Hogyan gondolkodnak az orvosok?

Hogyan gondolkodnak az orvosok?

Az elme kerekei MEGJELENT KÖTETEK Csíkszentmihályi Mihály: Kreativitás Peck, M. Scott: Hazug emberek. A gonoszság lélektana Csíkszentmihályi Mihály: Flow Az áramlat Sacks, Oliver: Zenebolondok. Mesék a zenéről és az agyról ELŐKÉSZÜLETBEN Sacks, Oliver: Az elme szeme Csíkszentmihályi Mihály Csikszentmihalyi, Isabella Selega (szerk.): Élhető élet. Tanulmányok a pozitív pszichológiáról Lehrer, Jonah: Hogyan döntünk?

Jerome Groopman HOGYAN GONDOLKODNAK AZ ORVOSOK? AKADÉMIAI KIADÓ, BUDAPEST

A fordítás az alábbi kiadás alapján készült: Jerome Groopman: How Doctors Think. Houghton Mifflin, 2008. Fordította Gilicze Bálint ISBN 978 963 05 9010 5 Kiadja az Akadémiai Kiadó, az 1795-ben alapított Magyar Könyvkiadók és Könyvterjesztők Egyesülésének tagja 1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 19. www.akademiaikiado.hu Első magyar nyelvű kiadás: 2011 Jerome Groopman, 2007, 2008 Hungarian translation Gilicze Bálint, 2011 Akadémiai Kiadó, 2011 Minden jog fenntartva, beleértve a sokszorosítás, a nyilvános előadás, a rádióés televízióadás, valamint a fordítás jogát, az egyes fejezeteket illetően is. Printed in Hungary

Édesanyámnak Ésesz chájil (derék asszony)

Tartalom Bevezető...................................... 9 1. Hús-vér döntések............................. 35 2. A szív leckéi................................. 48 3. Tányérzsonglőrök............................. 65 4. Kapuőrök.................................. 82 5. Egy kismama megpróbáltatásai...................... 105 6. Szakértelem és bizonytalanság...................... 133 7. Sebészek kezében............................. 155 8. Vigyázó szemek.............................. 174 9. Piac, profit és praxis............................ 198 10. A lélek szolgálatában............................ 227 Epilógus A beteg kérdései.......................... 251 Utószó...................................... 260 Köszönetnyilvánítás.............................. 269 Irodalom.................................... 273 Név- és tárgymutató.............................. 291 7

Bevezető Úgy formálunk rendet, hogy lenyessük a rendetlen részeket. William James Anne Dodge már nem is tudja pontosan, hány orvost keresett föl az elmúlt tizenöt évben, de számukat úgy harmincra teszi. És most, két nappal 2004 karácsonya után, egy meglepően enyhe reggelen ismét Boston felé autózik, hogy egy újabb doktorral találkozzon. Háziorvosa persze megpróbálta lebeszélni az útról mondván, hogy problémái olyan régóta állnak fenn és olyan jól körülírhatók, hogy egy újabb konzultáció teljesen fölösleges volna, barátja viszont makacsul ragaszkodott az újabb kivizsgáláshoz. Anne úgy gondolta, hogy a látogatással legalább megnyugtatja kedvesét, és délre már otthon is lehet. A harmincas éveiben járó, szőkésbarna hajú, bársonyos kék szemű Anne egy massachusettsi kisvárosban nőtt fel, négy lánytestvér egyikeként. Testvérei közül azonban senki sem küszködött olyan betegséggel, mint ő. Húszéves kora körül vette észre, hogy valami baj van az emésztésével. Az étkezések után úgy érezte, mintha egy láthatatlan kéz összeszorítaná a gyomrát, és csavargatni kezdené. Az émelygés és a fájdalom olyan erős volt, hogy néha hánynia kellett. A háziorvos megvizsgálta, de nem talált semmit, így hát savcsökkentőt írt föl neki. Ám a tünetek nem csillapodtak. Anne teljesen elvesztette az étvágyát, és erőszakkal kellett kényszerítenie magát, hogy egyen. Ezután pedig, amikor újra rájött a rosszullét, a fürdőszobába osont, hogy ott öklendezzen. Háziorvosának Személyiségi jogaik védelmében a könyvben bemutatott történetek szereplőinek nevét és azonosításukra alkalmas vonásait megváltoztattuk. Hasonló okból dr. Karen Delgado, dr. Bert Foyer, dr. Wheeler és Rick Duggan ugyancsak kitalált nevek. 9

