Iktatószám vonalkódjának helye Becsült kitöltési idő 25 perc Kölcsönigénylő neve - Bank tölti ki AXA Partner tölti ki C Partnercég neve vagy partnercég vonalkódja (1) 465 65 65 www.axabank.hu P Partnerkód Aranyponty ügyfélszám
1. oldal Felvenni tervezett kölcsön adatai A kölcsön célja A kölcsön devizaneme szabadfelhasználás egyéb ingatlan vásárlás hitelkiváltás Igényelt kölcsön összege Teljes összeg új lakás vásárlás használt lakás vásárlás építés Nem támogatott kölcsönök esetében az itt feltüntetett összeghez utólag hozzáadjuk a folyósítási jutalékot. Lépcsőzetes törlesztést kérek Lépcsőzetes összeg bővítés felújítás Halasztott törlesztést kérek A tőketörlesztési halasztás időtartama legfeljebb 10 év lehet, de nem több, mint a futamidő fele. Tőketörlesztési halasztás időtartama Halasztott összeg Év HAZAI Kettős HUF - forint Kamatperiódus 1 éves 5 éves 10 éves Visszafizetés Futamidő Év Szerepelnek-e a kölcsönügylet résztvevői a KHR (BAR) rendszerében? Kivételt képeznek a haszonélvezők, a telekkönyvön kívül sem tulajdonosok és a kizárólag támogatást igénylő személyek. nem szerepel szerepel - aktív státusszal szerepel - passzív státusszal Kölcsönhöz kapcsolódó speciális hitelkeret speciális hitelkeretet is kérek, a mellékelt 209k hitelkeret kérelemben szereplő adatok szerint A kölcsöncéllal érintett ingatlan címe Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha a kölcsön célja új lakás vásárlás, használt lakás vásárlás, építés, bővítés vagy felújítás! Helyrajzi szám 1. Bankszámla, ahova a kölcsön folyósítását kéri Bank neve Számla száma IBAN száma - - Kérjük, osztrák hitelintézet hitelkiváltása esetén az IBAN szám adatmezőt töltse ki! Számlatulajdonos neve Tervezett folyósítandó összeg 2. Bankszámla, ahova a kölcsön folyósítását kéri rezidens - a számlatulajdonos legalább egy éve tartózkodik Magyarországon nem rezidens - a számlatulajdonos nem tartózkodik legalább egy éve Magyarországon Bank neve Számla száma IBAN száma Számlatulajdonos neve Tervezett folyósítandó összeg 3. Bankszámla, ahova a kölcsön folyósítását kéri Bank neve Számla száma IBAN száma Számlatulajdonos neve Tervezett folyósítandó összeg - - - - Kérjük, osztrák hitelintézet hitelkiváltása esetén az IBAN szám adatmezőt töltse ki! rezidens - a számlatulajdonos legalább egy éve tartózkodik Magyarországon nem rezidens - a számlatulajdonos nem tartózkodik legalább egy éve Magyarországon Kérjük, osztrák hitelintézet hitelkiváltása esetén az IBAN szám adatmezőt töltse ki! rezidens - a számlatulajdonos legalább egy éve tartózkodik Magyarországon nem rezidens - a számlatulajdonos nem tartózkodik legalább egy éve Magyarországon
2. oldal Háztartás adatai Háztartás címe Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha a háztartás címe nem egyezik a kölcsöncéllal érintett ingatlan címével! Háztartás Háztartás sorszáma Háztartás szerep x adós háztartás kezes háztartás Eltartottak száma 1 + Értékek Tehermentes ingatlan kivéve a fedezetül felajánlott ingatlanok Gépjárművek Ingóságok 1 millió forint érték feletti ékszer, műtárgy, stb. Életbiztosítások biztosítási összeg vagy felhalmozás értéke Befektetések, megtakarítások például lakástakarék, értékpapír, betétek értéke A tehermentes ingatlan adatai Háztartás vagyona Hitel összege Hitel összege Hitel összege HitelkeretHitelkártya max. összege Egyéb kötelezettségek összege Háztartásban élő eltartottak Kötelezettségek Kérjük, jelölje be, milyen devizanemben kívánja megadni az összeget Helyrajzi szám Havi bevételek Háztartás havi költségvetése