í^isv ÍM M Aláírás: jíc^ 2m JűN 2 L 2014 J5M 2 6, 2.sz.melléklet



Hasonló dokumentumok
Pályázati adatlap C/2013

L^rJÜj^ JüH JŰL 16, 2.sz.melléklet. Ügyiratszám: /2014 Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet

Pályázati adatlap E/2014

2ö>& A^ - ^ 2013 iún 2v? 201JJÖN7B JúN?8. W f JúL. 2.sz.melléklet

t- *» 2.sz.melléklet A szerződés tárgya: Nagyzugló - Törökőr Kulturális és Szociális Közhasznú Egyesület támogatása

Támogatási megállapodás (Kormányzati funkció: Bűnmegelőzés)

QcAvo* 1 \%< /őrt. oc. ÍJ. JOII JÚN t JÚN JÚN Oi KÉRIWIHALY..., Jegyzői láttlko^^^^^v^' 2.sz.melléklet

Kiadási kötelezettségvállalás nyilvántartása

Budapest, minőségügyi vezető * A nem megfelelő rész kihúzandó! Kapja : Átvételi időpont: Aláírás: Felhasználható összeg 2014 JAN 21.

Ügyiratszám: /2011. Kötelezettségvállalást előkészítő Osztály : Szociális és Egészségügyi Osztály

'oiw\ % >P WWJQ MBJM2E. öf.ná^'timác Jogi szakvélemény JüN " JON JűN sz.melléklet

hkos,!$ "b4öho%bo/ah ZOfLCfJl. íá^.. Mk JúN 2014 JÚN 2014 JÚl 2.sz. melléklet

Pályázati adatlap S/2013

g(o3o^zj^ aorw^o^ 0Cc ^O^-O^oá Miit ö/ )0. ^LwL^/pfU < JöL í ML \ 6. 2.sz.melléklet

A szerződés tárgya: Budapest Zuglói- Páduai Szent Antal KJiaritas Alapítvány támogatása

^k\ 2/4, MM 01. zoi2.a.n. /^ .fu.j.om /.vtó,.,,^-/.?..?. ihit' 010% 20UJANÖI. 2.sz.melléklet

^L^:J. Jdl sz.melléklet. Ügyiratszám: /2014 Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet

m f JöL JÖN! 0, JÚN 24, 2.sz.melléklet Ügyiratszám: /2014 Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet

ér t ím... ffitt JÚN 2. sz. melléklet Ügyiratszám: /2014 Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet

m JÖN éaöho3>%/4h 'UÜH 2014 M sz.melléklet Ügyiratszám: /2014 Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet

jr^ -p Anlfagy.Tünde... \sh~btoc-lp Jegyzfitíífilffleífeábor KÉRI MIHÁLY fflcjoftci 2013 JÜN 1 a 2013 JÜN JÖN sz.

ff 20H JÚN tt JÖN' 2014 JöL 1fi. 2.sz.melléklet Ügyiratszám: /2014 Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet

ILgMkK.mí JÚH2L 2614 JŰN 2014 JÚN 1. 20U Júl. n ^ t Mj»>et. 2.sz.melléklet

^f minőségügyi vezefó

J&(L. (K. m m. loíh- (%- ü. Oüo fr. 2.sz.melléklet. Ügyiratszám: /2014 Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet

Magyar Vöröskereszt Budapest Fővárosi Szervezetének támogatása

zoa^.osjy lr(ozwl './,* JüN 21. nftmmmiv- Q.<L1/A55..to.W .RfiJgárme&ter. RENC 2013 JÖN 2 8. d A V C ' Kapja: Átvételi időpont: Aláírás:

Rk\ 0h' 1 pmr \^ lül j)-^?-, r \l. Wv<t> í to. Hr^2 ^A. Oy/3.0 -^' imjúi ii 2013 JÚN 11 2Ö13JÚN'25. ( 20BJÜN2R. 2.sz.melléklet

Pályázati adatlap IS/2013

h 0"'h 3U) ík coc, 3$ Jegy^yfítJfflfi^Gábor A szerződő partner a beszállítói listában szerepel* / nem szerepel*. Budapest, Kezdeményezésért felelős