Hogyan gondolkodnak az orvosok? voltak sejtései arról, hogy mi állhat Anne betegsége mögött, a biztonság kedvéért azonban beutalta egy pszichiáterhez, aki felállította a diagnózist: anorexia nervosa és bulimia, vagyis olyan betegség, amelynek egyenes következménye a hányás és az étel elutasítása. Nyilvánvalóvá vált, hogy ha nem tesznek valamit, Anne sorsa az éhhalál is lehet. Az évek során Anne rengeteg belgyógyászt fölkeresett, mielőtt megállapodott volna a jelenleginél egy doktornőnél, aki a táplálkozási rendellenességek kezelésére specializálódott. Anne-t az idők során számos szakorvos megvizsgálta, így endokrinológusok, ortopéd szakorvosok, hematológusok, a fertőző betegségek szakértői és természetesen pszichológusok és pszichiáterek. Négy különböző antidepresszánst szedett, hetente járt beszélgetésterápiára, és dietetikusok ellenőrizték, fogyaszt-e naponta megfelelő kalóriamennyiséget. Anne egészsége azonban egyre csak romlott, és az utóbbi tizenkét hónap élete legnyomorúságosabb időszakát hozta el. Vörösvértestjeinek és vérlemezkéinek száma fenyegetően lecsökkent, a csontvelő-biopszia pedig elenyésző számú fiatal sejtet mutatott. E kiábrándító vérkép okát Anne mindkét hematológusa az elégtelen táplálkozásban látta. Anne mindemellett súlyos csontritkulásban is szenvedett egy endokrinológus odáig ment, hogy a csontjai a D-vitamin és a kalcium hiánya miatt olyanok, mint amilyenekkel nyolcvanéves emberekben találkozik. Minderre csak rátett egy lapáttal, hogy egy ortopéd orvos hajszálrepedést fedezett föl Anne egyik lábközépcsontjában. Súlyos jelek mutattak immunrendszere gyengülésére is, hiszen egy sor fertőzésen köztük agyhártyagyulladáson esett át. 2004-ben négy alkalommal utalták elmegyógyászati osztályra, hogy ott orvosi felügyelet mellett szedjen föl némi súlyt. Szervezete működésének helyreállítására belgyógyásza napi háromezer kalória bevitelét írta elő, jobbára könnyen emészthető gabonafélék és tészta formájában. Ám minél többet evett, annál rosszabbul érezte magát, hányingerrel küszködött, továbbá súlyos hasgörcsöktől és hasmenéstől is szenvedett. Orvosa szerint a pszichikai stressz nyomán irritábilisbél-szindróma alakult ki benne. Decemberre Anne súlya már mindössze negyvenegy kiló volt. Jóllehet váltig állította, hogy mindennap legyömöszölte a torkán az elvárt háromezer kalóriát, belgyógyásza és pszichiátere a folyamatos súlyvesztés láttán inkább szavahihetőségében kételkedett. 10

Bevezető Azon a bizonyos napon Anne egy dr. Myron Falchuk nevű gasztroenterológust keresett föl. Dr. Falchuk már áttanulmányozta a kórtörténetét, és beszélt Anne belgyógyászával is, aki utalt arra, hogy a betegnél tapasztalható irritábilisbél-szindróma a nő romló elmeállapotának újabb bizonyítéka. Falchuk értette a belgyógyász szavai mögött meghúzódó üzenetet, mely azt a szerepet osztaná rá, hogy vizsgálja meg ő is, immár sokadszorra Anne hasát, és győzze meg arról, hogy bármily gyötrő és kellemetlen az irritábilisbél-szindróma, a belgyógyász javaslatainak megfelelően az előírt diétával és nyugtatókkal kezelendő. Dr. Falchuk azonban nem ment bele ebbe a játékba. Inkább újra kérdezett, figyelt és hallgatott, hogy végül egészen új nézőpontból közelíthesse meg Anne betegségét. Ez a hozzáállás pedig életmentőnek bizonyult, mivel Anne betegségének egy kulcsmomentuma tizenöt éven keresztül rejtve maradt az orvosok előtt. Ez a könyv arról szól, mi is zajlik az orvos fejében, miközben egy páciensét kezeli. Megírásának gondolata teljesen váratlanul merült föl egy három évvel ezelőtti szeptemberi reggelen, amikor gyakornokokkal rezidensekkel és medikusokkal konzíliumot tartottam. Akkor és ott az általános orvos szerepét kellett betöltenem, így hát túl kellett lépnem saját szakterületeimen, a hematológián, a rák és az AIDS kezelésén, és klinikai problémák sokkal szélesebb körében kellett eligazítanom a rám bízott fiatalokat. Persze rengeteg beteget kezeltünk az osztályon tüdőgyulladással, cukorbetegséggel vagy más, gyakorta előforduló panaszokkal, voltak azonban olyanok is, akiknek a tüneteiből nem következett azonnal a diagnózis, illetve olyan betegek is akadtak, akik esetében több, látszólag egyenrangú terápia közül is lehetett választani. Jómagam a konzílium során szeretek a hagyományokhoz ragaszkodni. Így először a csapat valamelyik tagja tájékoztat a soron következő eset fontosabb részleteiről, majd az egész csoport a betegágyhoz sétál, ahol elbeszélgetünk a beteggel, és megvizsgáljuk. Ezt követően visszatérünk a tárgyalóterembe, és a csapat megvitatja a problémát. Kedvelem Szókratész vitamódszerét, ezért hát arra ösztönzöm a medikusokat és a rezidenseket, hogy ötleteiket vitassák meg egymással és velem is. Mindazonáltal e szeptemberi reggelen, ahogy a konzílium véget ért, rossz érzés kerített hatalmába. Egyrészről bántott, hogy kevés a párbeszéd a tanítványok kö- 11