Havi kiadások Nettó jövedelem Nettó jövedelem Egyéb rendszeres jövedelem például külföldről származó jövedelem, nyugdíj, rokkant nyugdíj, bérleti díj Egyéb rendszeres jövedelem bérbeadással érintett ingatlan adatai például külföldről származó jövedelem, nyugdíj, rokkant nyugdíj, bérleti díj Közüzemi díjak, rezsi Telefon Autó, közlekedés Egyéb megélhetési kiadás Havi törlesztések Havi megtakarítások Egyéb például csatorna, víz, gáz, villany, közös költség vezetékes telefon, mobil telefon például üzemanyag, kötelező bizt., CASCO, bérletek például élelmiszer, ruházkodás, iskoláztatás például lakástakarék, biztosítási díj Helyrajzi szám
3. oldal Becsült kitöltési idő 5 perc Kölcsönigénylő adatai Személyes adatok Előnév Családi név Utónév 1. Utónév 2. Háztartás Háztartás sorszáma Egyéb szerep zálogkötelezett 1 Születési év, hónap, nap Otthoni telefonszám - - Mobiltelefonszám - - E-mail cím Értesítési cím Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha az értesítési címe nem egyezik a háztartás címével! Vállalkozó önálló tevékenységet végző, külön adószámmal rendelkező magánszemély őstermelő külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végzek egyéni vállalkozó külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végzek BT beltag vagy KKT tag a társaság külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végez BT kültag a társaság külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végez BT adatai KFT tulajdonos, 10% alatti Társaság neve KFT tulajdonos, 10-50% -os KFT tulajdonos, 50% feletti RT tulajdonos, 10% alatti Jelenlegi vállalkozói tevékenység kezdete RT tulajdonos, 10-50% -os RT tulajdonos, 50% feletti Év, hó, nap Tevékenységi ágazat Kérjük, az alábbiakat csak akkor jelölje, ha Ön alkalmazott vagy vállalkozó! Amennyiben Ön alkalmazott és vállalkozó is, a válaszokat az alkalmazotti tevékenységről adja meg! Vállalkozó esetén csak a fő tevékenységi kört jelölje meg! bányászat ingatlan kereskedelem pénzügy egészségügy javítás raktározás Alkalmazott határozatlan idejű határozott idejű egyéb szolgáltatás építőipar feldolgozóipar jogi szolgáltatás kereskedelem közigazgatás rendvédelem sport szállítás gépgyártás kultúra szociális ellátás Alkalmazotti beosztás idegenforgalom mezőgazdaság telekommunikáció gyakornok informatika művészet üzleti szolgáltatás munkatárs ingatlan bérbeadás oktatás vendéglátás alsóvezető Jelenlegi munkaviszony kezdete középvezető felsővezető Év, hó, nap Egyéb nyugdíjas GYES vagy GYED-en lévő háztartásbeli, eltartott munkanélküli tartósan betegállományban lévő tanuló Munkáltató adatai Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha nem nyújt be részünkre munkáltatói igazolást! Név Telefonszám - - Családi állapot férjezett nős bejegyzett élettársi kapcsolat élettársi kapcsolat hajadon nőtlen elvált - kérjük, csatolja a házassági anyakönyvi kivonatot vagy a jogerős bírósági végzést a házasság felbontásáról özvegy - kérjük, csatolja a halotti anyakönyvi kivonatot Legmagasabb iskolai végzettség Kérjük, hogy főiskolai, egyetemi, illetve posztgraduális végzettség választása esetén nyújtsa be az iskolai végzettség igazolására szolgáló dokumentumot! posztgraduális végzettség egyetem főiskola gimnázium szakközépiskola vagy technikum szakmunkásképző 8 általános 8 általánosnál kevesebb Nyelvtudás Kérjük, egy nyelvből csak egy vizsgát, a legmagasabb fokozatút írja be! Felsőfokú nyelvvizsgák száma Középfokú nyelvvizsgák száma Alapfokú nyelvvizsgák száma Lakossági folyószámla vagy hitelkártya 5000 feletti havi forgalommal Darab számla Darab kártya Havi nettó jövedelem HUF Egyéb rendszeres havi bevétel HUF
