Előterjesztés Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének 2015. április 21-i ülésére



Hasonló dokumentumok
Lajosmizse Város Önkormányzata Képviselő testületének 7/2012. (III. 30.) önkormányzati rendelete az egyes szociális ellátásokról 1

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 16/2014. (XI.14.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Rezi Község Önkormányzata Képviselő-testülete. 14/2016. (X.5.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

(2) A támogatás ugyanazon lakóingatlanra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

1.sz.függelék. A települési temetési támogatás összege Ft. 2.sz.függelék. Étkezési térítési díjak. óvodai étkezés napközis étkezés

(1) A Rendelet 2. (1) bekezdés b) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között.

3. Hatályát veszti a Szocr. 15. (5) bekezdése. 4. Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba, és az azt követő napon hatályát veszti.

Kérelem a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelete

Kivonat. Készült: Fehérgyarmat Város Önkormányzata Képviselő-testületének november 28-án megtartott nyilvános ülésének jegyzőkönyvéből

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

Érd Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Humán Iroda Szociálpolitikai Csoport

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)


KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására

Kérelem települési támogatás megállapítására. Kérelmező neve:. Születési neve :.. Anyja neve:. Családi állapota:...

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNT. Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..

KÉRELEM. Települési gyógyszertámogatás megállapítására. Név:.. születési név:... Születési hely:...születési idő:

Csabacsűd Nagyközség Önkormányzat Képviselő-testületének 21/2015.(XI.13.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

1. SZEMÉLYI ADATOK 1.1. A

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

1. A rendelet célja, hatálya

1.8. Állampolgársága: 1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására

Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37.

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás Neve: 1.2. Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap):..

Kérelem települési támogatás megállapítására. Látrány

Előterjesztés Lajosmizse Város Önkormányzata Képviselő-testületének november 22-i ülésére

KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

S á r v á r i K ö z ö s Ö n k o r m á n y z a t i H i v a t a l H a t ó s á g i I r o d a 9600 Sárvár, Várkerület u. 2.

KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

I. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

Iktatóbélyegző helye:

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM szociális kölcsön megállapítására

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A

HEVES MEGYEI KORMÁNYHIVATAL GYÖNGYÖSI JÁRÁSI HIVATALA

KÉRELEM. települési gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás megállapítására

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítása iránt

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres települési támogatás megállapítása iránt

Egységes szerkezetben. A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

(5) A kérelmekről átruházott hatáskörben az Ügyrendi, Humánerőforrás, Községüzemeltetési és Fejlesztési Bizottság dönt.

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya

Szaj ol Községi Önkormányzat Képviselő-testületének a. 15/2013. (XI. 12.) önkormányzati rendelete

Előterjesztés Lajosmizse Város Önkormányzata Képviselő-testületének november 24-i ülésére

Előterjesztés Nagytevel Község Önkormányzata Képviselő-testületének szeptember 28-i testületi ülésére

Kaskantyú Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2014.(XI.25.) önkormányzati rendelete a gyermek étkeztetés térítési díjának megállapításáról

DECS Nagyközségi Önkormányzata Képviselő-testületének. a szociális tűzifa-juttatás feltételeiről 1

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:..

1.2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló, házastársával/élettársával él együtt.

Csabacsűd Nagyközség Önkormányzat Képviselő-testületének 20/2016.(XI.25.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

CELLDÖMÖLK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 13/2016.(IX.08.) önkormányzati rendelete

Kiszombor Nagyközség Polgármesterétől 6775 Kiszombor, Nagyszentmiklósi u. 8. Tel/Fax: 62/

Kiszombor, szeptember 20. Tisztelettel: Szegvári Ernőné polgármester

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására


Baj Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Előterjesztés 4. Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének február 18-i ülésére

KÉRELEM Temetési támogatás

Tarnaméra Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2014.(X.03.) önkormányzati rendelete

Monostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2013.(XII.10.) önkormányzati rendelete a természetbeni ellátásban nyújtott szociális célú