Hogyan gondolkodnak az orvosok? zött, ugyanakkor saját tanári teljesítményem sem töltött el jó érzéssel. Végül arra jutottam, hogy itt vannak ezek a kiváló képességű és lelkes medikusok, gyakornokok és rezidensek, akik azonban gyakran képtelenek ügyesen kérdezni, figyelmesen hallgatni és éles szemmel megfigyelni betegeiket. Nem foglalkoznak elegendő mélységben betegeik problémájával. Úgy éreztem, alapjaiban véve téves irányba haladnak, ahogy az orvosi esetek megoldását és a betegek ellátását tanulják. Gyakran hallunk ilyesfajta kritikát mely szerint az ifjú orvosgeneráció tagjai nem olyan éles eszűek vagy hozzáértők, mint elődeik idősebb orvosoktól, akik jobbára így panaszkodnak: Harminc évvel ezelőtt, az én tanulóéveim alatt sokkal nagyobb volt a szigor, és megkövetelték a valódi tudást. Bezzeg manapság Ezek az idősödő, nosztalgiázó doktorok úgy beszélnek, mintha valamiféle varázslat, amelynek hatására belőlük tökéletes szakember vált, mára köddé vált volna. Mindazonáltal az a gyanúm, hogy az idősebb generáció a nosztalgia torzító objektívén át mindig tökéletesebbnek látja saját világát, mint a jelenlegi állapotokat. Nos, egészen az utóbbi időkig jómagam is e nosztalgikus érzések hatása alatt voltam, ahogy azonban jobban elgondolkodtam a dolgon, beláttam, hogy saját orvosképzésemben is akadtak komoly hiányosságok. Az én generációm és a későbbiek tanulmányaiban nem annyira a hiányosságok mértéke, mint inkább a típusa tesz különbséget. Az én generációmnak sosem tanították meg, hogyan gondolkozzék egy klinikus jobbára magunknak kellett ellesnünk a fortélyokat. A gyakornokok figyelemmel kísérték az idősebb orvosok munkáját valahogy úgy, ahogy az inasok a középkorban a céhmestereket figyelhették, és valamiképpen elvárták tőlük, hogy átvegyék idősebb kollégáik diagnosztikus és terapeutikus képességeit. Igen ritkán fordult elő, hogy az ügyeletes orvos lépésről lépésre elmagyarázta volna döntési folyamatát. Az utóbbi években e tapasztalati tanulással szemben igen erélyes kritikák fogalmazódtak meg a szakmában. A szervezettebb oktatás érdekében a medikusok és gyakornokok manapság algoritmusokat sajátítanak el és döntési fák mentén haladnak. Mindemellett számos amerikai és európai kórház adminisztrátorai az idősebb kollégákat is megpróbálják rábírni e módszer alkalmazására, a biztosítótársaságok pedig kifejezetten üdvösnek találják, ha az orvosok előre lefektetett algoritmusok szerint választják ki az alkalmazott diagnosztikai és terápiás módszereket. 12

Bevezető A klinikai döntési fa törzse a beteg vezető tünete vagy egy laboratóriumi eredmény, amely egy téglalapban kap helyet. Ebből a téglalapból nyilak mutatnak további téglalapok felé. Így például ha az algoritmus elején olyan gyakori tünet áll, mint a torokfájás, ebből az egyéb tüneteket firtató eldöntendő kérdések mentén további ágak indulnak ki. Van-e láza a betegnek? Észlelünk-e megnagyobbodott nyirokcsomókat? Volt-e valakinek hasonló tünete a családban? Hasonlóképpen, a fa törzsén megjelenhet a torokból vett minta laboreredménye, amelyből szintén igen/nem kérdéseknek megfelelő ágak eredhetnek. Ha pedig követjük a megfelelő ágakat, végül eljutunk a helyes diagnózishoz és a megfelelő terápiához. A klinikai algoritmusok nagyszerű szolgálatot tehetnek a mindennapi gyakorlatban amikor például egy egyszerű megfázást kell elkülönítenünk a vírusos torokgyulladástól, ám hamar csődöt mondanak, amikor az orvosnak ki kell lépnie a kis téglalapok kereteiből, mert például nem elég egyértelműek a tünetek, vagy éppen zavarbaejtően sok van belőlük, illetve mert a vizsgálatok eredményei nem pontosak. Ilyen esetekben épp amikor a legnagyobb szükségünk volna egy éles eszű orvosra az algoritmusok igencsak gátolják az önálló gondolkodást és a kreativitás kibontakozását: ahelyett, hogy tágabb teret adnának az orvos gondolatainak, inkább beszűkítik a mozgásterét. Hasonló veszélyeket rejt magában az az irányzat, amelynek követői csak statisztikai adatokkal szigorúan megalapozott terápiás döntéseket tartanak elfogadhatónak. Ez az úgynevezett bizonyítékalapú orvoslás, amely számos kórházban egyeduralkodóvá vált. Így a statisztikailag igazoltak körén kívül eső kezelés mindaddig tiltott marad, amíg megfelelő mennyiségű klinikai vizsgálati adattal nem támasztják alá. A terápia megválasztásakor természetesen minden orvosnak hagyatkoznia kell a megfelelő kutatási eredményekre, a bizonyítékalapú orvoslás kizárólagossága esetén azonban sokszor passzív szerep jut az orvosnak, hiszen szolgaian kell követnie a számokat. Márpedig semmilyen statisztika nem helyettesítheti az előttünk álló emberi lényt, hiszen a statisztika lényegéből kifolyólag átlagokkal, nem pedig egyedi esetekkel foglalkozik. A számok csak kiegészítő adalékot jelenthetnek egy orvos adott gyógyszerrel vagy eljárással kapcsolatos tapasztalataihoz, és nem szabad figyelmen kívül hagyni a szaktudását sem, amelynek alapján képes eldönteni, 13

