Tisztelt Látogató! E dokumentum archivált tartalom, amely elavult, nem hatályos információkat is tartalmazhat. Kérjük, hogy a dokumentumra való hivatkozást megelőzően az ÁNTSZ központi (www.antsz.hu), valamint az országos és regionális intézetek honlapjainak aktuális tartalmakat megjelenítő oldalain szíveskedjen tájékozódni.
5. számú melléklet Az Egészségügyi Minisztérium k ö z l e m é n y e az Országos Epidemiológiai Központ és az Infektológiai Szakmai Kollégium influenza megelőzéséről és kezeléséről szóló módosított szakmai irányelvének kiadásáról Az irányelv aktualizálását a 2009 áprilisában megjelent H1N1 influenza A vírus világméretű elterjedése tette szükségessé. Az Egészségügyi Világszervezet a pandémiás készültséget június 11-én a legmagasabb, 6. fokozatúra emelte. A világjárvány Magyarországot is érinti, így az influenza fertőzés epidemiológiája, klinikuma, megelőzési lehetőségeinek és kezelésének ismerete alapvetően fontos minden gyakorló orvos számára. Az influenza az egyetlen klasszikus vírusfertőzés, amely még napjainkban is pandémiákat képes létrehozni, és amely az interpandémiás periódusokban is 1-3 évenként országokra, vagy egy-egy földrészre kiterjedő olyan járványokat okoz, amelyekben viszonylag rövid idő alatt igen nagyszámú megbetegedés fordul elő. Ez a járványtani jellegzetesség elkülöníti az influenzát az egyéb heveny légúti vírusbetegségektől (parainfluenza, corona-, adeno-, RS-, rhino- és respiratorikus enterovírusok által okozott megbetegedések), amelyek klinikailag sokszor hasonlók az influenzához. A kórokozó Az influenza kórokozói az influenzavírusok, melyek a ribonukleinsavat tartalmazó vírusok (Orthomyxoviridae) családjába tartoznak. Három vírustípus ismeretes: A, B és C típus. Virionjaik szférikusak, 80-120 nm körüli átmérővel, de filamentózus formák is előfordulnak. A szférikus virionok centrális részében helyezkedik el a genetikus információkat hordozó 8 ribonukleinsav molekula (az influenza C vírusnál 7), amely egyszálú, negatív polaritású RNS. A nukleinsavat a nukleoprotein fehérje (NP) veszi körül, mely az RNS térbeli elrendeződését stabilizálja és szerepet játszik a vírus replikációjában is. Az NP - foszforilált strukturális fehérje - az egyszálú RNS-hez kapcsolódva alakítja ki a ribonukleoproteint (RNP). A nukleoprotein mellett további három polimeráz fehérje (PB2, PB1, PA) kapcsolódik a vírus RNS-éhez, amelyek közül a PB 1 transzkriptáz, a PA endonukleáz aktivitással rendelkezik. A nukleokapszidot fehérjéből (Ml és M2) és lipoidból felépített burok fedi. Az Ml fehérje a lipidburok belső oldalán helyezkedik el, míg az M2 fehérje elektron-pumpa funkcióval 1
rendelkező transzmembrán protein. A vírus két felszíni glikoproteidje a haemagglutinin (HA) és a neuraminidáz (NA). Mindkettőnek fontos szerepe van a vírus-fogékony sejt kapcsolat létrejöttében. Az influenzavírus által létrehozott haemagglutináció azáltal jön létre, hogy a haemagglutinin molekulák kötődnek a vörösvérsejtek receptoraihoz, és így a virionok a vörösvérsejteket összekapcsolják. Ez a jelenség bizonyos idő után megszűnik, mivel a virionok neuraminidáz enzimjei a vörösvérsejtek receptorait elbontják. A HA és NA ellen termelődő ellenanyagok neutralizáló hatásúak. A stuktúra-fehérjéken kívül a vírus két nemstukturális fehérjét is szintetizál a fertőzött sejtekben (NS1, NS2) amelyek feltételezett szerepe a gazdasejt normál funkcióinak áthangolása. Az influenza vírus A, B, C típusának nincsenek közös antigénjeik. Típusba sorolásuk az NP és Ml fehérjék antigénszerkezete alapján történik. Ezek antigénszerkezete típuson belül azonos. Az influenza A vírusok altípusokba sorolhatók, HA és NA fehérjéik immunológiai tulajdonságai alapján. Eddig 15 haemagglutinint (H) és 9 neuraminidázt (N) tudtak elkülöníteni. A vírus felfedezésétől napjainkig a következő altípusok okoztak emberi megbetegedéseket: H1N1 (1933), H2N2 (1957), H3N2 (1968). A H5N1 altipusú avián eredetű influenza A törzs először 1997-ben okozott humán megbetegedést Hongkongban. A vírus 2003-2004-ben újra felbukkant és a szárnyasok körében milliós megbetegedéssel járó H5N1 epizootia alakult ki. 2009 tavaszáig globálisan több négyszáz ember megbetegedéséről szereztek tudomást, az esetek között - a szezonális influenzához viszonyítva - szokatlanul magas a súlyos és a halálos kimenetelű megbetegedések aránya.. Ritkán ugyan, de a betegektől a családtagok vagy közös háztartásban élő, vagy a betegeket ápoló személyek is megbetegedtek, és ez ideig egyetlen érintett országban sem alakult ki a lakosság körében járvány. A felületi antigének nagyfokú változásait, amelyek révén új altípusok jönnek létre antigén shift'-nek nevezzük. Az antigén shift alapját az emberi vírus 4. és 6. genomszegmentjének kicserélődése képezi. Ezáltal válik lehetővé a H, vagy az N antigént kódoló gének kicserélődése. A madárinfluenza vírusok megfelelő szegmentjei bekerülnek az emberi vírusba, ezért az emberiség korábban termelődött neutralizáló ellenanyagai egyszerre hatástalanná válnak. Az egyes altípusokon belül a törzsek HA és NA antigénjeiben egymástól független kisebb mérvű, de folyamatos változások észlelhetők (antigén drift"). így az altípusokon belül különböző variánsok alakulnak ki, amelyek megkülönböztetésére a referens törzsek jelzéseit használják. A törzsek jelzése az Egészségügyi Világszervezet javaslata alapján a következő adatokat tartalmazza: típus, az izolálás helye (ország vagy város), a törzs sorszáma az adott helyen, az izolálás éve és zárójelben az altípus, mint pl. A/HongKong/1/68 (H3N2). Az állatokból izolált törzsek esetén a típus után az adott speciest is feltüntetik, mint pl. A Swine/Iowa/15/30 (H1N1). 2