Vasszilvágy Község Önkormányzata Képviselő-testületének 16/2017. (XII.3.) önkormányzati rendelete

FORMANYOMTATVÁNY a gyermektartásdíj megelőlegezéséhez

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 2/2012. (II. 2.) önkormányzati rendelete

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2018. (V.2.) önkormányzati rendelete

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 16/2018. (XI.05.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

Átírás:

2. Előterjesztés Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének 2015. április 21-i ülésére Tárgy: Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2015. ( ) önkormányzati rendelete az egyes szociális ellátásokról szóló 4/2012. (III. 27.) önkormányzati rendelet módosításáról Az előterjesztést készítette: Muhariné Mayer Piroska aljegyző Tárgyalásra és véleményezésre megkapta: ------- Törvényességi ellenőrzésre ------ megkapta: dr. Balogh László sk. jegyző 1

Előterjesztés Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének 2015. április 21-i ülésére Tárgy: Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2015. ( ) önkormányzati rendelete az egyes szociális ellátásokról szóló 4/2012. (III. 27.) önkormányzati rendelet módosításáról Ikt.sz: LMKOHFL/109/3/2015. Tisztelt Képviselő-testület! Felsőlajos Község Önkormányzata 2015. február 18-i ülésen elfogadta a települési támogatás, mint ellátási forma 2015. március 1-től történő bevezetésével kapcsolatban az egyes szociális ellátásokról szóló 4/2012. (III. 27.) önkormányzati rendelet módosítását. A rendeletmódosítás a települési támogatásra és a rendkívüli települési támogatásra vonatkozóan is tartalmazta az új kérelem nyomtatványokat. A pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 1. -a az alábbiak szerint rendelkezik. (1) A pénzbeli és természetbeni szociális ellátások megállapítása iránti kérelem tartalmazza a) az ellátást igénylő személynek és az ellátás megállapítása során az Szt. vagy a települési önkormányzat rendelete alapján figyelembe vett személynek az Szt. 18. a) pontjában vagy 18/A. a) pontjában szereplő adatait, b) az ellátást igénylő személy állampolgárságát, illetve bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott vagy hontalan jogállását, c) az igényelt szociális ellátás jogosultsági feltételeire vonatkozó adatokat, nyilatkozatokat. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról 1993. évi III. törvény (Szt.) 18. -a a következő szabályozást tartalmazza: A jegyző a települési önkormányzat képviselő-testületének feladat- és hatáskörébe tartozó szociális ellátásokra való jogosultság megállapítása, az ellátások biztosítása, fenntartása és megszüntetése céljából nyilvántartást vezet. A nyilvántartás tartalmazza a) a jogosult és az adott ellátás megállapítása során e törvény rendelkezései, illetve a települési önkormányzat rendelete alapján figyelembe vett más személyek aa) természetes személyazonosító adatait, ab) belföldi lakó- vagy tartózkodási helyét, ac) Társadalombiztosítási Azonosító Jelét; Fenti jogszabályhelyekre tekintettel szükségessé vált az egyes szociális ellátásokról szóló 4/2012. (III. 27.) önkormányzati rendelet 2., 4. és 7. mellékletének módosítása. A módosítás elfogadásával beépítésre kerül a rendelet mellékleteibe a jogosult és az adott ellátás megállapítása során figyelembe vett más személyek tartózkodási helye Társadalombiztosítási Azonosító Jele az ellátást igénylő személy állampolgársága, illetve bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott vagy hontalan jogállása. 2