Hogyan gondolkodnak az orvosok? hogy a klinikai kísérletek alapján a legjobbnak minősített terápia valóban megfelel-e a beteg igényeinek. Ahogy reggelente kezdetét vette a konzílium, elnéztem a medikusokat és a rezidenseket, ahogy algoritmusaikat bújják és felidézik a legfrissebb kutatások statisztikáit. Arra jutottam, hogy ha mindez így folyik tovább, akkor az orvosok következő generációja nagyszerűen programozott számítógépekből áll majd, amelyek csak szigorú, bináris logika mentén képesek gondolkodni. Heteken keresztül egyre növekvő aggodalommal néztem, miként támaszkodnak a medikusok és a rezidensek kizárólag az algoritmusokra és a bizonyítékalapú terápiákra, és elkeseredettségemet tovább növelte, hogy képtelen voltam módot találni perspektívájuk szélesítésére. Így hát végül föltettem magamnak egy egyszerű kérdést: hogyan kellene gondolkodnia egy orvosnak? Nem meglepő módon ez az egyszerű kérdés továbbiakat hozott magával: vajon a különböző orvosok különbözőképpen is gondolkodnak? Vajon mutatkoznak-e eltérések a gondolkodásmódban a szakterületek között? Más szavakkal: vajon eltér-e a sebészek gondolkodása a belgyógyászokétól, azoké pedig a gyermekorvosokétól? Létezik-e legjobb gondolkodásmód, vagy pedig többféle úton is eljuthatunk a helyes diagnózishoz és a legalkalmasabb terápiához? Miként gondolkodik egy orvos akkor, ha improvizációra kényszerül, mert olyan esettel találkozik, amelyhez hasonlókról kevés vagy semmilyen tapasztalatunk nincs? (Itt az algoritmusok lényegében irrelevánsak, és semmiféle statisztikai bizonyíték nem áll rendelkezésre.) Miben különbözik az orvosok gondolkodása rutinvizsgálatok során és krízishelyzetekben? Vajon az orvos érzelmei a beteg iránt érzett szimpátiája vagy ellenszenve, illetve szociális vagy pszichikai körülményeinek elfogadása vagy elvetése befolyásolják gondolkodását? Miért fordulhat elő, hogy olykor még a legjobb orvosok is elsiklanak valamilyen, a valódi diagnózishoz vezető tünet fölött, vagy éppen távolról sem a megfelelő terápiát választják? Összegezve: mikor és miért találunk rá egy-egy helyes vagy helytelen útra az orvoslásban? Nem tudtam választ adni ezekre a kérdésekre, jóllehet egy elismert egyetem orvosi karán tanultam, majd jó hírű rezidensképzésben vettem részt, azóta pedig úgy harmincévnyi klinikai gyakorlat áll mögöt- 14

Bevezető tem. Megkérdeztem hát kollégáimat, ők mit válaszolnának rájuk. Szinte minden gyakorló orvos érdeklődéssel fogadta kérdéseimet, ám rögvest beismerték, hogy maguk nemigen elmélkedtek arról, hogyan is gondolkodnak. Ezt követően az orvosi szakirodalomban kerestem a klinikai gondolkodást érintő tanulmányokat. Rengeteg olyan kutatásra akadtam, amelyben matematikai képletekkel kísérelték meg leírni az optimális döntéshozási eljárást, azonban maguk a szerzők is elismerték, hogy ezek az elméletek távol állnak a kórtermek valóságától, és a gyakorlatban nemigen követhetők. Mindennek nyomán egyre jobban megértettem, miért is olyan nehéz feladat megtanítani a rezidenseket arra, hogyan gondolkodjanak. Szomorúan be kellett látnom azt is, hogy saját betegeimnek sem nyújtom a tőlem elvárható legjobbat. Úgy éreztem, hogy ha jobban megismerem saját gondolkodásmódomat, különös tekintettel a buktatókra, jobb orvossá válhatok. Hematológusként előfordulhatott volna, hogy Anne Dodge esete éppen hozzám kerül, és tartottam attól, hogy talán magam sem ismertem volna fel, mi hiányzik a diagnózisból. Persze egyetlen orvostól sem várhatjuk el, hogy tévedhetetlen legyen. Az orvoslás, leglényegét tekintve, nem egzakt tudomány. Minden orvos követ el hibákat a diagnózis felállítása és a kezelés során. Eme hibák gyakoriságát és súlyosságát azonban számottevően csökkenthetjük, ha megértjük, miként gondolkodik egy orvos, és hogyan gondolkodhatna jobban. E célból született ez a könyv. Elsősorban laikusoknak írtam, ugyanakkor úgy hiszem, orvosok és más, az egészségügyben dolgozó szakemberek is haszonnal forgathatják. De miért éppen a laikusoknak? Nos, azért, mert ahhoz, hogy az orvosok valóban jól gondolkodjanak, nagy szükség van betegeiknek, valamint azok családjának és barátainak a közreműködésére. Enélkül gyakran láthatatlanok maradnak előttük azok a fontos jelek, amelyek segítenének megérteni, mi is valójában a panaszok oka. Mindezt tapasztalatból mondom, mégpedig nem az orvos, hanem a beteg tapasztalatából hiszen jómagam is kerültem ilyen helyzetbe. Mindannyian éreztük már úgy orvosunk bizonyos kérdései kapcsán, hogy nem értjük, miért épp ebbe a váratlan irányba tett kitérőt. Mind- * Hamar rájöttem, hogy a pszichiáterek gondolkodásának kiismerése túlmutat képességeimen. Az elmekórtan önmagában is hatalmas szakterület, amely számos iskolára és alapelméletre tagozódik. Éppen ezért könyvemben eltekintek a pszichiátria tárgyalásától. 15