4. oldal Társigénylő adatai Személyes adatok Előnév Családi név Utónév 1. Utónév 2. Születési év, hónap, nap Otthoni telefonszám - - Mobiltelefonszám - - E-mail cím Értesítési cím Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha az értesítési címe nem egyezik a háztartás címével! Vállalkozó önálló tevékenységet végző, külön adószámmal rendelkező magánszemély őstermelő külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végzek egyéni vállalkozó külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végzek BT beltag vagy KKT tag a társaság külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végez BT kültag a társaság külkereskedelmi vagy jövedéki adó hatálya alá tartozó tevékenységet végez KFT tulajdonos, 10% alatti KFT tulajdonos, 10-50% -os KFT tulajdonos, 50% feletti RT tulajdonos, 10% alatti RT tulajdonos, 10-50% -os RT tulajdonos, 50% feletti Alkalmazott határozatlan idejű határozott idejű Alkalmazotti beosztás gyakornok munkatárs alsóvezető középvezető felsővezető Egyéb nyugdíjas GYES vagy GYED-en lévő háztartásbeli, eltartott munkanélküli tartósan betegállományban lévő tanuló BT adatai Társaság neve Jelenlegi vállalkozói tevékenység kezdete Év, hó, nap Tevékenységi ágazat Kérjük, az alábbiakat csak akkor jelölje, ha Ön alkalmazott vagy vállalkozó! Amennyiben Ön alkalmazott és vállalkozó is, a válaszokat az alkalmazotti tevékenységről adja meg! Vállalkozó esetén csak a fő tevékenységi kört jelölje meg! bányászat egészségügy egyéb szolgáltatás építőipar feldolgozóipar gépgyártás idegenforgalom informatika ingatlan bérbeadás ingatlan kereskedelem javítás jogi szolgáltatás kereskedelem közigazgatás kultúra mezőgazdaság művészet oktatás pénzügy raktározás rendvédelem sport szállítás szociális ellátás telekommunikáció üzleti szolgáltatás vendéglátás Jelenlegi munkaviszony kezdete Év, hó, nap Munkáltató adatai Kérjük, az alábbiakat csak akkor töltse ki, ha nem nyújt be részünkre munkáltatói igazolást! Név Telefonszám - - Háztartás Háztartás sorszáma Nyelvtudás Kérjük, egy nyelvből csak egy vizsgát, a legmagasabb fokozatút írja be! Felsőfokú nyelvvizsgák száma Középfokú nyelvvizsgák száma Alapfokú nyelvvizsgák száma 1 Egyéb szerep zálogkötelezett Viszonya a kölcsönigénylőhöz házastárs szülő élettárs gyermek bejegyzett élettárs egyéb Családi állapot férjezett nős bejegyzett élettársi kapcsolat élettársi kapcsolat hajadon nőtlen elvált - kérjük, csatolja a házassági anyakönyvi kivonatot vagy a jogerős bírósági végzést a házasság felbontásáról özvegy - kérjük, csatolja a halotti anyakönyvi kivonatot Legmagasabb iskolai végzettség Kérjük, hogy főiskolai, egyetemi, illetve posztgraduális végzettség választása esetén nyújtsa be az iskolai végzettség igazolására szolgáló dokumentumot! posztgraduális végzettség egyetem főiskola gimnázium szakközépiskola vagy technikum szakmunkásképző 8 általános 8 általánosnál kevesebb Lakossági folyószámla vagy hitelkártya 5000 feletti havi forgalommal Darab számla Havi nettó jövedelem Darab kártya HUF Egyéb rendszeres havi bevétel HUF