Az influenza B vírus esetében eddig antigén shift" nem fordult elő, tehát nincsenek altípusok. Folyamatos antigén drift" azonban észlelhető. Az influenza C vírus antigénszerkezete az eddigi adatok szerint stabil. Az influenza A vírusfertőzések - eltérően a B és C típustól - állatok között is előfordulnak (madarak, sertés, ló, bálna, fóka). Ezeket általában önálló altípusba tartozó törzsek okozzák. Adatok vannak azonban arra, hogy a humán H3N2 altípus sertések között is tartósan cirkulál, és megfordítva, hogy a H1N1 altípusú sertésinfluenza vírushoz hasonló törzs okozta az 1918. évi súlyos influenza pandémiát. Megállapítást nyert az is, hogy vadon élő madarakban kimutatható valamennyi, az utóbbi időben előfordult humán influenza A vírus H és N antigénje elleni ellenanyag. A madarakban cirkuláló influenza A vírusok közvetlenül nem képesek kapcsolódni az emlősök sejtjének felszíni receptoraihoz - kivételt képezett az 1998. évi hongkongi járvány, - de a sertések is képesek fertőződni ilyen avián eredetű törzsekkel. A sertésekben megtörténhet az influenzavírusnak az a genetikai átrendeződése (géncseréje), amely már képessé teszi a vírust arra, hogy embereket megfertőzzön. Az influenzavírusok nukleinsav analízise feltárta, hogy az 1918. évi ún. Spanyol nátha" kórokozója olyan sertés eredetű influenzavírus volt, amelynek mind a 8 RNS szegmentjébe avián eredetű szekvenciák épültek be. Az 1957. évi Ázsiai" járványt okozó H2N2 altípusú törzs a PB 1, NA és HA szegmentekben, az 1968-as Hong Kong"-i, H3N2 altípusú, törzs PB1 és HA szegmentjeiben lehetett madár eredetű szekvenciákat azonosítani. Ezek az adatok megerősítik azt a régi feltételezést, hogy az új humán altípusok az állati altípusokból származnak, vagy a humán és állati altípusoknak állatokban történő rekombinációja, reasszortációja révén keletkeznek. Az antigén drift" létrejöttéhez elegendő egy olyan mutáció, mely a H, vagy N antigéndetermináns részében egyetlen, vagy néhány aminosav változását eredményezi. Az ilyen mutánsokra azok az ellenanyagok kevésbé hatnak, amelyek az éppen elterjedt variáns ellen képződtek, így a populációban történő szóródásuk kapcsán az immunszelekció révén egyre inkább túlsúlyra jutnak. Klinikai kép A humán influenzavírus a légúti hámban szaporodik, azt súlyosan károsítja. A lappangási idő rövid, rendszerint 1-3 nap. Hirtelen, magas láz lép fel, fejfájással, húzó izomfájdalmakkal, általános elesettséggel, kötőhártya huruttal. A torokképletek lobosak, egyéb fizikális eltérés rendszerint nem található. Jellemző a száraz köhögés, de hurutos tünetek is lehetnek. A beteg égő, kaparó, szegycsont mögötti fájdalomról panaszkodik. A kórfolyamat szövődmény nélkül egy héten belül lezajlik, a láz megszűnik. Átmeneti gyengeség, izzadékonyság maradhat vissza. A csecsemő és gyermekkori megbetegedés gyakori tünete a fentiek mellett a cervicalis lymphadenopathia, felléphetnek gastrointestinalis tünetek, aluszékonyság, lázas convulsiok. Szövődmények 3
Másodlagos, bakteriális pneumonia. Az évente visszatérő járványokban a leggyakoribb szövődmény. Kórokozói leggyakrabban a Streptococcus pneumoniae, illetve a Staphylococcus aureus, behatolásukat a légúti hám vírus okozta destrukciója teszi lehetővé. A kezdeti heveny szak lezajlása után 1-3 nappal, a láz ismét emelkedik és kialakulnak a bakteriális pneumonia típusos tünetei. A szövődmény adekvát antibiotikum kezelést tesz szükségessé. Főleg kockázati csoportokban fordul elő (idősebb kor, idült alapbetegség, anyagcsere-zavar stb.) Az influenzával összefüggő halálozás jórészt a másodlagos bakteriális pneumóniából adódik. Ez indokolja a jelzett kockázati csoportokban a Streptococcus pneumoniae elleni védőoltások végzését, amelynek hatása akár 10 évig is eltarthat. Elsődleges, viralis pneumonia. Elsősorban a fiatal felnőtteket veszélyezteti. Tünetei (fokozódó dyspnoe, cyanosis, haemoptoe) az influenza kezdeti jeleivel együtt jelentkeznek, azokkal egybefolynak. A fizikális vizsgálat szegényes, csak a mellkasröntgen-vizsgálat mutatja ki biztonsággal. Lefolyása gyakran súlyos, intenzív ellátást igényelhet. Az antibiotikum kezelés hatástalan. Otitis média acuta és sinusitis. Leggyakoribb kórokozója a Streptococcus pneumoniae. Veszélyeztetettek a 6-23 hó közötti csecsemők, illetve kisdedek. Ritka szövődmények - Reye-syndroma. Központi idegrendszeri tünetekkel (encephalopathia) és máj elégtelenséggel (májszövetek zsíros degenerációja) járó, gyakran halálos végű tünetegyüttes. Elsősorban olyan 16 évnél fiatalabb gyermekekben lép fel, akik influenza (elsősorban B típusú) megbetegedés kapcsán aspirint vagy más szalicilát származékot kaptak. Emiatt a fenti gyógyszerek alkalmazása gyermekeknél ellenjavallt. - Myositis és myoglobinuria. Elsősorban influenza B infekció után főleg gyermekekben, a lábizmokban lép fel. Neurológiai tünetekkel nem jár, átmeneti járásgyengeséget okozhat. Magasabb szérum kreatinin és CK észlelhető. - Guillain-Barré syndroma. Leírták influenza A infekció után is, de ritka szövődménynek számít. - Myocarditis, pericarditis társulhat igen ritkán influenza A és B infekcióhoz. Az influenza kezelése Általános elvek Az átlagos súlyosságú, szövődménymentesen zajló influenza csak tünetei kezelést igényel. Lázcsillapításra acetaminophen, ibuprofen, paracetamol jól beválik. Gyermekeknek és 18 éven aluliaknak szalicilát tartalmú készítményt tilos adni. Tekintettel arra, hogy az influenza infekció és a vele járó magas láz idősek, alapbetegséggel rendelkező betegek esetében súlyos állapotromlást okozhat, esetükben intézeti kezelés mérlegelendő. Specifikus antiviralis kezelés (oseltamivir vagy zanamivir) javasolható a következő betegcsoportok különösen súlyos vagy szövődményes influenza infekciójában: 4
- dokumentáltan csökkent immunitású, bármilyen életkorú betegek (kezelés alatt álló onkohematológiai betegek, transzplantáltak, dializáltak, HIV/AIDS betegek) - előrehaladott krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), illetve szívelégtelenség. Pandémia esetén az antiviralis terápiára vonatkozóan az aktuálisan kiadott kezelési javaslatnak megfelelően kell eljárni. Az eddigi tapasztalatok szerint a pandémiás vírus okozta megbetegedések elsősorban a gyermekeket, fiatalokat érintik, a betegség lefolyása enyhe, hospitalizációt ritkán tesz szükségessé. Fokozott figyelem szükséges: - súlyos alapbetegség esetén - várandós nőknél csecsemőknél hirtelen rosszabbodó állapot esetén - ha 7 nap után, vagy gyermekeknél 5 nap után még rosszabbodik a beteg állapota. Az átlagosnál súlyosabb lefolyásra utaló, azonnali orvosi ellátást igénylő tünetek: - a légzésszám növekedése és a légzés felületessé válása, akár fizikai aktivitás, akár pihenés közben; - kifejezett nehézlégzés; - cyanosis; - véres vagy elszíneződött köpet; - mellkasi fájdalom; - megváltozott tudatállapot; - három napon túl fennálló, magas láz; - a vérnyomás csökkenése, - gyermekeknél figyelmeztető jel a légzés gyorsulása és nehezítettsége, az aktivitás hiánya, aluszékonyság. Specifikus antiviralis kezelés (oseltamivir) korai (48 órán belül) elkezdése javasolt az alábbi, súlyos megbetegedés kockázatának kitett csoportokba tartozó személyek influenzaszerű megbetegedése esetén: - krónikus légzőszervi, szív- és érrendszeri, vese-, máj- és idegrendszeri betegségben szenvedők; - cukorbetegek; - csökkent immunitású betegek; - kórosan elhízottak (BMI > 40); - várandós nők; - 2 éven aluliak. Másodlagos, bakteriális pneumonia kezelése A bakteriális pneumonia két leggyakoribb kórokozója a Streptococcus pneumoniae és a 5