Hogyan gondolkodnak az orvosok? annyian feltettük magunknak a kérdést: vajon mi vezetett odáig, hogy orvosunk éppen ezzel a diagnózissal és ezzel a terápiával állt elő, elvetve más lehetőségeket? Akármilyen figyelmesen hallgassuk is orvosunk magyarázatát és próbáljunk többet megtudni arckifejezése vizsgálatával, gyakran sejtelmünk sincs, mi mehet végbe a fejében. Ez a bizonytalanság pedig komoly gátat vet a vele folytatott kommunikáció útjába, és gyakorta ezért nem tudjuk elmondani neki azokat a részleteket, amelyekre elengedhetetlenül szüksége volna a helyes diagnózis és terápia megtalálásához. Anne Dodge esetében tesztek és vizsgálatok sora után végül mégiscsak a szavak segítették dr. Falchukot abban, hogy fölismerje a helyes diagnózist és így megmentse betege életét. Jóllehet napjaink orvostudományát technikai eszközök káprázatos sokasága segíti, köztük a nagy felbontású MR-felvételek vagy éppen a hajszálpontos DNS-vizsgálatok, mégis a nyelv, a beszéd maradt a klinikai gyakorlat alapja. El kell mondanunk a doktornak, mi bánt bennünket, mit érzünk másképp, mint általában, majd válaszolnunk kell a kérdéseire. Ez a párbeszéd nyújthatja az első bepillantást az orvosok gondolkodásába, ezért könyvünk tárgyalása is itt kezdődik megvizsgáljuk, mit tudhatunk meg az orvos elméjéről abból, amit és ahogyan pácienseinek mond. A betegek azonban nem kizárólag szakmai információkat nyerhetnek e párbeszédből. Lehetőséget kapnak arra is, hogy fölmérjék az orvos érzelmi állapotát. Jellemzően persze az orvos él ezzel az eszközzel, és kevesen ismerik fel, milyen nagy hatással lehet orvosuk hangulata és vérmérséklete a szakmai döntéseire. Páciensként persze csak apró bepillantásokat nyerhetünk orvosunk érzelmi állapotába, ám e rövidke momentumok is rávilágíthatnak, miért éppen egy adott diagnózis vagy terápia mellett döntött. Miután felmértük az orvos szavainak és érzéseinek jelentőségét, könyvünk azt az utat követi, amelyen mi magunk is haladnánk, bekerülve napjaink egészségügyi rendszerébe. Ha gyors ellátásra van szükségünk, a sürgősségi osztályra kerülünk. Itt az orvosok az esetek jelentős részében nem ismernek bennünket, és többnyire igen korlátozott kórtörténeti adatokra támaszkodhatnak. Megvizsgáljuk, miként gondolkodnak orvosaink ilyen körülmények között, és hogyan születhetnek bölcs döntések és súlyos gondolkodási hibák a sürgősségi osztály rohamtempójának nyomása alatt. Ha panaszunk nem igényel sürgős kezelést, 16

Bevezető az alapellátásba kerülünk gyerekorvoshoz, belgyógyászhoz vagy háziorvoshoz. Napjainkban ezeket az alapellátásban részt vevő orvosokat kapuőröknek is nevezik, hiszen ők nyithatnak utat a specialisták felé. Könyvünk tárgyalása is ezeken az utakon halad tovább, és minden lépés során érzékelhetjük, milyen alapvető fontosságú, hogy még a legkiválóbb orvosok is megkérdőjelezzék saját gondolatmenetük helyességét, újra és újra figyelmeztetve magukat arra a lehetőségre, hogy esetleg rossz irányba indultak el. Láthatjuk majd, milyen nehéz beismerni orvosként a bizonytalanságunkat, miközben tudjuk, milyen fontos volna a cselekvés útjára lépnünk. Az egyik fejezetben magam helyezkedem a beteg szerepébe, felvázolva saját történetemet, melynek során hat kézsebész segítségét kértem egy, az életemet megkeserítő probléma orvoslására és négy különböző véleményt kaptam. Sokat hallhattunk az intuíció erejéről, és természetesen lehetséges, hogy a szempillantásnyi idő alatt szerzett első benyomások helyesnek bizonyulnak. Azonban, amint azt majd számos orvos példájából láthatjuk, komoly veszélyekkel járhat, ha túlzottan hagyatkozunk ezekre a benyomásokra. A valóban bölcs orvosi döntések képesek ötvözni eme első benyomások előnyeit a tudatos elemzéssel, mindehhez azonban időre van szükség márpedig az orvosi rendelőben minden perc drága kincs. Vajon mit tehetnek az orvosok és betegeik, hogy több időt találjanak a gondolkodásra? Erről esik szó a következő oldalakon. Az orvoslás manapság egyre inkább összefonódik a pénz világával. Vajon a gyógyszercégek erőteljes reklámtevékenysége mennyiben befolyásolja a tudatos vagy tudattalan döntési folyamatokat? Meggyőződésem, hogy igen kevesen vannak az orvosok között, akik eladják a lelküket némi haszon fejében, ám mindannyiunk gondolkodására hatással vannak a gyógyszeripar e téren tett finom és kevésbé kifinomult erőfeszítései. Nem tagadhatjuk persze, hogy létfontosságú iparágról van szó, hiszen nélküle igencsak lelassulna a fejlődés, és aligha számíthatnánk új terápiás eljárások megjelenésére. Számos orvos és gyógyszeripari vezető beszél lehengerlő nyíltsággal arról, hogy milyen messzire elér a gyógyszermarketing hatása, miként állítják be tévesen betegségnek az öregedés természetes jeleit, és hogyan hívhatjuk föl a betegek figyelmét ezekre a csapdákra. A rák félelmetes betegség, mely életkorunk előrehaladtával egyre fenyegetőbbé válik olyannyira, hogy két férfi, illetve három nő közül egy 17