M Í a 20UJŰNO5. Kapja: Átvételi időpont: Aláírás: 20UJŰN JÚN sz.melléklet

tea Nfc 1 S*i m Nagy Tünde 20U JúN 2 í 2BK JúN 2 i U JűN 2014 JÚL sz. melléklet

Caritas Collectio Mozgássérülteket Támogató Egyesület támogatása

. )&o(r/ft. ^I^CsiM JüN JÖM JÖN 2' JŰ AA V. 2.sz.melléklet

^V OC-yg, 2013 JŰN JÜN JM 2 & 2013 Jút sz.melléklet

X / lopyoq.a 3 JÚN JÜN 28. KQjleg^^RaimRENC 'polgármester 2013 JÖN JŐL. 2.sz.melléklet

Z/ffi0Z<8/U. <P3 Oá Z<\ 7^ ...fssslíi Kezdefnéiwezésért feleí A v. *" 2013 ML 1 1. JbO);l JúN iúN'28, 2013 JÚN 2t. 2.sz.

fo/c.cpm ü 8 yii-m S zám:. í 0^^0ÍP/ / '' ^,, ^, Kötelezetlségvállfilást előkészítő osztály ; I0U JÖN 2 & MÁJ 30. "f^/ ZOli i:: 0 6.

2.2. számú melléklet. 1. sz. nyilatkozat. NYILATKOZAT A közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. tv. 14.

mí^ jgjb^ 1 jfatvdqű- BLíicrsw muűiji 2Öt3JÚN?fl 2.sz.melléklet

Baracs Község Önkormányzata Képviselő-testülete 1/2015. (I.23.) önkormányzati rendelete 1. számú melléklete: PÁLYÁZATI ADATLAP

'iíöhosz^^ M 2. m JÜN M JúN Jöl. 2. sz. melléklet

F E L H Í V Á S. Gencsapáti székhelyű civil szervezetek évi támogatására

ij\..dkotíta ái. s^jht k 2.sz.mellékle( Kötelezettségvállalást előkészí/ö osztály ; A szerződés tárgya:

a 1 *. immun Ofí JQH JÜN J^A^26 ' m ifin c; j 2öi4 m 11. J &-. 2.sz.ineJ16klet

-t/cöő/sx. m JÚN na. l<$\\<.\\ fiöxy.&l H< d^«t / 2013 JüN JúN 1 Z 2013JÖN19. 2.sz.melléklet

Ft l0í^oc2o. 2.sz.melléklet. Ügyiratszám: /2014 Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet

Tiszacsege Város Önkormányzata. Támogatási igénylőlap. Név:.. Cím:.. Levelezési cím, telefon:... Adószám (adóazonosító jel): Bankszámlaszám:.

Zlopta //>/ #O;A. J? JBBW2B. =*r 2013 JŰN 17. JegyzőT^^^zé^iUa JÚN 28. T c* tx Jfíl. 2.sz.melléklet

Budnpest^^?.-...^...'.

/ K. air AM. ZOÁ^W-ca. 1o(h. OS MÍG 01 MKAUB26, 2.sz.melléklet. Ügyiratszám: /2013

2r(0M/3O % 20.évi előirányzat Ft

P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P egyesületek, civil szervezetek támogatására. Civil Szervezetek Pályázati Alapja

SJfiJ.\11. $Q)$ /K-tv. y i Jegyzői RjttapKp^siUa Ju.i JÜN 2 7 2DBJ0N7B. 20Í3 JüN sz. melléklet

Nyilatkozat önkormányzati támogatáshoz. Alulírott... (név, tisztség) mint a...

P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P Siófok Város Önkormányzat által a helyi civil szervezeteknek nyújtható támogatások igénybevételéhez

Z/Qo&d/ft. 3su$. Ííttr.1' JúN Jt'H v 2013 JOL. 2.sz.melléklet

PÁLYÁZATI ADATLAP. Medgyesbodzás Község Önkormányzata civil pályázati keretéből történő pénzbeli támogatás igényléséhez 20.