5. oldal Ingatlanfedezet adatai Ingatlan címe az ingatlan érintett a kölcsöncéllal - ezt az ingatlant szeretném megvásárolni, építeni, korszerűsíteni, felújítani vagy bővíteni Helyrajzi szám Ingatlan típusa lakás családi ház vagy házrész üdülő egyéb Ingatlan bérbeadási viszonya garázs építési telek üzlethelyiség, iroda sem az ingatlan sem annak része nincs bérbeadva az ingatlan vagy annak része bérbe van adva vegyes funkciójú ingatlan (pl. lakó és kereskedelmi) Ingatlanfedezet Ingatlanfedezet sorszáma Épület vagy lakás alapterülete Kérjük, amennyiben a hitelt az ingatlan építésére vagy bővítésére szeretné felhasználni, az engedélyezett építési terv szerinti alapterületet írja be! Összes alapterület Telek nagysága Kérjük, amennyiben az ingatlan társasház, hagyja üresen az alábbi adatmezőt! Alapterület 1 Ingatlan becsült forgalmi értéke m2 m2 Tulajdonosok Amennyiben az igényelt hitelt az ingatlan megvásárlására szeretné kérni, kérjük, hogy a leendő tulajdonosokat nevezze meg! Meglévő jelzálogjogok fenntartásának elfogadása kérem az alábbi, az ingatlant már terhelő jelzálogjogok fenntartásának elfogadását Jogosult neve Jelenlegi tartozás Jogosult neve Jelenlegi tartozás Csak első jelzálogjogi rangelyet fogadhatunk el. Fennmaradó jelzálogterhet csak korlátozott mértékben tudunk elfogadni. Leendő jelzálogjogok bejegyzésének elfogadása Kérjük, csak lakáscélú kölcsön esetén töltse ki az alábbi mezőket! kérem az alábbi más kölcsönökhöz kapcsolódó jelzálogjogok bejegyzésének elfogadását (például munkáltatói, önkormányzati, lakástakarékpénztári kölcsön) Jogosult neve Kölcsön összege Jogosult neve Kölcsön összege Értékbecslésről értesítendő személy adatai Napközbeni elérhetőséget biztosító telefonszám - -
6. oldal Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy az általam igényelt hitelhez kapcsolódó teljes hiteldíj mutató összetételére és az abban szereplő egyes díjtételek várható összegére előzetesen részletes tájékoztatást kaptam; a ben szereplő nyilatkozatok tartalmát megismertem és azokat elfogadom; hozzájárulok ahhoz, hogy az AXA Bank Europe SA Magyarországi Fióktelepe (továbbiakban: Bank) az általam megadott személyes adataimat tárolja, kezelje és a hitelelbírálás során felhasználja; hozzájárulok továbbá ahhoz, hogy az általam jelen kérelemben megadott e-mail címre, illetve telefonszámra a Bank a hitelügyemhez kapcsolódó értesítéseket, illetve információkat (például szerződéstervezetet) - minden további adatvédelmi rendelkezés, illetve korlátozás nélkül - elektronikus formában megküldje; tudomással bírok arról, hogy a Bank nem felelős az elektronikus úton történő kézbesítés hibáiból, az elektronikus formában való közlésből eredő bárminemű kárért; tudomással bírok arról, hogy a Bank banktitokként kezelt információkat csak személyes felhatalmazásom alapján, illetve a jogszabályban meghatározott esetekben szolgáltat ki; a Központi Hitelinformációs Rendszer (KHR) részére történő kötelező adatszolgáltatásra vonatkozó részletes tájékoztatást, különös tekintettel a jogkövetkezményekre és jogorvoslati lehetőségekre, a Bank vonatkozó Lakossági Hitelezési Üzletszabályzatából teljeskörűen megismertem; felhatalmazom a Bankot arra, hogy a jelen kölcsönkérelmemhez általam közölt és rendelkezésre bocsátott adatok, információk és az általam benyújtott APEH igazolások ellenőrzése érdekében az adatszolgáltatót megkeresse, és a közölt adatok megerősítését kérje, abban az esetben is, ha az ellenőrzött információ banktitok; felhatalmazom továbbá a Bankot, hogy a vele szemben fennálló tartozásom maradéktalan rendezéséig más pénzügyi intézménynél vezetett bankszámláimról és tartozásaimról felvilágosítást kérjen; hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank személyes okmányaimról fénymásolatot készítsen, azokat tárolja, kezelje és a hitelügyintézés során felhasználja, mint Kölcsönigénylő nem járulok hozzá ahhoz, hogy a Bank személyes okmányaimról