Hogyan gondolkodnak az orvosok? találkozik vele életében. Az utóbbi években számottevő sikereket értek el néhány, korábban kezelhetetlennek tartott daganatféleség esetében, azonban továbbra is sok olyan típus létezik, amely sajnálatos módon legfeljebb időlegesen tartható kordában. Az e téren alkalmazott bonyolult és sokszor fájdalmas kezelések kapcsán az onkológusoknak nemcsak a tudományos alapokkal, de az emberi lélek érzékenységével is tisztában kell lenniük hiszen itt a betegnek kell döntenie arról, hogy mekkora kockázatot vállal, és miként akarja leélni élete hátralevő részét. Két rákspecialista osztja meg velünk, hogyan segítik betegeiket a választásban, illetve miként járulnak hozzá betegeik ahhoz, hogy végül a vérmérsékletüknek és életmódjuknak leginkább megfelelő kezelési módot sikerüljön kiválasztani számukra. Miután bejártuk az orvosok elméjének legrejtettebb zugait, ismét visszatérünk a szavakhoz. Az utószóban szavakat kínálunk, amelyekkel a betegek, családjuk és barátaik segíthetik az orvosok és sebészek gondolkodását, és így végeredményben saját gyógyulásukat. A betegek és szeretteik orvosuk valódi partnerévé válhatnak, ha tisztában vannak a szakember gondolkodásának mikéntjével és azzal, hogy miért téved olykor hibás útra ez a gondolkodás. E tudás birtokában a betegek képesek felkínálni orvosuknak a saját magukkal kapcsolatos leglényegesebb információkat, segítve ezzel őt abban, hogy eljusson a helyes diagnózishoz, végül pedig a megfelelő terápiához. A betegek és szeretteik ekképpen a legtapasztaltabb orvost is megóvhatják attól, hogy gondolkodási hibákba essen, ehhez azonban szükségük van arra, hogy megtudják a válaszokat azokra a kérdésekre, amelyeket én is föltettem magamnak, és amelyekre kezdetben képtelen voltam választ adni. Nem sokkal azután találkoztam dr. Myron Falchukkal a bostoni Beth Israel Deaconess Medical Center-beli irodájában, hogy Anne Dodge fölkereste. Hatvanas évei elején járó, széles, kopasz homlokú, élénk tekintetű tömzsi ember ült velem szemben. Beszéde szinte éneklésnek hatott, akcentusát pedig nem igazán sikerült hova tennem. Megtudtam, hogy Venezuelában született, és gyermekkorát vidéken töltötte, ahol az utcán spanyolul, otthonában pedig jiddis nyelven folyt a társalgás. Fiatalon elkerült brooklyni rokonaihoz, ahol hamar megtanult angolul. E rengeteg behatás nyomán érzékennyé vált a nyelv legfinomabb rezdüléseire is, 18