Támogatási megállapodás (Kormányzati funkció: Bűnmegelőzés)

hk. öa o^ zottjörio. ím MI JÓM JÖL07. 20U JöL ü a ? H< 2. sz. melléklet

A szerződés tárgya: Támogatási megállapodás a Zuglói Közbiztonsági non-profit Kft.-vel. Átvételi időpont: Felhasználható Összeg 2012 DEC 04

^<^DftKJjR V <Uo5. Budapest, minőségügyi vezető A nem megfelelő rész kihúzandó! 2014 m U 2014 M 13. >Wf '<&' l2\ / 2014 MiC 11 <_ ~nr\ 114MUC ÍI

GYÖNGYÖS VÁROS KÉPVISELŐ-TESTÜLETE P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P

^H^^QAJ KÉRLMIMM JÖN JűN JŰN sz.melléklet

BALATONBOGLÁR VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETE

fce la^cp o&. oj -o& $á jfa/3> iw.m 15. lofvot--c* <s> 2013 JÜN JŰL sz.melléklet

\umii 2014 JOH Z01UÚN2I. U JöL 1. 2.sz.meliéklet. Ügyiratszám: /2014. Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet

««IJI. ^(o^w <% *%)Cb.o1.n3. ^(l. ?\ S^\j, jtllíue, M. lots. o Jt. 7<*1>. eb t<9 MJÓLSÚ, Aláírás: Jegyzői iáttamozás w.

<ZDA-$^Í. &W~~ ^*<P J. 20U JöL. .löt 2 a. JöL sz.melléklet

í-t 2013 M 2 5. &G.UV KöteleMéPPó 4^ FERENCf 'KÉHrfflHfcY' Jogi és Közbeszerzési referens 2013 Jüu JÚN' JÚN 2 8.

-*r OoK. o. 0 l. ö^4_. fc« Ml. %.Ü ). V g yk,tszáma~sq?&/m( 2/) (I. Budapest,..,MM.:M:B: Isi/. pfefl. Jj>U. og.-op 2011 JÚNO?

NYILATKOZAT. Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása:

20U ser o i. ro* ^iöw^i/ím OÍ. -'" o%áqzdrxx. Ka^jatív is^ételíitlőponf;' ; Aláírást"' *0?íf.O9.03. Vfrs> PO 005/06

3 *k Aleik M-03./* Wv f *r. oiy. 05. H. UH WtK 14 a 7u( 2014 MÁRC MÁRC 1 í Miit 14, 2.sz.melléklet

^jfűő.pk> f&iobjl. n /-%) 4oho2>o{/zofe $A. 8 AUB 2 fi. JegyzÖtíáttafflfiSréábor 2013 AÜG 11 20H AUB sz.melléklet

PÁLYÁZATI ADATLAP. A PÁLYÁZÓ SZERVEZET KÉPVISELŐJÉNEK Neve: Postacíme: Telefonszáma: Fax-száma

ÍZlö&O* f/3. m JÖL v\ 20RJÜN21 Budapest, Kezden^wez^s i*^le lős. ^tó-o'-uo JOL j 5. o. löt?! J(& "$' 2. sz. melléklet

Kötelezettségvállalást előkészítő: Zuglói Városgazdálkodási Közszolgáltató Zrt.

TÁMOGATÁSI KÉRELEM civil szervezetek részére nyújtandó támogatáshoz. Értesítési cím:... Szervezeti formája: egyesület alapítvány egyház

2íGhQl3jM. Kapja: Átvételi időpont: Aláírás: 2. sz.mel léklet

Ügyintéző: Nagy Tamás ( ) \{ju$z I^ hl ~ 4 / HO 4 ^ Kötelezettségvállalást előkészítő: Zuglói Városgazdálkodási Közszolgáltató Zrt.

M JÚH T4 JÖN Zi JON 3 tt 2014 JŐL. 2.sz.melléklet

Tisztelt Pályázó! A fent említett törvény 14. -ában előírtaknak megfelelően a mellékelt nyilatkozat beszerzéséről gondoskodnunk kell.