Staphylococcus aureus Javasolt antibiotikum kezelés: Mérsékelten súlyos állapotban: amoxicillin/klavulán-sav 3x1,2g/nap átlagsúlyú felnőttnek, gyermekeknek 3x30mg/ttkg. Súlyos esetben: felnőtteknek ceftriaxon 2 g/nap vagy légúti fluorokinolon (moxifloxacin 400 mg/nap vagy levofloxacin 500-1000 mg/nap), gyermekeknek 50-100 mg/ttkg/nap ceftriaxon. Primer, viralis pneumonia kezelése Tekintettel arra, hogy a viralis pneumonia igen magas letalitással jár, a beteget pneumonia gyanúja esetén minél gyorsabban hospitalizálni kell. Miután csak a klinikai kép alapján nem lehet egyértelműen megállapítani a pneumonia etiológiáját, mind specifikus antiviralis, mind antibakteriális kezelésre szükség van. Javasolt kezelés: specifikus antiviralis kezelés: oseltamivir 2x75 mg/nap per os+amoxycillin/klavulánsav vagy ceftriaxon vagy moxifloxacin vagy levofloxacin a fent megadott dózisokban. Az oseltamivir gyermekkori dozírozása: 15 ttkg-ig 2x30 mg, 15-23 ttkg esetén 2x45 mg, 23-40 ttkg között 2x60 mg, efölött felnőtt dózisban. Az oseltamivirtól hatást csak akkor várható, ha a tünetek kezdetétől számított 48-72 órán belül megkezdik a kezelést. Javasolt kezelés: amoxicillin+klavulánsav (70-90 mg/ttkg) A javasolt antivirális kezelés megválasztásánál figyelembe kell venni az adott járvány során izolált influenzavírusok rezisztenciáját is. Az influenza vírusok érzékenysége mind időben, mind térben jelentősen változik. A jelenleg cirkuláló vírustörzsek közül. az A(H3N2) vírus mindegyike érzékenynek bizonyult oseltamivirre és zanamivirre, de rezisztens amantadinra. A jelenleg pandémiát okozó H1N1 vírus érzékeny mind a két neuraminidáz gátlóra. Otitis média acuta, sinusitis. Várható kórokozó a Streptococcus pneumoniae, ritkábban Haemophilus influenzae, ill. Moraxella catarrrhalis Immunitás Az influenza vírusfertőzés után a szervezet humorális és sejtes immunválasszal reagál, de a kialakult immunállapot nem eredményez megfelelő védettséget egy későbbi influenza fertőzéssel szemben, amennyiben azt már egy újabb variáns, vagy éppen altípus okozza. A fertőzés után a vérben és a légutak nyálkahártya váladékában ellenanyagok jelennek meg. Ezek közül azonban csak azoknak van szerepe az immunitásban, amelyek az influenzavírus felületi (H és N) antigénjei ellen képződtek. Az ellenanyag válasz nagymértékben függ az egyén influenzás anamnézisétől. Egy-egy altípuson belül az egyes variánsok felületi proteinjei közös antigén determinánsokat is tartalmaznak, így az egyes variánsokkal történő egymás 6
utáni fertőzések sorozatos anamnesztikus ellenanyagválaszt is eredményeznek, s ennek következtében a legmagasabb titerek azzal a variánssal szemben alakulnak ki, amellyel az egyén először fertőződött. Az 1977-es járvány kapcsán egy hosszabb ideig tartó immun-memória léte vált bizonyítottá. 1977-ben ugyanis egy olyan antigénszerkezetű influenza vírus tért vissza, és okozott járványt, amely már 1957 előtt cirkulált, tehát a 20 évnél idősebb egyének már találkozhattak ezzel a vírussal. Az 1977-es járvány során szignifikánsan többen betegedtek meg a 20 évnél fiatalabbak közül, mint az ennél idősebb populáció, mutatva, hogy a - feltehetően sejtes -immunológiai memória akár több évtizeden keresztül is megmaradhat. Laboratóriumi diagnosztika Az influenzajárványok kóreredetének teljes értékű felderítése csak reprezentatív számú vírus izolálása és az izolált törzsek pontos antigénszerkezeti elemzése révén lehetséges. Egyedi megbetegedések influenzás etiológiájának tisztázása, vagy annak megállapítása, hogy egy-egy körülírt influenzaszerű esetekből álló halmozódást az influenza vírus okozott-e, s ha igen, abban mely vírustípus szerepelt (tekintet nélkül annak altípusára, vagy variánsára), vírus szerológiai vizsgálatokkal történhet. A vírusizolálási kísérletek elvégzésére az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) Légúti Vírus Osztálya egész éven át felkészült, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) regionális laboratóriumai pedig az influenza szokásos szezonális időszakában végeznek ilyen vizsgálatokat. Az influenza vírus izolálására csak a betegség első három napjáról származó toroköblítő folyadék vagy torokváladék alkalmas. A betegség későbbi napjaiban ugyanis a légúti váladékok vírustartalma rohamosan csökken, és azokban a lokálisan képződő ellenanyagok is megjelennek, és a vírust neutralizálják. Mintavétel Toroköblítő folyadék levétele csak nagyobb gyermekektől és felnőttektől lehetséges. A beteget először felszólítjuk, hogy fiziológiás sóoldattal öblítse ki a száját az ételmaradékok és nyál eltávolítása céljából. A nyálban lévő mukoidok ugyanis a vírust megkötik és így a vírus kitenyésztését megnehezítik. Ezután köhögtetjük a beteget, majd kb. 15 ml steril fiziológiás sóoldattal gargalizáltatjuk. 5-6 mp-es öblögetés után az öblítő folyadékot steril edényben fogjuk fel. Ebből 4-5 ml-t steril Wassermann csőbe vagy kémcsőbe töltünk. A csövet steril gumidugóval zárjuk és megfelelő jelzéssel látjuk el, majd a szállításig hűtőszekrény hőmérsékleten (+2-+8 C) tároljuk. Újszülöttektől, csecsemőktől és kisgyermekektől a torokváladékot torok-tamponnal lehet venni. A beteget először köhögésre ingereljük, s a garatról és a mandulákról töröljük le a váladékot. Eközben ügyelni kell arra, hogy a tampon nyállal ne érintkezzék. A tampont ezt 7