Bevezető és fölismerte a szó valódi hatalmát. Falchuk New Yorkból a Dartmouth College-be került, majd pedig a Harvard Medical School diákja lett. Rezidensképzését a bostoni Peter Bent Brigham Hospitalban kapta, és hoszszú éveken át kutatta a bélrendszer megbetegedéseit a National Institutes of Health munkatársaként. A pályán eltöltött majd negyven év után sem lankadt lelkesedése betegei iránt. Amikor Anne Dodge esete szóba került, hirtelen fölegyenesedett székében, mintha áramütés érte volna. Sovány és elgyötört volt emlékezett vissza Falchuk. Arcán mély barázdákat szántott a kimerültség. És ahogy ott ült a váróban csöndesen, összekulcsolt kézzel, hihetetlenül félénknek tűnt. A doktor elsőként Anne testbeszédéből próbált tájékozódni minden aprócska rezdülés egy-egy fontos jel lehet, mely nemcsak a beteg fizikai, de lelkiállapotára is következtetni enged. Látszott, hogy olyan ember ül a váróban, akit teljesen összetört a szenvedés. Ebből a helyzetből pedig csak finoman, érzékkel lehet őt kihúzni. A medikusoknak azt tanítják, hogy a beteg állapotának fölmérése kiszámítható, lineáris folyamat: először hozzájutunk a kórtörténethez, majd elvégezzük a megfelelő fizikális vizsgálatokat, teszteket rendelünk, és kiértékeljük a kapott eredményeket. A kórokokkal kapcsolatban pedig csak akkor kezdhetünk hipotéziseket megfogalmazni, ha mindeme adatok feldolgozása megtörtént. A hipotéziseket a tünetek, az abnormalitások és a teszteredmények kiértékelésére született adatbázisok statisztikái alapján megszűrjük, majd pedig kiszámítjuk a legvalószínűbb diagnózist. Ezt nevezik bayesi analízisnek, és e döntéshozatali eljáráshoz ragaszkodnak az algoritmusok és a bizonyítékalapú orvoslás hívei. Az igazat megvallva azonban igen kevés orvos van, aki valóban ilyen matematikai eljárás mentén haladna. A fizikális vizsgálat már a váróban megkezdődik a páciens szemrevételezésével, a kézfogás pedig a tapintás révén árulhat el fontos információkat. A diagnózisról alkotott hipotézisek már jóval azelőtt megfogalmazódhatnak a doktor agyában, hogy egy szó esett volna a kórtörténetről. Az Anne-éhez hasonló esetekben pedig a szakorvos természetesen már eleve kézhez kapja a belgyógyász véleményét, számos más orvos véleményével együtt. Falchuk doktor karonfogva bevezette Anne-t az irodájába, és gyengéden leültette az asztalával szemben. Anne szomorúan nézte azt a vagy tizenöt centi vastag irathalmot, amely előtte tornyosult. Jól ismerte ezt 19

Hogyan gondolkodnak az orvosok? a dossziét, hiszen számtalan endokrinológus, hematológus, epidemiológus, pszichiáter és dietetikus asztalán találkozott vele, és látta, ahogy az évek során vizsgálatról vizsgálatra egyre vastagabb lesz. Dr. Falchuk azonban valami olyat tett, ami igencsak meglepte Anne-t. Íróasztala másik végére tolta a papírhalmot, majd előhúzott egy tollat fehér köpenye mellényzsebéből, és kivett egy üres, vonalas papírlapot a fiókjából. Mielőtt rátérnénk arra, amiért ma fölkeresett mondta, utazzunk vissza időben a kezdetekhez. Meséljen arról, kérem, amikor először jelentkeztek a panaszai. Az asszony egy pillanatra összezavarodott. Nem beszélt volna dr. Falchuk a belgyógyászával, és nem nézte volna át a kórtörténetét? Bulimiám és anorexia nervosám van mondta csöndesen, és látszott, hogy szorosabbra fonja összekulcsolt kezeit. Legutóbb pedig irritábilisbél-szindrómával diagnosztizáltak. Falchuk finoman elmosolyodott, és így szólt: Az ön történetét szeretném hallani, a saját szavaival. Anne a faliórára pillantott, s aggódva nézte, ahogy a nagymutató rója az értékes perceket. Belgyógyásza tájékoztatta, hogy dr. Falchuk keresett specialista, és várólistája csillagászati hosszúságú. Anne betegsége nem volt igazán sürgős eset, és csak azért kaphatott két hónapon belül időpontot, mert valaki lemondta a vizitet karácsony hetében. Ám ahogy az orvosra nézett, a legkisebb jelét sem látta annak, hogy az bárhova is sietne. Olyan nyugalmat sugárzott, mintha az idő egyáltalán nem számítana. Anne tehát Falchuk doktor kérésének megfelelően elölről kezdte a történetet. Elmesélte kezdeti tünetei megjelenésének hosszú és gyötrő történetét, beszélt a számtalan doktorról, akiket fölkeresett, és a vizsgálatok hosszú soráról. Dr. Falchuk olykor megértően bólintott, máskor pedig pár szóval bátorította Anne-t a történet továbbgöngyölítésére. Aha Igen, értem Folytassa Anne olykor azon vette észre magát, hogy elvesztette a történet fonalát. Mintha dr. Falchuk szavai nyomán átszakadt volna benne valamiféle gát, és a fájdalmas emlékek zabolátlanul áradtak volna ki. Ő pedig csak sodródott a mindent magával ragadó árral úgy érezte magát, mint gyermekkorában, amikor Cape Codnál váratlanul fölkapta egy hatalmas hullám. Nem tudta felidézni pontosan, mikor is végezték el a csontvelő-biopsziát az anémia diagnosztizálásához 20