0<L. fflft JÜN 2 a % J H JÚN 1. 2.sz,melléklel. Kötelezettségvállalást előkészítő osztály ;,. tf36 r M^A-7 réái : aszr/t^f

i^n^os. Á2. M-.kMübrlkk Jofá.o l-ji AUGIi 20BAUB2& 2013 AUG12. 2.sz.melléklet

'IrlOMffl. ^*W-ff. doxv 06,11. .^Papp.Csfflfi. 2. sz. melléklet

PÁLYÁZATI ADATLAP. 1. A pályázó szervezet adatai: Neve: Címe: Bankszámlaszáma: Adószáma: - alapítvány közalapítvány egyesület társadalmi

Pályázati feltételek:

PÁLYÁZATI ADATLAP. Záhony Város Önkormányzat pénzbeli támogatásának igényléséhez 20. ÉVRE VONATKOZÓAN. 1. A pályázó adatai:

PÁLYÁZATI ADATLAP. VERPELÉT VÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK.. ÉVBEN KIÍRT PÁLYÁZATOKHOZ A pályázat benyújtásának határideje:

r«^ JtQ. ÁQJ$> 2013JÜN JŰN Mii 1 =Lv k 2.sz.melléklet

Médianéző Kft. - vei kötött megrendelési szerződés meghosszabítása

PÁLYÁZATI ADATLAP. PÁLYÁZÓ MEGNEVEZÉSE: PÁLYÁZÓ SZÉKHELYE: LEVELEZÉSI CÍME: KÉPVISELŐJE : telefon: PÁLYÁZÓ BANKSZÁMLASZÁMA:

&fó.o j? ídtf ^TÁfL.J2^3,^.J>dA, 20K JüN 0. íjkoaíoif v...m<* 20«JÚ:I 2 o. ím JÚN JÜN n /, JÜN sz.mellékle(

»/> 1 t. J... sol 0.oí-OI

Vakok és Gyengénlátók Közép-Magyarországi Regionális Egyes ületének

Civil szervezetek támogatása Pályázó adatai. Pályázat címe

mmn 'édosozos/zoa jovb,o&tí t. c#. Á<L 3 MM 2 a 2013 AUG11 Jegyzőyát^j^jsQábor 2.sz.melléklet

Xh.ltóí* TUJO). lom o^í^i. nn MI M AUG 01. PO-005/03

Törökbálint Város Önkormányzata 2014.

Átírás:

2.sz.melléklet Ügyiratszám: 1-61942/214 Kötelezettségvállalást előkészítő osztály : Polgármesteri Kabinet A szerződés tárgya: Állatmenhely Közhasznú Egyesület támogatása A kötelezettségvállalás a.../??.(?: évi költségvetés.qp,:?$ í$. szakfeladaton./ < f~?í( <?Z.. főkönyvi számon ö?$.v.}?/.'..''.analitikus tételén megtervezett kiadás terhére történik 5. Ft bruttó összegben. A szerződő partner neve: Állatmenhely Közhasznú Egyesület Több költségvetési évet érintő kötelezettségvállalás esetén: év forint év forint év forint A szerződő partner a beszállítói listában szerepel* / nem szerepel* Budapest, Kezdeményezésért fiüelős ÍÍ> / Budapest, * A nem megfelelő rész kihúzandó! Kapja: Átvételi időpont: minőségügyi vezető Aláírás: Ni \* *4* ex-y Fedezetigazolás 2.évi előirányzat Ft Felhasznált összeg Ft Felhasználható összeg Ft jíc^ Pénzügyi ellenjegyzés ÍM M Közbeszerzési referens Joai sz I! i 7 í^isv 2m JűN 2 L Jegyzői láttamozás 214 J5M 2 6, Kötelezettségvállaló Regisztráció: Gazdálkodási Osztály 9Í11Í lilf 4 4 ZUlf JUL I f.

