BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség: szoco@bp13.hu Sz/11/8 KÉRELEM Önkormányzati segély gyermekek családban történő gondozásának költségeihez való hozzájárulás céljából Feltétel: 1. Gyermek gondozásából adódó költségek tandíj, tanszer, tankönyv, étkezés -, valamint tehetséggondozás tanulmányi eredmény - támogatására, rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben nem részesülő kérelmező esetén családjában az egy főre jutó jövedelem az ÖNYM. 200%-a (57 000,-Ft) 2. Gyermek gondozásából adódó költségek táborozás költsége - támogatására, rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő kérelmező esetén 3. Újszülött gyermek életkezdési támogatása esetén a kérelmező szülő a kérelem benyújtását megelőző legalább egy évben 13. kerületi lakcímmel rendelkezzen és gyermeke számára megnyitotta a Start Számlát. Felhívjuk figyelmét, hogy kérelmen szereplő adatokat a népesség-nyilvántartó adatai alapján köteles kitölteni! Kérelmem bírálatát: sajáthatáskörben méltányosságból kérem Kérelmező neve:... Születési neve:... Családi állapota:...anyja neve:... Születési hely, idő:...,... év... hó... nap TAJ szám: - - Telefon (a könnyebb kapcsolattartás érdekében):... Állampolgársága: - magyar állampolgár - bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező, - magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert, - egyéb személy:... (engedély száma:... ) Lakóhely: irányítószám.... település... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph.... em.,... ajtó Tartózkodási hely: irányítószám.... település... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph.... em.,... ajtó 13. kerületi lakcím bejelentésének időpontja:... Életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő részt kérem aláhúzni.) Pénzbeli ellátás igénylése esetén a folyósítást: postai úton kérem folyószámlára történő utalás útján kérem Folyószámlát vezető bankintézet neve:... Folyószámla szám: - -
A rendkívüli élethelyzet alapjául szolgáló indok: a) a gyermeke(i)m tandíj, tanszer, tankönyv ellátásának támogatására; b) a gyermeke(i)m étkezési támogatására; c) mert a kiskorú gyermeke(i)m tanulmányi átlaga 4,2 vagy ezt meghaladja/ szöveges értékelés esetén az elméleti tantárgyak átlaga a jól megfelelt eredményt eléri és a tantárgyi követelményeket legalább 80%-os szinten teljesítette. d) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre vagyok jogosult és a gyermekem táborozási-nyaralási költségéhez való hozzájárulásként e) gyermek születésekor nyújtható életkezdési támogatást f) egyéb (A megfelelő részt kérem aláhúzni.) Szöveges indoklás: Gyermek születésekor nyújtható életkezdési támogatás esetén: született gyermekek neve: született gyermekek neve: született gyermekek neve: Születési hely, idő: Születési hely, idő: Születési hely, idő: TAJ szám: TAJ szám: TAJ szám: A startszámla azonosítója:..
