Mosoly Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálat, Családi Napközi 2626 Nagymaros, Rákóczi utca 14. Tel/fax: 06-27-354-054 CSALÁDI NAPKÖZI FELVÉTELI KÉRELEM A gyermek neve:.. Születési helye:...év:.hó:..nap:. Születési súlya (önkéntesen megadható adat):... Születési hossz (önkéntesen megadható adat):. Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Gyermek TAJ száma: Életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek.* Milyen okkal kéri gyermeke felvételét? (Több ok is aláhúzható) szülők munkavégzése szülők betegsége egyedülálló szülők szociális helyzete miatt szülő GYES-en van, de mellette munkát vállal családban 3 vagy több gyermeket nevelnek egyéb. Gyermekem felvételét a Családi Napközibe kérem a következő időponttól: 20 év..hó..nap Szülők adatai Apa Anya Név: Születési hely, idő: Foglalkozás: Munkahely: TAJ: Elérhetőség (telefon, e-mail cím) Szülők együtt élnek nem élnek együtt (mióta):.
Testvérek neve Szül. éve Hol vannak elhelyezve (bölcsőde, óvoda, iskola) 1. 2. 3. 4. A kérelmezett gyermek jelenleg hol van elhelyezve: 1. GYES-en, GYED-en lévő törvényes képviselőnél 2. Bölcsődében, hol:. 3. Egyéb: Gyermek háziorvosa: Gyermek védőnője:... Rendelő címe Rendelő címe... A gyermeke után részesül-e rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben? igen* nem */Igen válasz esetén kitöltendő/ Határozat száma, kelte:.. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest, 20.év..hó..nap Apa aláírása Törvényes képviselő Anya aláírása Törvényes képviselő Kötelező melléklet: szándéknyilatkozat munkáltatótól a munkába állás várható kezdéséről, 328/2011.(XII.29.) Kormányrendelet 5. számú melléklete szerinti jövedelemnyilatkozat, és jövedelmet igazoló bizonylatok
5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Az ellátást igénybe vevőre vonatkozó személyes adatok*: Név: Születési név: Születési hely, idő: Anyja neve: Apja neve: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Az 1997. évi XXXI. törvény 148. (10) bekezdése szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését vagy a mindenkori intézményi térítési díj és a számára megállapítható személyi térítési díj különbözete (a személyi térítési díj felső határa az egy főre eső jövedelem 50%- a) egy részének megfizetését a kötelezett vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét nem kell kitölteni, nem
Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok: Munka- Társas és egyéni Táppénz, viszonyból és más A család létszáma:... vállalkozásból, őstermelői, gyermekfoglalkoztatási fő** szellemi és más önálló gondozási jogviszonyból tevékeny- ségből származó támogatások származó Az ellátást igénybe vevő kiskorú A közeli Rokoni hozzátarto- kapcsolat zók neve, születési ideje 1) Önkormányzat és Nyugellátás és egyéb munkaügyi szervek nyugdíjszerű Egyéb által folyósított rendszeres szociális jövedelem ellátások ellátások 2) 3) 4) 5) ÖSSZESEN: * Családok átmeneti otthona esetén, ha a szolgáltatást a gyermek a szülőjével (szüleivel), nagykorú testvérével együtt veszi igénybe, a szülő, nagykorú testvér személyi adatai a sorok számának értelemszerű növelésével ugyanazon az adatlapon felvehetők. ** A családba fogadott vagy harmadik személynél elhelyezett gyámság alatt álló gyermek tekintetében a reá nézve igényelt ellátás személyi térítési díjának megállapításánál csak a gyermek megélhetését szolgáló juttatásokat (pl. gyermektartásdíj, árvaellátás, családi pótlék) kell a jövedelemszámítás szempontjából figyelembe venni [Csjt. 104. (1) bek.], kivéve ha a bíróság a gyámot kötelezte a gyermek eltartására. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Dátum:...... az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
Tájékoztató: A 1997. évi XXXI. törvény és a 328/2011.(XII.29.) Kormányrendelet előírása szerint a gyermekek napközbeni ellátásáért térítési díjat kell fizetni. A családi napközi ellátás díja gondozási díjból áll, tartalmazza az étkezést is. Kötelező mellékletek: Jövedelemmel nem rendelkezők a Pest Megyei Kormányhivatal Váci Járási Hivatal Járási Munkaügyi Kirendeltségének igazolását (Vác, Csányi L. krt.45.). Gyermektartásdíj igazolása, ha tartásdíjat nem kap, a tartásdíj megállapítása iránti kereset másolatát, vagy tartásdíj bírói úton történő végrehajtás iránti kérelem igazolását, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratok fénymásolatát. Annak igazolására, hogy a szülő gyermekét egyedül neveli, illetve gyermektartásdíjban részesül, bontóperi vagy gyermekelhelyezésről szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, gyermektartásdíjat megállapító bírói ítélet vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló okirat. A különélés tényéről a szülő 2 tanú előtt tett nyilatkozata szükséges. Krízis helyzetet igazoló irat, dokumentum stb.