követően 1-2 ml sóoldatba mossuk bele, s a tamponszár dugójával zárjuk a csövet. Ezt követően ugyanúgy kell eljárni, mint a torokváladék vonatkozásában leírtuk. Az influenza vírus inaktiválódását jelentősen gátolja kolloidok, fehérjék jelenléte. Éppen ezért, ha mód van rá, a toroköblítő folyadékot, illetve azt a sóoldatot, melybe toroktampont belemosták, egyenlő arányban keverni lehet lóhús bouillonnal, vagy 1%-os bovin albumin oldattal, amely a váladékban lévő baktériumok elszaporodásának megelőzése érdekében mlenként 200 NE penicillint és 0,2 mg streptomycint tartalmaz. Hasonló összetételű vírustranszport médium (VTM) készen igényelhető az OEK Légúti Vírus Osztályáról. A feltételezetten influenza következtében meghaltak esetében tüdődarabkák küldendők a vírusizolálási kísérletek céljára. Mivel a vírus titere a halál után a tüdőben gyorsan csökken, ugyanakkor a baktériumok száma rohamosan nő, fontos a post mortem vizsgálati anyag mielőbbi biztosítása. A vizsgálat céljára kb. 1 cm 3 nagyságú darabka elegendő, amelyet steril eszközökkel kell kimetszeni. A szervdarabkát kivétel után steril kémcsőbe mért fiziológiás konyhasóoldatba kell helyezni, és szállításig +4 C-on kell tárolni. Még hatékonyabb vizsgálati anyagvétel a kóros tüdőszövetből 20-20 fagyasztott metszet készítése, amit immunológiai tárgylemezre helyezve, hűtve vagy fagyasztva lehet beszállítani a laboratóriumba. Formaldehyd fixálás alkalmazása szigorúan tilos. A vett vizsgálati anyagokat hűtött állapotban néhány órán belül a víruslaboratóriumba kell juttatni. Ezek beküldése tehát postai úton nem lehetséges. A mintákat legcélszerűbb jeget tartalmazó termoszba, vagy hűtőakkut tartalmazó hűtőtáskába helyezni és küldönc útján eljuttatni a területileg illetékes laboratóriumba. Ajánlatos a víruslaboratóriumot előzetesen értesíteni, hogy a minták feldolgozására a laboratórium felkészülhessen. Abban az estben, ha már csak utólag merül fel az influenzavírus által okozott fertőzés lehetősége, mint a halál oka, immunhisztokémiai vizsgálat elvégzése javasolt. A vizsgálattal kapcsolatban az OEK Légúti Vírus Osztályához lehet fordulni. A vírus direkt kimutatása A vírus direkt kimutatására többféle gyors-diagnosztikai módszer áll rendelkezésre. A toroktamponnal levett minták esetén a légúti sejtekben immunofluoreszcens (IF) módszerrel a vírusantigének néhány óra alatt kimutathatóak. Drágább, de nagyságrendekkel érzékenyebb az ún. polimeráz láncreakció (PCR) vizsgálat, amely lehetőséget teremt akár egyetlen víruspartikula kimutatására is. Direkt immunfluoreszcenciás eljárás A légúti minta sejtjeit mikroszkópos tárgylemez felületére fixálják és monoklonális ellenanyaggal mutatják ki a vírus fehérjéit. Immunhisztokémiai vizsgálat Post mortem tüdőszövetből monoklonális ellenanyagok valamint HRPO enzimmel jelzett anti-egér ellenanyagokkal az influenza vírus fénymikroszkópos vizsgálattal kimutatható. PCR vizsgálat 8
Az ún. multiplex RT nested PCR vizsgálatban először a vírus RNS-ét DNS-sé írják át, majd típusonként ill. altípusonként két primer pár felhasználásával az influenza A(H1N1, H3N2) és az influenza B vírus egyetlen vizsgálatban detektálható. A fenti vizsgálat mellett amely 24 óra alatt ad eredményt az ún. real-time (valós idejű) PCR vizsgálat 4 óra alatt eredményt ad. Vírusizolálás A vírusizolálási kísérleteket embrionált tyúktojásban, szekunder majomvese és MDCK szövetkultúrán végzik. Eredmények legkorábban a leoltástól számított 3. napon kaphatók. Sok esetben szükséges azonban ismételt továbboltásokat végezni, és így az átlagos izolálási idő kb. 1 hét. Az izolálási kísérletben kapott törzsek azonosítása típussavók segítségével történik. Szerológiai vizsgálat A vírusszerológiai vizsgálatok céljára a betegség kezdetén, majd 10-14 nap múlva levett vérminták szükségesek. Fontos, hogy az alvadásgátló nélkül vett minták sterilek legyenek. A szükséges mennyiség 4 ml teljes vér. Ezek a rendszeresített vérvételi tartályokban postai úton is beküldhetők a víruslaboratóriumokba. Az előbbiekben felsorolt víruslaboratóriumok komplement kötési próbával az influenza A és B ellenanyag-vizsgálatokat egész éven át rutinszerűen végzik. A reakcióban használt antigén a típus-specifikus NP antigén (korábbi jelzése "S antigén). Ez ellen friss fertőzés kapcsán gyors komplementkötő ellenanyagtiter emelkedés jelentkezik, függetlenül attól, hogy az aktuális betegséget a vírus mely altípusának mely variánsa okozta. Ugyanakkor a titerek nem tartósak, így a korábbi fertőzésből eredő ellenanyagok az eredmények értékelhetőségét nem zavarják. A komplement kötési próba alkalmas a madárinfluenza fertőzések kimutatására is. A komplement kötési próba mellett hemagglutináció gátlási vizsgálat is történik az OEK-ben. Az egyedi megbetegedések influenza etiológiáját csak a betegség folyamán bekövetkező jelentős, legalább négyszeres titeremelkedés kimutatása révén lehet bizonyítani. Ezért van szükség a fentiekben jelzett két vérmintára. Egyetlen, a rekonvalescens szakból származó vérminta vizsgálata révén az etiológiát utólag legfeljebb valószínűsíteni lehet. Kollektívákban jelentkező kisebb járványok kóroka tisztázható szerológiai úton úgy, hogy egyidejűleg biztosítunk vérmintákat olyanoktól, akik a közeli napokban, valamint olyanoktól, akik 10-14 nappal ezelőtt estek át a megbetegedésen. Mind a vírusizolálási, mind a szerológiai vizsgálatok céljára vett anyagokhoz kísérőlapot kell csatolni, amelynek feltétlenül tartalmaznia kell a beteg személy adatait, TAJ számát, a megbetegedés diagnózisát (fontosabb tüneteket) és kezdetét, valamint a mintavétel napját. Járványtan 9
A jellemző lappangási idő 1-3 nap között változik (átlagosan 2 nap). Az influenza fertőzés forrása a beteg, vagy a tünetmentes (inapparens) fertőzésben szenvedő ember. A betegek a tünetek kezdete előtti naptól az azt követő legalább 3 napig ürítik a vírust orr- és torokváladékukkal, de a fertőzőképesség a megbetegedés kezdetét követő 3-5 nap után gyorsan csökken. A súlyos immunkárosodottak akár hetekig, hónapokig képesek a vírust üríteni. Az influenza emberről emberre cseppfertőzéssel, nagy nyálkacseppek útján terjed. A fertőzött személy köhögéssel, tüsszentéssel légúti váladékcseppeket juttat a levegőbe, amelyek mielőtt leülepednek csak rövid - 1 méternél nem nagyobb - távolságot tesznek meg a levegőben, ezért a vírus átadásához a fertőzött és a fogékony személy közeli/szoros kontaktusa szükséges. A légúti váladékkal szennyezett felületekkel történő érintkezés a terjedés közvetett módja. A légúti terjedés elvileg szintén lehetséges, ha a légúti váladékcsepp kisebb részecskékre (<5μm) porlad, amelyek hosszú ideig képesek a levegőben lebegni, bár e terjedési módra vonatkozó bizonyítékok jelenleg korlátozottan állnak rendelkezésre. Az egészségügyi ellátás során bizonyos beavatkozások aeroszol képződéshez vezetnek, amelyek jelentősen megnövelhetik a betegség átadásának kockázatát. A vírus aktív állapotban maradásának az aeroszolokban kedvez a levegő magas relatív nedvesség tartalma és az alacsony környezeti hőmérséklet. Ezek a tényezők egyebekkel együtt jelentős szerepet játszanak az influenzajárványok őszi-téli szezonalitásában. A járvány terjedésében természetesen fontos szerepe van a törzs tulajdonságainak, különös tekintettel a változó