A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek az előző havi nettó jövedelme forintban: A. B. C. D. A jövedelem típusa Kérelmező Házastársa Gyermekei (élettársa) 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az Szt. 10. (7) bekezdése alapján az Önkormányzat a NAV illetékes megyei/fővárosi adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Budapest, 20... év... hó... nap... kérelmező aláírása
Amennyiben gyermek étkezési költségeinek támogatására igényli a következő táblázatot a köznevelési intézmény tölti ki! Gyermek neve Oktatási intézmény neve, címe Étkezés teljes napi költsége (Ft) Étkezési alkalmak száma naponta lebontva (ebéd/ 3szori étkezés) Intézmény számlaszáma, melyre a támogatást igénylik Étkezési napok száma, melyre a támogatást igénylik A normatív támogatás mértéke %- ban Kitöltés dátuma Aláírás, bélyegző A gyermek táborozási költségeihez igényelt támogatás esetén az oktatási-, nevelési intézmény, sportegyesület javaslata: Gyermek neve:... Táborozás ideje:... Táborozás helye:... Táborozás, nyaralás költsége:... Javaslattevő intézmény neve, címe:... Dátum:. P.H. aláírás
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBA BEJELENTETT LAKÓHELLYEL VAGY TARTÓZKODÁSI HELLYEL RENDELKEZŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni kapcsolat Jövedelem (kiskorú esetén bölcsőde, óvoda, iskola megnevezése) TAJ szám KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBAN ÉLŐ EGYÉB SZEMÉLYEK Név Születési hely, idő Anyja neve Tartózkodási jogcím Jövedelem TAJ szám
Kötelező melléklet A havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt vállalkozás) származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelemigazolást. A nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett nettó jövedelem egyhavi átlagának igazolását. (Azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámolni.) Nyugdíj folyósító által folyósított nyugdíj jellegű ellátás a kérelem benyújtásának évére megállapított havi összegéről és ellátás megnevezéséről szóló nyugdíj folyósító igazgatóság által tárgyév elején kiállított igazolás, amennyiben kérelem benyújtásának évében állapították meg a támogatást, abban az esetben a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság jogerős döntése. Jövedelemmel nem rendelkezők a Budapest Főváros Kormányhivatala illetékes kerületi Munkaügyi Kirendeltsége 6 hónapnál nem régebbi igazolását. ( XIII. Kerületi Munkaügyi Kirendeltség: 1137 Budapest, Katona József u. 25.) 16. életévét betöltött tanulók 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról. Annak igazolására, hogy a szülő gyermekét egyedül neveli, illetve gyermektartásdíjban részesül, bontóperi vagy gyermekelhelyezésről szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, gyermektartásdíjat megállapító bírói ítélet vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló okirat. Gyermektartásdíj igazolása, ha tartásdíjat nem kap, a tartásdíj megállapítása iránti kereset másolatát, vagy tartásdíj bírói úton történő végrehajtás iránti kérelem igazolását, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratok fénymásolatát, ezek hiányában az erre a célra rendszeresített Sz/130-as formanyomtatvány hatályos példánya. Külön lakcímen élők esetén amennyiben bontóperi ítélettel nem rendelkeznek a különélés tényéről büntetőjogi nyilatkozat. A gyermek tandjí, tanszer, tankönyv, ellátásának támogatásának megállapításához a gyermek 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról. A gyermek tanulmányi eredménye alapján megállapítható támogatás esetén a kiskorú tárgyévi iskolai bizonyítvány másolata. Gyermek születésekor sajáthatáskörben nyújtható életkezdési támogatás esetén: Gyermek születési anyakönyvi kivonat másolata A Start-számla szerződés másolata Tájékoztatom, hogy a gyermek születésekor nyújtható életkezdési támogatás összege gyermekenként 30.000 Ft., amely a született gyermek részére nyitott Start számlára kerül átutalásra. Hogyan lehet érvényesíteni a jogosultságot: A gyermek születését követő hónapban a Magyar Államkincstár a gyermek születését igazoló adat és a részére az NAV által hivatalból adott adóazonosító jel megérkezése alapján kincstári számlát nyit, amelyen az éves költségvetési törvényben meghatározott alaptámogatást utalják át. Az eljárásról és egyéb tudnivalókról www.babakotveny.info honlapon részletes tájékoztatást talál. Start-számla nyitása: A Start-számla megnyitása csak lehetőséget jelent, de nem kötelező. Ha a szülő további megtakarítással kívánja gyermeke életkezdését könnyíteni, akkor ezt 2012.10.01. napjától kizárólag a Kincstári Állampénztári Irodáiban nyitott Start-számlán teheti meg. Ekkor a szülő megtakarítását az állam további támogatással egészíti ki. A szülőnek a Start-számla megnyitása érdekében meg kell keresnie Kincstári Állampénztári Irodáit, ahol a számlanyitás részleteiről, a nyitáshoz szükséges iratokról és egyéb körülményekről szóban és írásban tájékoztatást kap.
BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség: szoco@bp13.hu Sz/56/4 Melléklet értesítés küldéséről Kérem, hogy a benyújtott kérelmem alapján az ügyemben indult eljárás megindításának tényéről értesítést küldjenek ne küldjenek Az értesítést átvettem. Budapest,... Ügyfél