A kérelmek könnyebb kezelése érdekében hatályon kívül helyeznénk a rendelet 1. mellékletét, mely különállóan tartalmazta a jövedelemnyilatkozatot és ezzel párhuzamosan a már említett mellékletekbe beépítésre kerül a részletes jövedelemnyilatkozat. Előzetes hatásvizsgálat Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2015. ( ) önkormányzati rendelete az egyes szociális ellátásokról szóló 4/2012. (III. 27.) önkormányzati rendelet módosításáról A tervezett jogszabály jelentősnek ítélt hatásai: 1. A tervezett jogszabály társadalmi, gazdasági, költségvetési hatása: A rendelet-tervezet a már hatályos 4/2012. (III. 27.) önkormányzati rendelet mellékleteinek módosítását (pontosítását) tartalmazza annak érdekében, hogy a jegyző az Szt-ben foglalt nyilvántartás vezetési kötelezettségének eleget tudjon tenni, valamint teljesüljön az Szt. végrehajtására kiadott Korm. rendelet előírása a kérelem tartalmi elemei vonatkozását illetően. Erre tekintettel a rendelet-tervezetnek nincs mérhető társadalmi, gazdasági, költségvetési hatása. 2. Környezeti és egészségi következményei: A rendelet-módosításnak környezeti és egészségi következményei nincsenek 3. Adminisztratív terheket befolyásoló hatások: A rendelet-módosítás adminisztratív terheket befolyásoló hatásaként említhető, hogy a korábbiakhoz képest többletként bekérendő adatokat rögzíteni kell a kérelem feldolgozása során, mellyel többletmunka jelentkezik az ügyintézőnél, ezáltal a munkafolyamat lassabbá válik. 4. A jogszabály megalkotásának szükségessége, a jogalkotás elmaradásának várható következményei: A rendelet-tervezet a már hatályos 4/2012. (III. 27.) önkormányzati rendelet mellékleteinek módosítását (pontosítását) tartalmazza annak érdekében, hogy a jegyző az Szt-ben foglalt nyilvántartás vezetési kötelezettségének eleget tudjon tenni, valamint teljesüljön az Szt. végrehajtására kiadott Korm. rendelet előírása a kérelem tartalmi elemei vonatkozását illetően. A rendelet módosítás elmaradása jogszabálysértést eredményez. 5. A jogszabály alkalmazásához szükséges személyi, szervezeti, tárgyi és pénzügyi feltételek: A jogszabály alkalmazásához szükséges személyi, tárgyi feltételek a Lajosmizsei Közös Önkormányzati Hivatal Felsőlajosi Kirendeltségén rendelkezésre állnak. Fentiekre tekintettel az előterjesztés 1. mellékletét képező rendelet - tervezetet terjesztem a T. Képviselő testület elé: Lajosmizse, 2015. április 08. Juhász Gyula sk. polgármester 3

Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2015. ( ) önkormányzati rendelete az egyes szociális ellátásokról szóló 4/2012. (III. 27.) önkormányzati rendelet módosításáról Előterjesztés 1. melléklete Felsőlajos Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (1) bekezdésében, 25. (3) bekezdés b) pontjában, 32. (3) bekezdésében, 45. (1) bekezdésében, valamint a 132. (4) bekezdés g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. (1) bekezdés 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el: 1. (1) Felsőlajos Község Önkormányzata Képviselő-testületének az egyes szociális ellátásokról szóló 4/2012. (III.27.) önkormányzati rendelet (továbbiakban: Rendelet) 2. melléklete helyébe az 1. melléklet lép. (2) A Rendelet 4. melléklete helyébe a 2. melléklet lép. (3) A Rendelet 7. melléklete helyébe a 3. melléklet lép. (1) Hatályát veszti a Rendelet: 1. 1. (3) bekezdése. 2. 1. melléklete. 2. 3. (1) Ez a rendelet a kihirdetését követő 3. napon lép hatályba, és a hatályba lépését követő napon hatályát veszti. Juhász Gyula polgármester dr. Balogh László jegyző A kihirdetés napja:. dr. Balogh László jegyző 4