antigénszerkezetre; a lakosság immunállapotának az aktuális variánssal szemben; és a modern közlekedési viszonyokból adódó gyorsabb terjedési lehetőségeknek. Az influenzás megbetegedések pandémia, epidémia és sporadikus esetek formájában jelentkeznek. A vírus három típusa ilyen tekintetben különbözik egymástól. Pandémiát csak az influenza A típus okoz, és az általa okozott epidémiák a legkiterjedtebbek. Az influenza B típus pandémiát nem idéz elő, az általa okozott epidémiák is körülírtabbak, kisebb és lassúbb terjedési tendenciával. Sporadikus esetek is előfordulnak és járványok idején több az inapparens fertőzés is, mint az influenza A típus esetében. Az influenza C típus kisebb házi járványokat és sporadikus megbetegedéseket okoz, leginkább kisgyermekek között. Az influenzavírusok korábban ismertetett tulajdonságaival összevetve a járványtani jellegzetességeket, nyilvánvaló a szoros összefüggés. Az influenza A vírus képes teljesen új felületi antigénszerkezettel (altípusok) megjelenni a humán populációban. Az új antigénszerkezetű vírussal szemben az egész emberiség fogékony. Szóródásának, ha a vírus eddig felderítetlen patogenitási faktorai is adottak, nincs akadálya. Így jöhettek létre az 1918-19., az 1957-58. és az 1968-69. évi pandémiák. Antigén drift"-ek ugyancsak az influenza A altípusok esetében jönnek létre a leggyorsabban. Érthető tehát, ha a megújuló epidémiák országonként és földrészenként ezzel a vírussal vannak leggyakrabban kapcsolatban. A járvá- 10
nyok mértékét adott területen befolyásolja, hogy az antigén drift" következtében létrejött új variáns milyen fokú antigénszerkezeti rokonságban van a korábbi variáns antigénszerkezetével, s ennek következtében milyen immunitási viszonyokkal találkozik az új variáns a populációban. Az influenza B típus esetében csak antigén drift"-ek következnek be sokkal hosszabb idő után, mint az influenza A altípusok esetében. Nyilvánvaló tehát, hogy miért nem fordulnak elő pandémiák, és miért következnek be az epidémiák is csak hosszabb intervallumok után. Az influenza C vírustípus antigénszerkezete stabil és szóródási képessége is limitált. Ez magyarázza ennek a típusnak igen mérsékelt járványtani jelentőségét. Az A típus által okozott pandémiák hosszabb intervallumok (10-30 év), az epidémiák pedig 1-3 évenként jelentkeznek. A B típus által okozott epidémiák között hosszabb időközök fordulnak elő, szabályos ciklusról azonban nem beszélhetünk. Az influenzajárványok hazánkban általában 10-12 hét alatt zajlanak le. A járvány tetőzése az 5-6. héten következik be. A betegek kormegoszlása a járványt okozó törzs antigénszerkezetének függvénye. Új influenza A altípus megjelenése esetén a különböző korcsoportok korspecifikus morbiditása között nincs lényeges eltérés. Amennyiben csak az egyik felszíni fehérje változott meg, akkor a pandémia során is lehet különbség a korspecifikus morbiditásban. Ha a járványt okozó törzs a korábbi vírusvariánssal antigénszerkezeti rokonságban van, a gyermekkorcsoportok korspecifikus morbiditása - akik még nem vészelhették át az előző járványt - lényegesen meghaladja a többi korcsoport morbiditását. Ez érvényes a B típus variánsaira is. A halálesetek száma járványonként változik. A haláleseteknek kb. 80%-a 60 évesnél idősebb betegek közül kerül ki. Viszonylag magas a csecsemők halálozási aránya is. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által kialakított influenza surveillance A WHO influenza központj ainak hálózata négy nemzetközi influenza központból (Atlanta, London, Melbourne és Szentpétervár) és 82 ország 110 nemzeti influenza központjából áll. A nemzetközi influenza központok fő feladata az aktuálisan előforduló influenza vírustörzsek begyűjtése a nemzeti influenza központoktól; ezek gyors antigénszerkezeti analízise. Új vírusvariánsok előfordulása esetén a törzsek azonnali szaporítása, illetve vakcina termelésre alkalmas állapotba hozása és megküldése a nemzeti influenza központoknak és a vakcinát előállító intézményeknek. A nemzeti influenza központok feladata, hogy a WHO központját hetente tájékoztassák az influenza helyzet alakulásáról (epidemiológia, víruslaboratóriumi leletek) és az újonnan izolált törzsek közül mintákat küldjenek az illetékes nemzetközi influenza központnak. A WHO a nemzeti influenza központoktól kapott értesüléseket és a nemzetközi központokban végzett vizsgálatok eredményét rendszeresen közli a Weekly Epidemiolo-gical Record-ban. A legfontosabb információk a WHO honlapjáról az internet segítségével is lekérhetők. E rendszer révén állandóan nyomon követhető, hogy milyen altípusú törzsek fordulnak elő a világ 11
különböző részein, így bizonyos fokú előrejelzés adható a következő szezonális időszakban várható járványokról. Ezen túl a rendszer a hatékony vakcinák előállítása szempontjából is rendkívül jelentős és 1973. óta a WHO minden évben közzéteszi az influenza vakcinák vírustörzs összetételére vonatkozó ajánlásait. Európai influenza surveillance hálózat (EISS) A WHO által irányított globális influenzafigyelő szolgálat mellett 1996-ban létrehoztak egy Európában működő surveillance rendszert, amelynek működése csak részben azonos a WHO által felügyelt rendszerrel. Az EISS fő célja, hogy hozzájáruljon az influenza okozta morbiditás és mortalitás csökkentéséhez gyors információcsere biztosítása útján. 2008 óta az európai influenza surveillance működését az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC) irányítja. Az egységes, pontos, megbízható információgyűjtés alapja, hogy az európai influenza surveillance munkájában résztvevő országban nemzeti és regionális szinten is reprezentatív számú háziorvos (házi gyermekorvos) működjön közre, akiket az egészségügyi hatóság jelöl ki/kér fel. A kijelölt/felkért orvosok (sentinel) heti gyakorisággal (a 40. héttől a következő év 20. hetéig) jelentik az adott héten újonnan diagnosztizált influenzaszerű és/vagy az akut légúti megbetegedések számát (ez országonként változó) a nemzeti surveillance központba és ugyanabból a populációból rendszeresen küldenek vizsgálati anyagot a nemzeti referencia laboratóriumba virológiai vizsgálat céljából. Így a klinikai adatok mellett lehetővé válik az egy-egy szezonban cirkuláló influenza vírusok felderítése és folyamatos összehasonlítása a vakcinatörzzsel, továbbá az influenzaszerű megbetegedésekért felelős kórokozók (pl. parainfluenza, RSV, Chlamydia, Mycoplasma, stb.) azonosítása. A nemzeti surveillance központok felelős szakemberei a klinikai és virológiai adatokat ellenőrzik, elemezik, az egységesen megadott szempontok szerint értékelik. Eredményeiket minden héten csütörtökön 11 óráig rögzítik az európai adatbázisba. A beérkező információk alapján készülő heti jelentés pénteken 12 órától olvasható az ECDC honlapján. Pandémiás potenciállal rendelkező influenzavírusok által okozott megbetegedések egyedi jelentése A Nemzetközi Egészségügyi Rendszabályok (2005) szerint az új influenza altípus által okozott megbetegedéseket valamennyi Részes állam a WHO által meghatározott esetdefiníció alapján jelenteni köteles a WHO illetékes irodájának. A fertőző betegségek járványügyi felügyeleti és ellenőrzési hálózatának létrehozásáról szóló 2119/98/EK határozat értelmében az esetek előfordulásáról tájékoztatni szükséges az Európai Bizottságot, a tagállamokat, és az ECDC-t a Korai Figyelmeztető és Gyorsreagálási 12