-k Budapest Főváros XIV.kerület Zugló önkormányzat 1145 Budapest Pétervárad u. 2. Kiadási kötelezettségvállalás nyilvántartása Köt.váil. szám: Z1445 Költségvet. év: 214 Státusza: A - Aláírva/meghirdetve Partner: 18173118 Állatmenhely Közhasznú Egyesület Bankszámla: Külső biz.szám: 17581-4939755-5115 Köt.váil. fajta: Szerz. kategória: Támogatási szerződés Kincs.hiv.sz.: Fedezet száma: Szerz. tárgya: Aláírás dátuma: Érv. kezdete: 214.6.2 214.6.2 Deviza kód: HUF Érv. vége: Dimenzió: Ft HUF Kötváll. kontroll: Ügylet: Szakfel.rész!.: Szerv.egys.: Pénzforrás: Keretgazda: Egyedi gyűjtő: 3361146 - Civil szervezetek támogatása 8431ÍO - Civil szervezetek működési támogatása 11 - Polgármesteri Kabinet 11-Saját bevétel EGYÉB - Egyéb K5112 - Civil szervezetnek egyéb működési célú támogatások kiai Nettó: ÁFA: Bruttó: Áfakód: AK Alszám: 1 Nettó ERA: K5112 Egyéb Műk.c. támogatások egyéb civil szervezetek részére Előír.év: 214 ÁFA ERA: K351 Működési célú előzetesen felszámított általános forgalmi adó ÁHT: Határidő: 214.12.31 Kincstári alszám Nettó/Áfa: / Nettó: ÁFA: Bruttó: Pénzügyi bizonylatok Ki/nijthi >/. kiil-u lii/a/. Dátim Vili'i \l \ Cl IIHÚ ÖSSZESÍTÉS :oi4 VlHi \l'a llniim 2IM4 líl'lllh'i KötváÍL: "5 Ö "5 ÖÖ Kötváll.-ból nem végleges: Végleges kötv. píi.nem telj. Kötváll.-ból pü. nem telj.: )GRIFFSOFT Zrt., FORRÁS-SQL, () - Listafájl: kotvallkim_4.xml 1. oldal Nyomtatta: 78 - Barna Károly

Pályázati összesítés-egyesületek 214. sz.melléklet 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. pályázó szervezet Adler Sport Club Egyesület 1141 Bp. Fischer István utca 113. Agyérbetegek Zuglói Egyesüelete 1145 Bp. Uzsokíu. 29-41. Állatmenhely Közhasznú Egyesület 1145 Bp. Mexikói út 58/b. Caritas Collectio Mozgássérülteket Támogató Egyesület 1141 BD. Zoborheav tér 4/a. Családokkal az Életért Közhasznú Egyesület 1149 Bp. Várna u. 28. Ezüstkor Közhasznú Nyugdíjas Egyesület 1145 Bp. Varihazy Oszkár utca 7. "Fogd a kezem" Fogyatékosokat Támogató Egyesület ÜJ! (elnök dr. Zátonyi Lászfó) 1145 Bp. Gyarmat u. 58. pályázat tárgya zuglói veterán jármű találkozó (214. 9.27) költságei+ kiadványszerkesztés klubnapokhoz szükséges költségek: étkezés, szűrések díja, 1 napos buszos kirándulások: busz bérlése, belépők, étkezés ivartalanított cicák szépségverseny+ könyvelés nyári táborozás társadalmi párbeszéd és kézfogás Zuglóbanegyüttmüködési lehetőségek, kerület életét érintő ügyek megvitatása könyvelés, beteglátogatás, kirándulás emlékápolás és környezetvédelem Pákozd- Sukorói kalandpark, velencei tavi Szúnyog-sziget (214. 9.3.) autóbusz bérlés, étkezés, belépő pályázati összeg javasolt összeg DEB HKB PM döntés 5 33 33 33 5 1 1 1 463 5 4 4 4 489 7 1 189 5 27 165 2 2 1 2 912 365 1 23 1 23 1 23