2. melléklet a 4/2012. (III.27.) önkormányzati rendelethez 1. melléklet a../2015. (..) önkormányzati rendelethez 1. Személyes adatok Kérelem települési támogatás megállapításához 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):... 1.1.5. Lakóhelye:... 1.1.6. Tartózkodási helye:... 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... 1.1.8. Állampolgársága:... 1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):... 1.1.10. E-mail címe (nem kötelező megadni):... 1.2. A kérelmező családi állapota: 1.2.1. egyedülélő, 1.2.2. nem egyedülélő. 1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1.3.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.3.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 1.3.3. bevándorolt/letelepedett, vagy 1.3.4. menekült/oltalmazott/hontalan. 1.3.5. összevont engedéllyel rendelkező. 2. A közeli hozzátartozókra vonatkozó adatok 2.1. A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma:... fő. 2.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai 1. 2. 3. 4. 5. 6. A B C D E Születési helye, Társadalom- Anyja neve ideje biztosítási (év, hó, nap) Azonosító Jele Közeli hozzátartozó neve (születési neve) Családi kapcsolat megnevezése * az igazolására szolgáló irat alapján 5

3. Jövedelmi adatok 3.1. A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban: A B C 1. A jövedelem típusa Kérelmező A családban élő közeli hozzátartozók 2. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből közfoglalkoztatásból származó: 3. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szerv által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem 3.2. Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:...... Ft/hó. 4. A kérelem rövid indokolása:.... A települési támogatás megállapítását elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra kérem. 5. Nyilatkozatok: 5.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát, 5.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. 5.3. (A kérelmező részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 5.3.1.* életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) és 5.3.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 5.3.3.* az általam indított ügyben az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügy intézőjéről, valamint annak elérhetőségéről értesítést kérek nem kérek (a megfelelő rész aláhúzandó) 5.3.4. a kért támogatás megállapítása esetén a fellebbezési jogomról lemondok nem mondok le. (a megfelelő rész aláhúzandó) 6

5.3.5. a kért támogatást megállapítása esetén a 4. pontban megjelölt célra használom fel, és azzal 60 napon belül elszámolok. 5.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 5.4.1.* életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) és 5.4.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Felsőlajos,..év.hó.nap....... kérelmező aláírása kérelmező házastársának/élettársának aláírása 7

4. melléklet a 4/2012. (III.27.) önkormányzati rendelethez 1. Személyes adatok 2. melléklet a./2015. (...) önkormányzati rendelethez Kérelem köztemetéshez 1.1. A kérelmezőre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve/Intézmény neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):... 1.1.5. Lakóhelye/Intézmény címe:... 1.1.6. Tartózkodási helye/ Intézmény telephelye:... 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... 1.1.8. Állampolgársága:... 1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):... 1.1.10.E-mail címe (nem kötelező megadni):... 1.1.11.Intézmény esetén a képviseletre jogosult neve, elérhetősége:..... 1.2. A kérelmező családi állapota (magánszemély kérelmező esetén): 1.2.1. egyedülélő, 1.2.2. nem egyedülélő. 1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárságú magánszemély kérelmező esetén): 1.3.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.3.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 1.3.3. bevándorolt/letelepedett, vagy 1.3.4. menekült/oltalmazott/hontalan. 1.3.5. összevont engedéllyel rendelkező. 2. A közeli hozzátartozókra vonatkozó adatok 2.1. A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma:... fő. 2.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai 1. 2. 3. 4. 5. 6. A B C D E Születési helye, Társadalom- Anyja neve ideje biztosítási (év, hó, nap) Azonosító Jele Közeli hozzátartozó neve (születési neve) Családi kapcsolat megnevezése * az igazolására szolgáló irat alapján 8