Rendszeren keresztül. Az esetek jelentéséhez szükséges adatokat a kért formátumnak és tartalomnak megfelelően a Nemzeti Influenza Surveillance Központ készíti elő és az információáramlás aktuálisan kialakított rendjének megfelelően gondoskodik azok továbbításáról az illetékes szervezetek/hatóságok/intézmények felé. A jelenleg hatályos nemzetközi és hazai szabályozás szerint a H5N1 altípusú influenza A vírus valamint a 2009 április végén az amerikai kontinensen felbukkant új influenza A/H1N1 vírus variánsa által okozott humán megbetegedések egyedileg jelentendők. A hazai influenza surveillance A hazai influenza sentinel surveillance legfontosabb célja, hogy adatokat gyűjtsön az influenza aktivitás megítéléséhez, továbbá jelezze az influenzajárvány kezdetét, így lehetővé tegye az egészségügyi szolgáltatók és az egészségügyi hatóság specifikus felkészülését (háziorvosi praxisok és ügyeletek megerősítését, influenza osztályok kialakítását, kórházi ágyak biztosítását, a területi gyógyszertárak feltöltését stb.). Az influenza-aktivitás monitorozása a járványügyi és a mikrobiológiai figyelőrendszer együttes működtetésével történik. Az influenza surveillance keretében az influenzaszerű megbetegedésekre vonatkozó klinikai adatgyűjtés a 40. héttől kezdődik és a következő év 20. hetével ér véget, a kijelölt háziorvosok, illetve házi gyermekorvosok hetente jelentik az influenzaszerű klinikai tünetekkel náluk jelentkező betegek számát korcsoportos bontásban és az orvosnál megjelent összes beteg számát (betegforgalom). A kerületi/kistérségi intézetek jelölik ki a háziorvosok/házi gyermekorvosok mintegy 20%-át az adatszolgáltatásra. E mellett kijelölt közösségekben (óvoda, általános- és középiskola) hetente jelentik a hiányzási arány alakulását, továbbá a kijelölt gyógyszertárakban a gyógyszertári forgalom alakulását. Ezen információkat a kijelölt orvosok, intézmények az ÁNTSZ területileg illetékes kerületi/városi intézetének küldik meg minden hétfőn 12 óráig. A klinikai adatgyűjtésben is résztvevő, felkért háziorvosok az influenzaszerű tünetekkel újonnan jelentkező betegektől rendszeresen, hetente legalább egy alkalommal kell, hogy vizsgálati anyagot küldjenek az OEK Légúti vírus osztályára a kóreredet tisztázása céljából. A virológiai adatgyűjtés is reprezentatív, segítségével az egész ország területére kiterjedően jól nyomon követhető az influenzavírusok megjelenése és elterjedése. Az influenzaszerű megbetegedésekre és a betegforgalomra, továbbá az influenza gyanús megbetegedések halmozódására vonatkozó adatok az ÁNTSZ valamennyi kerületi/kistérségi intézetében az ÁNTSZ intranetes hálózatán, az epidemiológiai felügyeletet kiszolgáló információs rendszer influenza alrendszerében minden kedden 12 óráig kerülnek rögzítésre. Az intranetes hálózaton belüli adatrögzítés befejezése után azonnal, de legkésőbb kedden 16 óráig el kell végezni az influenza aktivitás megítéléséhez szükséges statisztikai elemzéseket 13
és a helyzet értékelését helyi (kerületi/kistérségi), megyei, regionális és országos szinten is. Az OEK Járványügyi Osztálya (Nemzeti Influenza Surveillance Központ) és Légúti Vírus Osztálya (Nemzeti Influenza Referencia Laboratórium) a surveillance adatokat szerdán 12 óráig köteles közzétenni az OEK, valamint az ÁNTSZ intranetes honlapján. Az OEK-ben - mint Nemzeti Influenza Surveillance Központban - az adott hétre vonatkozó, az ECDC által meghatározott klinikai és virológiái adatokat minden héten csütörtökön 11 óráig rögzítik az EISS adatbázisába. Teendők influenzajárvány kialakulása esetén Az ÁNTSZ regionális intézeteinek vezetői szeptember-október hónapok folyamán felülvizsgálják az influenzajárvány esetére készített ún. intézkedési terveket és elvégzik a szükséges korrekciókat. Az influenza surveillance adatai alapján a járványügyi helyzetet a surveillance-ért felelős epidemiológusok minősítik, járványveszély, vagy járvány esetén az illetékes tisztifőorvosok a szolgálat minden szintjén elrendelik a szükséges intézkedéseket. Influenza gyanús megbetegedések halmozódásának észlelésekor az ANTSZ kerületi/kistérségi intézete haladéktalanul járványügyi vizsgálatot végez, továbbá a területileg illetékes víruslaboratóriummal történt előzetes megbeszélés alapján gondoskodik vizsgálati anyagok vételéről és laboratóriumba juttatásáról. Megelőzés Védőoltások A jelenleg előállítható oltóanyagokkal az influenzajárványokat megelőzni, vagy lényegesen befolyásolni nem lehet. Az influenza elleni védőoltásoknak elsőrendű célja, hogy minél szélesebb körben védelmet nyújtsanak (A) az influenza fertőzéssel fokozottan veszélyeztetetteknek (kockázati csoportba tartozóknak); (B) a kockázati csoportokat a fertőzés átvitelével veszélyeztető személyeknek és (C) a társadalom számára alapvető szolgáltatást nyújtó foglalkozási ágazatok dolgozóinak. Az oltandók körének meghatározása Az (A) kategóriába tartoznak a következők: WHO legutóbbi ajánlásait figyelembe véve hazánkban az alábbi csoportokba tartozó személyek az oltási prioritási sorrend szerint olthatók térítésmentes, az Egészségügyi Minisztérium által biztosított oltóanyag felhasználásával: 1. életkoruktól függetlenül, az idült szív-, keringési, légzőszervi, vese-, illetve anyagcserebetegségben szenvedők, továbbá betegség vagy orvosi kezelés (általános szteroid terápia, vagy rosszindulatú daganat) miatt csökkent immunitásúak, különös figyelmet fordítva a 60 éven felüliekre; 14
