Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszám (nem kötelező megadni):... E-mail cím (nem kötelező megadni):



Hasonló dokumentumok
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Hajdúsámsoni Polgármesteri Hivatal Szociális és Gyámügyi Iroda 4251 Hajdúsámson, Szabadság tér 5. Tel.:

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:......

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

A hivatal tölti ki... Fogyasztási egység arányszáma:... Egy fogyasztási egységre jutó jövedelem:... Elismert lakásméret:... Számolt összeg:...

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:...

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

K é r e l e m a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési (leánykori) neve:. Anyja neve:

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra

KÉRELEM. a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:..

KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres települési támogatás megállapítása iránt

S á r v á r i K ö z ö s Ö n k o r m á n y z a t i H i v a t a l H a t ó s á g i I r o d a 9600 Sárvár, Várkerület u. 2.

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

KÉRELEM lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM Lakhatási támogatás megállapítására. Neve:......

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT

K É R E L E M A lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

KÉRELEM normatív jogcímen Lakásfenntartási támogatás megállapításához

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására

B Ü K K A R A N Y O S K Ö Z S É G Ö N K O R M Á N Y Z A T A K É R E L E M. Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)

Kérelem települési támogatás megállapítására. Kérelmező neve:. Születési neve :.. Anyja neve:. Családi állapota:...

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

KÉRELEM lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM Temetési támogatás

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM a települési tüzelőanyag támogatás megállapítására

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához

Veresegyházi Polgármesteri Hivatal

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás

o egyedül élő o nem egyedül élő

A kérelem benyújtható: ig.

KÉRELEM szociális kölcsön megállapítására

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

Veresegyházi Polgármesteri Hivatal Igazgatási Osztály 2112 Veresegyház, Fő út 35.

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására


KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNT. Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TEMETÉSI ELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

j 3352 Feldebro, Kossuth Lajos u 31 Tel 36/ polghiv2 t-onlrne hu

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM. szociális célú tűzifa támogatás megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve. Születési helye, ideje

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

III. Vagyoni helyzet:

KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítása iránt

K É R E L E M TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. Lakhatási Támogatás

KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

Kérelem a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI KÖLTSÉGEKHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására

Átírás:

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására Hatályos 2012. január 1. napjától I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születés ineve:... Anyja neve :... Születési hely,év,hó,nap:. Lakóhely: irányítószám:...település utca/út/tér házszám..épület/lépcsőház..emelet.ajtó Tartózkodási hely:. irányítószám:...település utca/út/tér házszám..épület/lépcsőház..emelet.ajtó Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszám (nem kötelező megadni):... E-mail cím (nem kötelező megadni): 2. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma:.fő 3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: Név Születési hely, év, hó, nap Anyja neve 1. 2. 3. 4. 5. 4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak: ha igen, akkor e személyek száma: fő. - aki fogyatékossági támogatásban részesül: ha igen, akkor e személyek száma:.fő. - aki gyermekét egyedül neveli: ha igen, akkor e személyek száma: fő.

II.. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A. B. C. A jövedelem típusa Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem III. Lakásviszonyok A támogatással érintett lakás nagysága: m2 A lakásban tartózkodás jogcíme:.. IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen nem (a megfelelő rész aláhúzandó) Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót:.. Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is (63/2006.(III.27.) Korm.rendelet 22. (1) bekezdés) 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok).. 3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek* ( a megfelelő rész aláhúzandó) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Debrecen:......... kérelmező aláírása a háztartás nagykorú tagjainak aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A Ingatlanok 1.Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem ( a megfelelő aláhúzandó) 2.Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon( vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft 3.Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat)megnevezése(zártkerti építmény, műhely,üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.): címe: város/község

út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft 4. Termőtulajdon ( vagy állandó használat): megnevezése: címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft II.Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: típus rendszám a szerzés ideje, valamit a gyártás éve: Becsült forgalmi érték:** Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi-vagy egyéb jármű: típus rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: Becsült forgalmi érték:** Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Debrecen, 20 év hó nap aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező, vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem, a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni. * A megfelelő rész aláhúzandó