3. Az elhunyt adatai: 3.1 Neve:.. 3.2 Születési neve:... 3.3 Anyja neve:... 3.4 Születési helye, ideje (év, hó, nap):.. 3.5 Lakóhelye:.. 3.6.Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... 3.7.Állampolgársága:... 3.8. Elhalálozás helye és ideje (év, hó, nap): 3.9. Az elhunyt idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárságú elhunyt esetén): 3.9.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 3.9.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 3.9.3. bevándorolt/letelepedett, vagy 3.9.4. menekült/oltalmazott/hontalan. 3.9.5. összevont engedéllyel rendelkező. 4. A köztemetéshez szükséges nyilatkozatok (a megfelelő rész aláhúzandó) 4.1. Tudomásom szerint az elhaltnak más eltemettetésre köteles hozzátartozója VAN 4.1.1. Neve.. 4.1.2. Lakóhelye:: 4.2. Tudomásom szerint az elhaltnak más eltemettetésre köteles hozzátartozója NINCS 4.3. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy tudomásom szerint az elhalt ingatlan vagyonnal (a megfelelő rész aláhúzandó) 4.3.1. rendelkezett A B C D E F G H 1 Címe Hrsz fekvése Művelési ága Területe Ha m2 AK K f Szerzés jogcíme Tulajdoni Hányad 2 3 4 4.3.2. nem rendelkezett 4.4.Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy tudomásom szerint az elhalt ingó vagyonnal (a megfelelő rész aláhúzandó) 4.4.1. rendelkezett. Megjelölése:.... 4.4.2. nem rendelkezett 9

5. A kérelemhez szükséges egyéb nyilatkozatok: 5.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv - az ingatlanügyi hatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt adatok valódiságát. 5.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. 5.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 5.3.1.* életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) és 5.3.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 5.3.3.* az általam indított ügyben az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügy intézőjéről, valamint annak elérhetőségéről értesítést kérek nem kérek (a megfelelő rész aláhúzandó) 5.3.4. a köztemetés megállapítása esetén a fellebbezési jogomról lemondok nem mondok le. (a megfelelő rész aláhúzandó) Felsőlajos,..év.hó.nap.... kérelmező aláírása 10

7. melléklet a 4/2012. (III.27.) önkormányzati rendelethez 3. melléklet a../2015. (..) önkormányzati rendelethez Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapításához 1. Személyes adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):... 1.1.5. Lakóhelye:... 1.1.6. Tartózkodási helye:... 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... 1.1.8. Állampolgársága:... 1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):... 1.1.10. E-mail címe (nem kötelező megadni):... 1.2. A kérelmező családi állapota: 1.2.1. egyedülélő, 1.2.2. nem egyedülélő. 1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1.3.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.3.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 1.3.3. bevándorolt/letelepedett, vagy 1.3.4. menekült/oltalmazott/hontalan. 1.3.5. összevont engedéllyel rendelkező. 2. A közeli hozzátartozókra vonatkozó adatok 2.1. A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma:... fő. 2.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai 1. 2. 3. 4. 5. 6. A B C D E Születési helye, Társadalom- Anyja neve ideje biztosítási (év, hó, nap) Azonosító Jele Közeli hozzátartozó neve (születési neve) Családi kapcsolat megnevezése * az igazolására szolgáló irat alapján 11

3. A kérelemre vonatkozó rész 3.1. A kérelem indokolása:.............. 3.2. A kérelem indokolását alátámasztó dokumentumok, igazolások pl: ( orvosi beutaló, elemi kár esetén bármely hivatalos szerv igazolása stb.) : 3.3. A rendkívüli települési támogatásra kért összeg:.. Ft. 4. Nyilatkozatok: 4.1. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. 4.2. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 4.2.1.* életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) és 4.2.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 4.2.3.* az általam indított ügyben az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügy intézőjéről, valamint annak elérhetőségéről értesítést kérek nem kérek (a megfelelő rész aláhúzandó) 4.2.4. a kért támogatás megállapítása esetén a fellebbezési jogomról lemondok nem mondok le. (a megfelelő rész aláhúzandó) 4.2.5. a kért támogatást megállapítása esetén a 3. pontban megjelölt célra használom fel, és azzal 60 napon belül elszámolok. Felsőlajos,..év.hó.nap.... kérelmező aláírása 12