3. sz. melléklet FELHATALMAZÓ LEVÉL Tisztelt jqi2...m $y.y, (hitelintézet neve és címe) kjh. Megbízom/megbízzuk Önöket az alább megjelölt bankszámlá(i)nk terhére az alább megnevezett Jogosult, -a jelen felhatalmazás kiállításakor: Budapest Főváros XIV. Kerület Zugló Önkormányzata (1145 Budapest, Pétervárad utca 2.) mint Támogató Szervezet - által benyújtandó azonnali beszedési megbízás(ok) teljesítésére. A felhatalmazás a azonosítási számú Támogatási Szerződésből eredő visszafizetési kötelezettségünk nem teljesítésének esetére vonatkozik, a következő feltételekkel: Számlatulajdonos megnevezése: Számlatulajdonos székhelye: '4fa<T&a. mc\i\lo\ ár $<fja_ TId, Felhatalmazással érintett bankszámla száma: Á o?ooi?/-1, Qjffí&r-jffloooos Jogosult neve: Budapest Főváros XIV. Kerület Zugló Önkormányzata Jogosult székhelye/címe: 1145 Budapest, Pétervárad u. 2. Jogosult bankszámla száma: 117849-155144- Jogosult számlavezetőjének OTP Bank Nyrt. megnevezése: Összeg: A felhatalmazás érvényessége: visszavonásig. A beszedési megbízáshoz okiratot nem kell csatolni. fao.qooi- n, Lr?r^6? FJ További feltételek: A felhatalmazás csak a Jogosult vagy a megbízásából eljáró személy vagy szerv írásbelid-hozzájárulásával vonható vissza, továbbá fedezethiány esetén a sorba állítás időtartama legfeljebb 35 nap., ".*- - :.;, "! '~*-^ii. Kelt:.^ $.p..,mh,mji Záradék: Számlatulajdonos A Hitelintézet, mint a Számlatulajdonos számlavezető bankja tudomásul vesszük, hogy a Budapest Főváros XIV. Kerület Zugló Önkormányzata a Számlatulajdonossal szemben fennálló követelését a Számlatulajdonos számlája terhére azonnali beszedési megbízás útján érvényesítheti. Kelt:... 7áradék- A felhatalmazást a fentieknek megfelelően ". és nyílyántajásba vettük u alább, sorsai. Kötél J Ö ~ - ^ hogytjel^ _ fei hátai rnazö Kötelesüknek maradektalariui -, a CIB a"k Zrt K a ti^ó leltei s/ctnbcn fennálló bármely eseaekes ö^íe^k ne át követően *, rn.nden m s pénzkövetelést megelőzően - eleget teszunk.

Támogatási szerződés 1. sz. melléklete Módosított Költségvetés-tervezet (214.) Megítélt támogatás felhasználásának tervezett költségvetése: Költségtípusok (tervezett költségvetés) Dologi kiadások: (programhoz kapcsolódó költségek!) > Irodaszer, nyomtatvány (programhoz kapcsolódó pl: toll, ceruza, papír, toner, füzetek, ragasztó, gémkapocs, mappák, etikett címke stb.) > Egyéb anyag beszerzés (pl. programhoz kapcsolódó eszközök, ami felhasználásra kerülnek (kézműves foglalkozás): gyöngyök, szalvéta, gyapjú > Eszköz beszerzés (1. Ft alatti értékben a programhoz feltétlenül szükséges eszköz pl: teniszütő, háló stb.) > Élelmiszer beszerzés (saját beszerzésű élelmiszer) (cigaretta, alkohol nem!) Szolgáltatások költségei: (programhoz kapcsolódó költségek!) > Bérleti díjak > Szállítási szolgáltatás díja (taxi, vonat, busz, szgk: http://nav.aov.hu/nav/szol2altatasok/uzemanvaaha ilven van akkor szükséges : kiküldetési rendelvény, útnyilvántartás > Szállásköltség (panzió, tábor, szálloda, kemping, sátorbérlés) > Étkezési költség (éttermi szolgáltatás, cukrászda, kávézó) > Karbantartás, kisjavítás (pl: sátor, bicikli javítás, ütőhúrozás) > Banki szolgáltatások díjai (banki költségek) > Postai szolgáltatások díjai > Egyéb szolgáltatás (catering, kulturális belépők, furdőbelépők, fellépők, műsorvezetők tisztelet díja, oktatási díj) > Programhoz kapcsolódó vénzügvi szolsáltatás (könyvelési díj) Kiadványszerkesztés, nyomdai és reklámszolgáltatás (pl: szórólap, plakát, reklámok, felhívás, újságban való hirdetés) Kiadások összesen: Összeg /Ft/ WéW> ( _ Z#*>o r Költségsorok szöveges magyarázata Cicfij - *ZP u U^fii^Ptr/^ Budapest, dátum: Jj)^1. Gb.ff p.h. Í» f -S v 'V. ' -! > *. i W5 A. szervezet hivatalos vezetőjének neve cégszerű aláírása