fénymásolatot készítsen, azokat tárolja, kezelje és a hitelügyintézés során felhasználja, mint Társigénylő nem járulok hozzá ahhoz, hogy a Bank személyes okmányaimról fénymásolatot készítsen, azokat tárolja, kezelje és a hitelügyintézés során felhasználja; rendszeres jövedelemszerző tevékenységet folytatok; adó-, vám-, nyugdíj- és egészségbiztosítási járulék, önkormányzati adó-, illeték- illetve egyéb köztartozásom nem áll fenn; vagyonommal szemben sem hatósági végrehajtási eljárás, sem egyéb igény érvényesítése nincs folyamatban, és a közeljövőben sem várható; nem állok cselekvőképességet korlátozó, kizáró gondnokság hatálya alatt; a fenti tartalmú ben és mellékleteiben foglalt valamennyi információ és adat a valóságnak megfelel, továbbá a szolgáltatott információkon kívül semmi olyan, a hitelbírálat szempontjából lényeges körülményt, vagy adatot nem hallgatok el, melyek befolyásolhatják a ben foglaltakat, illetve az abból levonható következtetéseket; építési és bővítési célú kölcsön esetén nyilatkozom, hogy az ingatlanra végleges használatbavételi engedélyt építési hatóság nem adott ki; tudomással bírok arról, hogy a kölcsönt és a támogatást (támogatásokat) csak a végleges használatbavételi engedély kiadása előtt elvégzett munkák, igénybe vett szolgáltatások, beépített anyagok ideértve az ideiglenes használatbavételi engedélyben a végleges használatbavételi engedély kiadásának feltételeként az építési hatóság által előírtakat is, finanszírozására lehet igénybe venni; tudomással bírok arról, hogy a kölcsönösszeg és a hitelfedezeti érték Bank által megkövetelt arányának megléte még nem jelenti automatikusan a pozitív elbírálását; tudomással bírok arról, hogy a benyújtása, illetve a Bank bármely munkavállalójával, tisztségviselőjével, képviselőjével folytatott bármely kommunikáció a kölcsönszerződés aláírásáig nem keletkeztet semmilyen kötelezettséget a Bank részéről a szolgáltatás nyújtására vonatkozóan; kötelezettséget vállalok arra, hogy amennyiben a vonatkozásában változás történik, biztosítom, hogy a módosításokat a ben érintett résztvevők megismerjék; amennyiben a kölcsönt megtakarítással kombinálva igénylem, hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank a szolgáltatás nyújtásában részt vevő pénzügyi szolgáltatóktól (például biztosító társaság) a megtakarításra vonatkozóan adatokat szerezzen be; amennyiben a kölcsönt megtakarítással kombinálva igénylem, hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank a szolgáltatás nyújtásában részt vevő pénzügyi szolgáltatók részére a kölcsön felvételére vonatkozóan adatokat közöljön. Adatkezelési nyilatkozat Alulírottak, mint a kölcsönügylet résztvevői ezennel kifejezetten hozzájárulunk nem járulunk hozzá ahhoz, hogy írásbeli eltérő rendelkezésünk hiányában az általunk rendelkezésre bocsátott, a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény szerinti személyes adatainkat, valamint a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény (továbbiakban: Hpt.) szerint banktitoknak minősülő adatainkatadatokat az AXA csoport Magyarország: az AXA Bank Europe SA Magyarországi Fióktelepe, az AXA Biztosító Zrt., az AXA Önkéntes és Magánnyugdíjpénztár, a Premium Magánnyugdíjpénztár, az AXA Önkéntes Egészségpénztár, az AXA Magyarország Befektetési Alapkezelő Zrt., az AXA Szolgáltató Kft., valamint a felsorolt társaságok tulajdonában álló értékesítési tevékenységet [a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény (Hpt.) 3. (1) bekezdés h) pont és Hpt. 2. számú melléklet