Közös képviselő nyilatkozata a természetben nyújtott normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához Alulírott... (név, megnevezés)... (cím, székhely), mint közös képviselő, a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 20. -a (2) bekezdésének c) pontjában foglaltak alapján igazolom, hogy...... (név)...... (lakcím) közös mérővel rendelkező társasházi lakásban lakó,... szolgáltatást igénybe vevő személy, vagy a... szolgáltatás díját a szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizető társasház lakója (a megfelelő négyzetbe X jelet kell tenni), aki a szolgáltatási díj megfizetésére köteles. Azonosító adatok a szolgáltatást igénybe vevő személyre tekintettel: 1. A szolgáltató megnevezése:... 2. Fogyasztó/ügyfél azonosító:... 3.1) Fogyasztási hely azonosító:... VAGY 3.2) A mérő azonosító száma/hőközpont azonosító száma:... Debrecen...,...... aláírás

NYILATKOZAT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ A háztartásban lakó mozgáskorlátozott személy, kire tekintettel a gépjárművet fenntartják: Név: Szül: Házastárs, élettárs: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ) száma: Gyermekek neve, TAJ száma: 1. 2. 3. 4. 5. Kérjük a vagyonnyilatkozatban megjelölt ingatlanok helyrajzi számainak feltüntetését! A 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Az ügyfelet amennyiben kéri tájékoztatni kell az eljárás megindításáról. Debrecen, 20 év hó nap kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása kérelmező aláírása

TÁJÉKOZTATÓ A 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 38. -a alapján a lakásfenntartási támogatás a szociálisan rászoruló személyeknek, családoknak az általuk lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléshez nyújtott hozzájárulás. Normatív lakásfenntartási támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, (71.250.-Ft) és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona. Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének hányadosával. Normatív lakásfenntartási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség (450.-Ft/m2) szorzata. A hatályos jogi szabályozás alapján vagyonnak minősül az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá vagyon értékű jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege, az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát, (855.000.-Ft-ot), vagy az együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének az nyolcvanszorosát (2.280.000.-Ft-ot) meghaladja. Nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű. Az ügyfelet amennyiben kéri tájékoztatni kell az eljárás megindításáról. A pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006.(III.27.) Korm.rendelet 6. -a alapján a lakásfenntartási támogatás a kérelmezőt a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg. Fentiekből adódóan a már megállapított támogatás lejártáig terjedő időszakban benyújtott újabb kérelem elutasításra kerül. A kérelemhez csatolni kell a szolgáltató vállalat által kiadott havi számlát, albérlet esetén albérleti szerződés másolatát is. Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon igénylő adatlap lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: 8.00-12.00 Kedd: 8.00-17.00 Szerda: 8.00-12.00 Csütörtök: 8.00-17.00 Péntek: 8.00-12.00 Az igénylő adatlap ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges. A kérelmet postai úton lehet benyújtani, vagy időpont foglalást követően fenti címen az ügyfélszolgálati ablakoknál. A kérelemhez csatolni kell: - a kérelmező és a vele közös háztartásban lakók havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíjról igazolást, ösztöndíjra vonatkozó igazolást, 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást. A kérelmező és a vele közös háztartásban lakók vagyonnyilatkozatát. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás összegéről szóló hatósági bizonyítványt, álláskeresési ellátás határozatát, vállalkozók esetén a NAV által kiadott jövedelemigazolást, nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolást, kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvényét. Válásról, gyermekelhelyezésről, bírósági végzés másolatát. Fogyatékosságot igazoló okirat. Mozgáskorlátozottság okán fenntartott gépjármű esetén a mozgáskorlátozottságot igazoló okirat.

A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (továbbiakban: törvény) 6. (1) bekezdése értelmében, az ügyfél a közigazgatási hatósági eljárásban köteles jóhiszeműen eljárni. Magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére. A rosszhiszemű ügyfelet, a hatóság eljárási bírsággal sújthatja, és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti. A törvény 51. (5) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás körében adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, az ügy eldöntése szempontjából jelentős tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható. A kérelmező, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat. A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES NYILATKOZAT (KÉRELMEZŐ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek D/ * GYES-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges) Debrecen, 20 Aláírás * megfelelő rész aláhúzandó!

NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek D/ * GYES-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges) Debrecen, 20 aláírás *megfelelő rész aláhúzandó! NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ tanulmányokat folytatok intézmény neve C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek Debrecen, 20 aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Név: Születési hely, idő: Lakcím: Aláírás: 2. Név: Születési hely, idő: Lakcím: Aláírás: * megfelelő rész aláhúzandó!