedélyező, már meglévő szakhatósági (ÁNTSZ, építési, tűzvédelmi, környezetvédelmi vízügyi, természetvédelmi stb.) hozzájárulások, engedélyek: Engedély fajtája száma kelte 1..... 2..... 3... 4... 5.. 6.
CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK Cégbejegyzés (eredeti aláírási címpéldány, társasági szerződés, 30 napnál nem régebbi eredeti cégkivonat) vagy hitelesített vállalkozói igazolvány, 5.000.-Ft. igazgatási szolgáltatási díj helyi pénztárba való befizetéséről szóló igazolás 3 hónapnál nem régebbi eredeti tulajdoni lap, valamint eredeti térképkivonat a gödöllői Földhivataltól Bérleti szerződés Technológiai leírás Korábbi telepengedély Kézzel készített, méretarányos helyszínrajz a csatolt térképkivonat alapján a közvetlenül szomszédos ingatlanok rendeltetésük szerinti (lakó, üzlet, üdülő stb.) megjelölésével, továbbá ha van fel kell tüntetni, hogy egy ingatlanon belül hány építmény van, azoknak mi a rendeltetése, melyik épületre (vagy épületekre) és azon belül milyen TEÁOR szám szerinti tevékenység(ek)re kéri a telepengedély megadását Műhely használatbavételi engedély, vagy használati mód változásról jogerős határozat Környezetre veszélyes technológiák alkalmazása esetén a külön jogszabályban meghatározott környezeti kárelhárítási terv Hulladékszállításról, valamint a veszélyes hulladék elszállításáról szóló szerződés (másolat) Alulírott kijelentem, hogy a feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum:.,..év.hó nap. cégszerű aláírás 7.
Tudomásul veszem a hatóság tájékoztatását, mely szerint az ügyintézési határidő 60 nap. Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv. (továbbiakban : Ket.) 33.. (3) bekezdése szerint az ügyintézési határidőbe nem számít bele : a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének időtartama, illetve az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, a nemzetközi jogsegélyeljárás időtartama, ideértve a magyar külképviseleti hatóságtól kért jogsegély időtartamát is, a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, a szakhatóság eljárásának időtartama, az eljárás felfüggesztésének időtartama, a Ket. 70.. (1) bekezdésében szabályozott eljárás időtartama (bizonyítási eljárás lefolytatását követően a bizonyítékok ügyféllel való ismertetése, a kérelem, a határozat és egyéb irat hiteles fordításához szükséges idő. Tudomásul veszem, hogy Tura Város Polgármesteri Hivatalában elektronikus ügyintézés nincs. Tudomásul veszem, hogy az eljáró hatóság a telepengedély kiadáshoz az alábbi szakhatóságok hozzájárulását szerzi be: Rendőrkapitányság Gödöllő ÁNTSZ Gödöllő Városi Intézete Gödöllő Város Hivatásos Önkormányzati Tűzoltósága Közép-Duna-Völgyi Környezetvédelmi Felügyelőség Budapest Pest Megyei Katasztrófavédelmi Igazgatóság Budapest I. fokú építéshatóság Tura Város Polgármesteri Hivatal Védett természeti terület esetében az illetékes földhivatal A folytatni kívánt tevékenység jellegétől függően az illetékes Megyei Növényés Talajvédelmi Szolgálatot, illetve a megyei állat-egészségügyi és élelmiszer ellenőrző állomást. Tudomásul veszem, hogy az eljárásban a hatóság helyszíni szemlét tart, amelyre a fent felsorolt szakhatóságokon kívül a telephellyel közvetlenül szomszédos ingatlanok tulajdonosait is meghívja. Tudomásul veszem, hogy a telepengedélyezési eljárás igazgatási szolgáltatási díja 5.000.-Ft. KÉREM/NEM KÉREM*, hogy az eljáró hatóság értesítsen az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőjéről és az ügyintéző hivatali elérhetőségéről. (*A MEGFELELŐ SZÓ ALÁHÚZANDÓ!) Tura, 8. aláírás