I. fejezet 12. pont szerinti ügynöki tevékenység; a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (Bit.) 33. (1) bekezdés szerinti biztosításközvetítői tevékenység; a magánnyugdíjról A Bank által nyújtható tájékoztatás Az Eladó megkeresése esetén a Bank az adásvételi szerződésben rögzített személyes adatok (anyja neve, születési hely és idő, stb.) alapján azonosítja az Eladót, és kizárólag az alábbi tartalommal információt ad a kölcsön folyósításáról: az Eladót kizárólag arról tájékoztatja, hogy meghatározható-e már a folyósítás várható időpontja (Ügyfél teljesítette-e az összes folyósítási feltételt), ha meghatározható az időpont, arról tájékoztatja az Eladót. és a magánnyugdíjpénztárakról szóló 1997. évi LXXXII. törvény (Mpt.) 22A. -a szerinti tagszervezés; az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény (Öpt.) 11A. -a szerinti tagszervezés] végző társaságok egységes nyilvántartással kezeljék, feldolgozzák, azokat értékesítés és marketing, valamint promóciós és kockázatelemzési célra felhasználják az ezekhez szükséges mértékben, továbbá, hogy kizárólag e célból a vele szerződésben álló harmadik fél részére átadják. Továbbá hozzájárulunk ahhoz, hogy személyes adatainkat kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott, automatizált adatfeldolgozással történő értékeléshez is felhasználják. Kijelentjük, hogy jelen nyilatkozatban az adatok átadására, kezelésére adott felhatalmazásunk önkéntesen történt, megfelelő tájékoztatáson alapul és tudomással bírunk arról, hogy az erre vonatkozó hozzájárulás bármikor visszavonható az alábbi elérhetőségeken: : 1138 Budapest, Váci út 135-139. Fax: (06-1) 465-6599 E-mail: info.axa@axa.hu Telefon: (06-1) 465-6565 2009. évi CLXII. Tv. alapján nyújtott tájékoztatás Alulírott, mint a kölcsönügylet igénylője nyilatkozom, hogy a 2009. évi CLXII. törvényben meghatározott általános, személyes és szóbeli tájékoztatást a Bank részéről, illetve a Hitelközvetítőtől megkaptam nem kaptam meg Felhatalmazás az Eladó tájékoztatására Mint Adós felhatalmazom a Bankot, hogy ha a banki kötelezettségvállaló nyilatkozatot a hitelcél ingatlan Eladójának már kiadta, akkor a Bank az Eladó megkeresésére Őt tájékoztassa ( A Bank által nyújtható tájékoztatás szövegrészben rögzített korlátozó rendelkezéseknek megfelelően): Igen Nem
7. oldal Kelt Év, hónap, nap Kölcsönigénylő aláírása Társigénylő aláírása Ingatlantulajdonosok aláírása Bank tölti ki A kölcsönigénylés dokumentációja a jelen kölcsönkérelmi nyomtatványon kívül a következő kiegészítő nyomtatványokat tartalmazza: 291. számú Háztartási adatai kiegészítő adatlap 292. számú Kölcsönügylet résztvevőjének adatai kiegészítő adatlap 293. számú Ingatlanfedezet adatai kiegészítő adatlap 294. számú Felvenni tervezett kölcsön adatai kiegészítő adatlap 295. számú Kölcsönügylet egyéb résztvevőinek adatai kiegészítő adatlap 296. számú Adatközlés kiegészítő adatlap 209k. számú Hitelkeret kérelem Tanúk általi hitelesítés Kérjük, a kölcsönkérelmi nyomtatványt két tanúval hitelesíteni. 1. Tanú Anyja születési neve Személyi igazolvány száma Lakcím 2. Tanú Bank vagy Közvetítő Partner tölti ki A kölcsönkérelmi nyomtatványon rögzített személyi adatok a kölcsönügylet résztvevője által bemutatott személyi azonosító okmányokban foglaltakkal megegyeznek. A kölcsönkérelmi nyomtatványon rögzített személyi adatokat, és azok eredetivel való egyezését a mellékelt Meghatalmazásban megnevezett Közvetítő Partner ellenőrizte. Dátum év, hónap, nap Anyja születési neve Személyi igazolvány száma Lakcím