2.szociális otthonokban, öregek otthonában, vagy egészségügyi intézményekben huzamosabb ideig ápolt bármely korú személyek; 3.tartós szalicilát kezelésben részesülő gyermekek és serdülők (a Reye-szindróma veszélye miatt); 4. 60 éven felüliek, egészségi állapotuktól függetlenül. A (B) kategóriába tartoznak a következők: a fenti kockázati csoportokat a fertőzés átvitele révén veszélyeztető személyek: - egészségügyi dolgozók; - szociális intézmények dolgozói. A (C) kategóriába a rendfenntartó, közlekedési, közellátó, közszolgálati dolgozók tartoznak. Oltóanyag Hazánkban az utóbbi években 1 300 000 adag influenza A+B inaktivált, adszorbeált, teljes vírust tartalmazó vakcina készül. (Az európai országok 60 dózis/1000 lakos-200 dózis/1000 lakos közötti influenza elleni oltóanyagot használnak). A térítésmentes oltóanyag felhasználásáról az országos tisztifőorvos évente kiadott körlevele rendelkezik. Az influenza A és B vakcinák a keltetett tyúktojás allantois-zsákjában szaporított A és B típusú influenza vírustörzsek tisztított és koncentrált virionjait, formalinnal inaktivált állapotban tartalmazzák, alumíniumfoszfát-gélhez adszorbeálva. A termeléshez használt vírus törzsek kiválasztása a WHO és annak Nemzetközi Influenza Központjai ajánlásai alapján történik. Az influenza A+B oltóanyag csak az influenza A és B vírus által okozott fertőzések megelőzésére alkalmas. Hatékonyságuk attól függ, hogy a vakcinában lévő törzsek antigénszerkezete mennyire áll közel a járványt okozó törzséhez. Teljes azonosság esetén az epidemiológiai módszerekkel mért védőhatás elérheti a 90%-ot, antigénrokonság esetén azonban csak 40-60%-os védettséget biztosít. Teljesen új altípus megjelenése esetén a vakcinák hatástalanok. A felnőttek immunizálása egyszeri oltással történik. A védettség kb. 2 hét alatt fejlődik ki és néhány hónapig tart. Gyógyszertári forgalomban a fent említett teljes vírust tartalmazó oltóanyagon kívül többféle ún. split-vakcina és egy alegység-vakcina kapható. A split-vakcina, olyan tisztított készítmény, mely nem tartalmazza a vírus RNS-ét. Az alegység-vakcina összetevői csak a HA és NA fehérjemolekulák. Tekintettel arra, hogy az influenza és a Streptococcus pneumoniae okozta pneumonia csaknem azonos kockázati csoportba tartozó személyeket veszélyeztet, továbbá, hogy az influenza szövődményei között igen gyakoriak a Streptococcus pneumoniae okozta szekunder bakteriális pneumoniák, célszerű az influenza elleni védőoltásra jelentkező idült 15
szív-, keringési, légzőszervi és anyagcsere- betegségben szenvedőknek, a csökkent védekező képességű felnőtteknek és a 60 éven felülieknek javasolni a pneumococcus elleni védőoltást is. Ehhez a gyógyszertárakban társadalombiztosítási támogatással rendelkező, vényre felírható pneumococcus elleni oltóanyagok állnak rendelkezésre. Antivirális szerek alkalmazása (kemoprofilaxis) Az influenza ellen négy antivirális szer áll rendelkezésre. Közülük az amantadin és a rimantadin kizárólag az influenza A vírus ellen használhatók. Az amantadin terápiás és megelőzés célokra 1 év felett alkalmas. A rimantadin profilaxisra 1 év felett, gyógyításra pedig 12 éves koron túl alkalmazható. A klinikai jelek fellépte után 48 órán belül adva, egészséges egyénekben csökkentik a betegség súlyosságát és időtartamát is. Rövid idő alatt gyógyszerrezisztencia alakulhat ki. Az újabb neuraminidáz gátlók a zanamivir és az oseltamivir sziálsav analógok, az A, és a B influenzavírusoknak a fertőzött sejtekből való kiáramlását, így további szóródását akadályozzák. Az oseltamivir terápiás célra és kemoprofilaxisra egyaránt alkalmas. Az oseltamivir profilaktikus célú alkalmazása csak abban az esetben indokolt, ha hatékony vakcináció nem áll rendelkezésre (új vírus) és: - a beteg súlyosan csökkentimmunitású és megnyugtató elkülönítése nem megoldható - terhes nőknek szoros kontaktus esetén (zanamivir előnyösebb választás a direkt légúti hatásmechanizmus miatt) - olyan egészségügyi dolgozóknak, akik a védőeszközök viseletére vonatkozó szabályokat a dolgozó nem tartotta be, és bizonyítottan expozíciónak volt kitéve, akkor az intézmény vezetője a kórházhigiénikussal konzultálva dönt a kemoprofilaxis alkalamzásáról. -a vakcináció az adott személy esetében az alapbetegség, vagy az életkor miatt várhatóan nem elég hatékony -a beteg súlyosan csökkentimmunitású és megnyugtató elkülönítése nem megoldható. A széleskörű kemoprofilaxis bevezetéséről az aktuális epidemiológiai helyzetnek megfelelően kell dönteni. Megelőzésre, 75 mg naponta egyszer, a készítmény jóváhagyott alkalmazási előirata szerint adható. Az antivirális készítmények az immunprofilaxist nem helyettesítik. Influenza pandémia esetén a nemzeti pandémiás tervben foglaltak szerint a védőoltások és a kemoprofilaxis tekintetében az aktuálisan életbe lépő intézkedéseknek megfelelően kell eljárni. Aspecifikus megelőzés Az influenza elleni aspecifikus védekezés a járványügy legnehezebb feladatai közé tartozik. A fertőző források felkutatása és elkülönítése a betegek nagy száma és a tünetmentes 16
fertőzések előfordulása miatt lehetetlen. A fertőzés terjedési lehetőségeinek megakadályozása nem lehetséges. Ezért az influenza elleni aspecifikus védekezésben csupán általános eljárásokra szorítkozhatunk. A beteget az első tünetek megjelenésétől kezdve a heveny tünetek fennállásáig célszerű elkülöníteni. A beteget és környezetében élő személyeket fel kell világosítani a fertőzés terjedésének módjairól. A beteg ápolója hordjon orrot és szájat elfedő maszkot, mosson gyakran kezet. Legyen a betegnek külön törölközője és evőeszköze. Tüsszentéskor és köhögéskor tartson zsebkendőt orra és szája elé. Alapvetően a papír zsebkendő használata részesítendő előnyben. A hagyományos textil zsebkendő fertőtlenítéséhez 60 C fokon végzett termo/kemodezinfekció szükséges. Influenzajárvány idején kerülni kell a zsúfoltságot továbbá a tömeges összejöveteleket, és különösen ügyelni kell a személyi hygienés követelmények betartására. Betegek látogatása feltétlenül kerülendő. Az emberek tüsszentéskor, köhögéskor használjanak papírzsebkendőt, és kerüljék a mások arcába való belebeszélést". Az egyéni ellenálló képességet megfelelő vegyes táplálkozással, C vitamin szedésével, ultraibolya besugárzással, fegyelmezett életmóddal, célszerű, az időjárási viszonyoknak megfelelő öltözködéssel növelni lehet. Az egészségügyi ellátással összefüggő influenza és influenzaszerű megbetegedések megelőzése és felügyelete (infekciókontroll) Az egészségügyi ellátórendszer minden szintjén (alapellátás, járóbeteg szakellátás, hosszú ápolási idejű (HAI) intézmény és aktív fekvőbeteg ellátás az influenza és influenzaszerű megbetegedések megelőzésével kapcsolatos fertőzés megelőzési (infekciókontroll) stratégia - a személyzet és a fertőzések iránti nagy rizikóval rendelkező betegek immunizációjának szükségességét, - légzéshigiénés (köhögési etikett) ajánlásokat, - standard és cseppfertőzés izolációs szabályok alkalmazását, - valamint a látogatókkal szemben támasztott követelményeket ill. a fertőződött személyzet munkától való eltiltásának szabályait kell tartalmazza. Az influenza szezonra elsősorban az aktív fekvőbeteg ellátást végző és a HÁI intézményeknek kell felkészülniük. Ezt a tevékenységet tervezni szükséges. Az influenza felkészülési tervnek tartalmaznia kell az influenza és az influenzaszerű megbetegedések megelőzésével kapcsolatos fertőzés megelőzési (infekciókontroll) stratégia valamennyi elemét, az influenza osztály/részleg kijelölését, a fertőtlenítéshez/kézfertőtlenítéshez alkalmazott fertőtlenítőszerek listáját, egy esetleges helyi influenzajárvány esetén szükséges teendőket, valamint a személyzet oktatását. Ennek megfelelően szükséges 17
a) a fertőző források felismerése Az eset felismerés alapja a járványügyi surveillance, melyet célszerű az influenza szezon ideje (október-március) ideje alatt működtetni mind az aktív fekvőbeteg intézményekben, mind pedig a HÁI intézményekben. A surveillance-nak az egészségügyi intézmény valamennyi részlegére ki kell terjednie. A monitor alá vont populáció: az egészségügyi intézménybe felvett, elsősorban a fertőzés iránt nagy rizikóval (60 év feletti, két év alatti krónikus betegség) rendelkező betegek (ápoltak), és egészségügyi személyzet köre. A surveillance során detektálni szükséges a területen szerzett (behurcolt) ill. a nosocomiális influenza/influenzaszerű megbetegedéseket. Törekedni kell arra, hogy a felismert esetek minél nagyobb számban legyenek alátámasztva laboratóriumi vizsgálatokkal, tekintettel arra, hogy számos egyéb kórokozó pl. Mycoplasma pneumoniae, adenovírusok, RS vírus, rhinovírus, parainfluenza vírus okoz influenzára jellemző tüneteket ill. szezonális előfordulásuk megfelel az influenza vírus szezonalitásának. A surveillance alapján detektált influenza/influenzaszerű halmozódások (járványok) az ÁNTSZ - nek on-line jelentendők a vonatkozó jogszabályi rendelkezések alapján. b) a kórokozó terjedésének megakadályozása A cseppfertőzéssel terjedő influenza vírusok átvitelének megakadályozása céljából a fertőző forrás elkülönítése (külön komfortos kórterem) szükséges. A környezetfertőtlenítéshez, klór, kvaterneramónium ható anyagtartalmú felület fertőtlenítőszerek alkalmasak. A kórterem levegőjének gyors cserélődése a gyakori rövid ideig tartó szellőztetés szintén a kórokozók levegőben levő koncentrációjának csökkentését szolgálja. Az elkülönített beteg(ek) vizsgálatait lehetőség szerint a kórteremben kell megoldani, amennyiben a beteg(ek) szállítása válna szükségessé úgy a személyzet és lehetőség szerint a beteg is, maszkot kell, hogy viseljen. A standard izolációs szabályok (védőeszközök, sebészi maszk viselése) mellett FFP2 maszk használata szükséges az aeroszol képződéssel járó beavatkozások esetén: - intubálás és az azzal összefüggő tevékenységek, pl. kézi lélegeztetés; leszívás; újraélesztés; bronchoszkopizálás; - olyan sebészeti beavatkozások vagy boncolás, melyek során magas fordulatszámú eszközöket alkalmaznak ( pl. fűrész); - nem invazív, pozitív nyomású lélegeztetés (CPAP); kétszintű pozitív nyomású lélegeztetés (BiPAP); magas frekvenciájú, ún. rezgő lélegeztetés (Jet); - párásítás (légzésterápiás eszközök alkalmazása). A személyzet számára kötelező a standard izoláció (kézfertőtlenítés a beteg ellátása előtt és azt követően, valamint minden olyan esetben, amikor a személyzet keze érintkezett a beteg 18
különböző váladékaival; védőköpeny, az invazív beavatkozások során egyszer használatos steril védőkesztyű, az ápolás során egyszerhasználatos nem steril védőkesztyű, közeli kontaktus esetén sebészi maszk alkalmazása) szabályainak betartása. A kézfertőtlenítést elsősorban alkohol (60%) hatóanyag-tartalmú kézfertőtlenítőszerrel kell végezni, ha a kézen nincs látható szennyeződés, ugyanis ez az eljárás biztosítja a gyors beavatkozási lehetőséget. Ha a kézen látható szennyeződés van, illetve a kéz a beteg váladékaival kontaminálódott, egyfázisú (tisztító/fertőtlenítő) kézfertőtlenítőszer használandó. -A légzés higiénés (köhögési etikett) ajánlások betartásával szintén csökkenthető a kórokozó átvitelének kockázata. Az ajánlásokat különösen az alapellátásban a járó beteg ellátásban ül. a sürgősségi ellátó helyeken ül. valamennyi egészségügyi intézményben pl. betegfelvétel alkalmazni kell. A légzéshigiénés (köhögési etikett) ajánlások az alábbiak: -papírzsebkendő használata köhögés, tüsszentés esetén, kézzel nem érinthető szemetes edényzet kihelyezése a használt papírzsebkendők számára - sebészi maszk biztosítása -kézmosási/kézfertőtlenítési lehetőség biztosítása. -az egészségügyi személyzet és a nagy fertőzési rizikóval rendelkező beteg csoportok védőoltása Törekedni kell arra, hogy az egészségügyi dolgozók minél nagyobb számban legyenek oltva influenza ellen, különösen fontos ez a nagy fertőzési rizikóval rendelkező betegek ellátását végzők esetében. Az egészségügyi szolgáltatóknak a csökkent immunitású személyek egészségének védelme érdekében a transzplantációs, az onkológiai, a hematológiai, a dializáló, a felnőtt és a gyermek intenzív ellátást nyújtó, valamint a krónikus belgyógyászati osztályokon a betegekkel közvetlen kapcsolatba kerülő alkalmazottainak évente fel kell ajánlaniuk a térítésmentes influenza elleni védőoltást. A nagy fertőzési rizikóval rendelkező betegcsoportok védőoltásairól a módszertani levél más részei rendelkeznek. -a látogatókra vonatkozó szabályok elkészítése Az influenza szezon ideje alatt légúti tünetekkel rendelkező látogató beteget ne látogasson, erről az egészségügyi intézménynek tájékoztatnia kell a látogatókat. Az egészségügyi intézmény saját hatáskörben járvány kibontakozása idején látogatási tilalmat rendelhet el. A tilalom elsősorban a fertőzés iránti nagy rizikóval rendelkező betegcsoportot ápoló, kezelő osztályokra vonatkozik, de a járványügyi helyzet függvényében elrendelhető teljes látogatási tilalom is. - a fertőződött személyzet munkától való eltiltásának szabályai Influenza/szerű tünetekkel egészségügyi dolgozó a betegellátásban nem vehet részt. 19