MAGYAR SPORTLÖVŐK SZÖVETSÉGE SPORTOLÓI HELYMEGHATÁROZÓ ADATLAP (SHA) Kérem írjon nyomtatott betűkkel. Ne használjon ceruzát. A megadott részletes információk biztosítékok az Ön számára és minimálisra csökkentik a lehetőségét az Ön nem elérhetőnek nyilvánításának. VEZETÉKNÉV: KERESZTNÉV: NEME: FÉRFI NŐ SZÜLETÉS ÉV HÓNAP NAP DÁTUMA: CÍME: (Ahol Ön tartózkodni fog a negyedévben. Postafiók nem adható meg!) Mobiltelefon: POSTACÍM: (Ha különbözik a fenti címtől) ELSŐDLEGESEN ELÉRHETŐ KAPCSOLATTARTÓ (egy személy, aki nem Ön): A személy telefonszáma: - 1 -

ÁLTALÁNOS NEGYEDÉVES PROGRAM (Adja meg negyedéves programját. Az eltérő információkról egy következő részben lehet tájékoztatást adni, a nyedevéves program folyamatos frissítésével.) Ez az adatlap nagyszámú sportolói felhasználásra készült. Bizonyosan némelyek programja összetettebb másokénál, ezért amennyiben szükséges egy külön oldalon szíveskedjen megadni további információkat. Ezzel Ön is ellenőrizheti mikor és hol kereshetik fel Önt mintavétel céljával. ELSŐDLEGES EDZŐ HELYSZÍN LÉTESÍTMÉNY NEVE: LÉTESÍTMÉNY CÍME: Telefonszám: ELSŐDLEGES EDZÉSI HELYSZÍN IDŐBEOSZTÁSA: (Kérem részletes időbeosztást adjon meg: pl.. 9:00 14:00) Idő LÉTESÍTMÉNY NEVE: Telefonszám: MÁSODLAGOS EDZÉSI HELYSZÍN LÉTESÍTMÉNY CÍME: MÁSODLAGOS EDZÉSEK IDŐBEOSZTÁSA: (Kérem részletes időbeosztást adjon meg: pl. 9:00 14:00) Idő - 2 -

EGYÉB SZOKÁSOS TEVÉKENYSÉGEK (további szokásos tevékenységek ismertetéséhez kérem csatoljon külön lapokat) Kérem ismertesse a tevékenység helyszínét, ahol Igen megjelölésével vállalja, hogy felkereshetik mintavétel céljából Kérem részletes időbeosztást adjon meg (pl.. 9:00 a.m. 2:00 p.m.). TEVÉKENYSÉG 1: CÍM: ZAVARHATÓ-E A TEVÉKENYSÉG KÖZBEN? IGEN NEM Tevékenység ideje TEVÉKENYSÉG 2: CÍM: ZAVARHATÓ-E A TEVÉKENYSÉG KÖZBEN? IGEN NEM Tevékenység ideje - 3 -

NEGYEDÉVES IDŐTARTAM: -tól (hónap) -ig (hónap) Év VEZETÉKNÉV: AZ IDŐTARTAM KIVÉTELEI (lásd az utasítást a kitöltés illetően) KERESZTNÉV: IDŐLEGES CÍMEK (Kérem csatoljon további oldalakat, ha szükséges minden oldalon tüntesse fel nevét.) Időleges tartózkodási hely 1 Időleges tartózkodási hely 2 Időleges tartózkodási hely 3 Kezdete Vége Kezdete Vége Kezdete Vége Időleges edzési hely 1 Időleges edzési hely 2 Klub neve: Klub neve: Klub neve: Ir.szám: Ir. Szám: Ir. Szám: Időleges edzési hely 3-4 -

Tervezett versenyek: Verseny Helység Város Versenynapok Utazás napjai Különleges Kivételek: Kérem sorolja fel ezen a lapon az előre meghatározhatatlan tevékenységeket, amelyek megváltoztathatják a negyedéves terveit.. Például konferencia vagy munkahelyi továbbképzés, egyetemi vizsga, esküvő vagy más különleges alkalom; vagy bármely más tevékenység, amely megváltoztathatja a tervezett programot mindössze 1NAPRA és amely megnehezíti az Ön hely meghatározását az előre kitöltött adatlapon. Csak a KIVÉTELEKET kell megjelölni, a rendszeres tervezett napoktól és más rendszeres tervezett tevékenységtől különbözőket. Tevékenység Helyszín Tevékenység dátuma Az adatlapon közölt adatokat megerősítem és beleegyezem, hogy azok kizárólag doping mintavétel céljából felhasználhatóak legyenek a MOB és a WADA (World Anti-Doping Agency) számára. Aláírás Év Hónap Nap Dátum - 5 -