Bevezető Ne törődjön a pontos dátummal mondta dr. Falchuk. Anne azonban hosszasan hallgatott, láthatóan tovább gyötörte magát, hogy felidézze az időpontot. Később megnézem a papírjaiban. Beszéljünk inkább az utóbbi hónapokról. Az érdekelne, mit is tett pontosan a súlygyarapodás érdekében? Anne megkönnyebbült. Dr. Falchuk kérdése mintha valamifajta kötél lett volna, amely gyöngéden kihúzza az emlékek áradásából a jelen biztos partjára. Ahogy beszélt, az orvos az étrendje részleteire irányította figyelmét. Elmondaná még egyszer, mi is történik pontosan az étkezések után? Anne persze úgy gondolta, hogy ezen már réges-rég túl van, ráadásul orvosi papírjaiból a legapróbb részletek is kiolvashatók. Belgyógyásza nyilván elmondta kollégájának, milyen diétát kell követnie Ám mégis folytatta: Reggelente megpróbálok annyi gabonapelyhet lenyomni a torkomon, amennyit csak tudok, ebédre pedig kenyeret és tésztát tömök magamba. Az étkezést azonban szinte mindig görcsök és hasmenés követi, tette hozzá. A hányingercsökkentő gyógyszerekkel jelentősen mérsékelni tudta a hányás gyakoriságát, de a hasmenés továbbra sem akart szűnni. Dietetikusom útmutatása szerint mindennap összeszámolom, hány kalóriát vittem be, és a szám mindig megközelíti a háromezret. Anne látta, hogy dr. Falchuk tekintete kicsit elkalandozik. Azután újra Anne-re nézett, és bevezette az előcsarnok másik felén lévő rendelőjébe. A vizsgálat teljesen eltért azoktól, amelyeken Anne korábban átesett. A nő azt várta, hogy az orvos a hasára összpontosít majd, kitapogatja a lépét és a máját, megkéri, hogy vegyen mély lélegzetet, és érzékeny pontokat keresgél. Ehelyett azonban dr. Falchuk először a bőrét kezdte vizsgálni, majd pedig a tenyerét. Egy tenyérjós figyelmességével vizsgálgatta a bőr vonalait, mintha csak a jövőt próbálta volna kiolvasni belőlük. Anne nem nagyon tudott mit kezdeni azzal, amit látott, de nem szólt. Azt is kérdés nélkül tűrte, ahogy a doktor hosszan kutakodott a szájában egy zseblámpával, gondosan szemügyre véve a nyelvet, a szájpadlást, sőt az ajkak mögötti csillogó szövetet is. Ugyancsak komoly figyelmet szentelt a körmök vizsgálatának, a kézen és a lábon egyaránt. Olykor a bőr vagy éppen a száj széle árulkodik a legnyilvánvalóbban a betegség valódi okáról mondta végül. 21

Hogyan gondolkodnak az orvosok? Igen körültekintően foglalkozott a végbélben talált kevéske széklettel is. Anne elmondta, hogy mielőtt autóval Bostonba indult volna, korán reggelizett, és nem úszta meg a hasmenést sem. A fizikális vizsgálat végén a doktor megkérte, hogy öltözzön fel, és visszamentek az irodába. Anne iszonyúan fáradtnak érezte magát. Az útra összegyűjtött energiája semmivé foszlott. Jó előre fölkészítette magát egy újabb lehangoló előadásra, hogy miként kényszerítsen magába több ételt, ha ki akar lábalni jelenlegi nyomorúságos állapotából. Egyáltalán nem vagyok meggyőződve arról, hogy irritábilisbél-szindrómáról van szó mondta a doktor, mint ahogy arról sem, hogy súlycsökkenésének bulimia és anorexia nervosa volna az oka. Anne azt hitte, nem jól hall. Dr. Falchuk megérezte a zavarát, és így folytatta: Lehetséges, hogy valami egész más áll a háttérben, ami miatt egyre csak fogy. Elképzelhető, hogy tévúton járok, de mindenképpen biztosnak kell lennem a dologban, látva ezt a rengeteg szenvedést. Anne zavarát mindez csak fokozta, és úgy érezte, sírás szorongatja a torkát. Tudta, hogy most nem adhatja fel. Figyelnie kellett a doktor szavaira, aki újabb vérvizsgálatokat javasolt ezek nem jelentettek különösebb gondot, ajánlott azonban egy endoszkópia nevű eljárást is. Ennek során száloptikás műszert, lényegében rugalmas látcsövet bocsátanak le a nyelőcsövön át a gyomorba, majd a vékonybélbe. Ha pedig az orvos valamilyen rendellenességgel találkozik, helyben szövetmintát vehet. Anne végletesen kimerült a rengeteg vizsgálattól. Annyi mindenen keresztülment már: röntgenvizsgálatokon, csontsűrűségmérésen, a rossz vérképe nyomán végzett fájdalmas csontvelő-biopszián, az agyhártyagyulladás kapcsán pedig több gerinccsapoláson Jóllehet dr. Falchuk biztosította, hogy a vizsgálatot fájdalomcsillapítás mellett végzik, Anne mégsem volt biztos abban, hogy az endoszkópia megéri az újabb kellemetlenségeket. Visszaemlékezett, milyen határozottan tartózkodott belgyógyásza attól, hogy gasztroenterológushoz küldje, és megfordult a fejében, hogy az egész talán csak újabb öncélú procedúra vagy még rosszabb esetben pénztárcájának ismételt megcsapolása. Anne-ban már-már megérett az elutasítás, amikor dr. Falchuk együttérzően, de határozottan megismételte véleményét. Látva, hogy milyen állapotban van, mennyi súlyt vesztett, mi történt a vérével, a csontjaival és az immunrendszerével az évek során, fontosnak tartom, hogy pontosan 22