Pályázati adatlap C/214 /?! ii [ 2. sz. melléklet NYILATKOZAT a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 27. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról A pályázó neve: ff KUt-rMé/tHéM KözM&ZM Btf&MÍl r Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégj egyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: t^áld^5^& ÖÜJÖ^ Mrt&fr Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: j^s^f j-^o í)/\ \COL? / /3> / ylo$fy Q> Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 27. évi CLXXXI. törvény (Knyt) - 6. (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy \4_ 2. fennáll az...pont alapján 6. (1) Nem indulhat pályázóként, és nem részesülhet támogatásban a) aki a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó, b) a kizárt közjogi tisztségviselő, c) az aj-bj pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója, d) az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság, ef olyan gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelyben az aj-cj pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, az egyesület, az egyház vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja, f} az az egyesület, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező azon szervezeti egysége, fa) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben együttműködési megállapodást kötött vagy tartott fenn Magyarországon bejegyzett párttal (a továbbiakban; párt), fb) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben párttal közös jelöltet állított országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson, 6

Pályázati adatlap C/214 II B g) akinek a részvételből való kizártságának tényét a 13. alapján a honlapon közzétették. - 8. (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy \A_ 2. fennáll az...pont alapján 8, (1) Ha a pályázó a) a pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban ált, b) nem kizárt közjogi tisztségviselő, c) az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója, d) az a)<) pontban megjelölt személy tulajdonában álló gazdasági társaság, e) olyan gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyház vagy szakszervezet, amelyben az a)-c) pont alá tartozó személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője vagy az egyesület ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja, köteles kezdeményezni e körülménynek a honlapon történő közzétételét a pályázat benyújtásával egyidejűleg. (2) Ha az érintettséget megalapozó körülmény a pályázat benyújtása után, de a támogatási döntés előtt következik be, a pályázó köteles 8 munkanapon belül kezdeményezni e körülménynek a honlapon történő közzétételét (3) Ha a pályázó a közzétételt határidőben nem kezdeményezte, támogatásban nem részesülhet Az Összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem Budapest, 214..^.Í.ífe^ Í : : : - ' Í ^. ".. p.h. - * - M f l ' f\ \ i ^ szervezet hivatalos képviselőjének cégszerű aláírása 7

Pályázati adatlap C/214 I! II ÁFA 3. sz. melléklet NYILATKOZAT (A négyzet kijelölésével kijelölhető visszaigénylés/nem igénylés) I I Alulírott, - át (továbbiakban: egyesület/alapítvány) cégszerűen jegyezni jogosult (képviselő neve) kijelentem, hogy a (egyesület/alapítvány neve és székhelye, adószáma) alanya az AFA-nak a C/214 jelű pályázat szerinti támogatásra vonatkozó folyósításhoz kapcsolódóan vállalja, hogy a megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségekhez kapcsolódó ÁFA-t nem igényli vissza, sem a tevékenység megkezdésekor, sem a szerződés érvényességi időtartamán belül. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. Alulírott, - át (továbbiakban: egyesület/alapítvány) c égszerűen jegyezni jogosult (képviselő neve) kijelentem, hogy a (egyesület/alapítvány neve és székhelye, adószáma) alanya az AFA-nak a C/214 jelű pályázat szerinti támogatásra vonatkozó folyósításhoz kapcsolódóan a megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségekhez kapcsolódó ÁFA-t visszaigényli. Az elszámolásnál az ÁF A-val csökkentett ( nettó) összeg kerül figyelembevételre. EJ Alulírott, 4-lU3}VM fc.tfr&\... \C& tí/9&k4$. - i S ^ ^ f ^ át (továbbiakban: _egy_e^ület/alapítvány) c égszerűen jegyezni jogosult^a^áói^..q^^.^w^4(képviselő neve) kijelentem, hogy a gyesület/alapítvány neve és székhelye, adószáma) nem alanya az ÁFÁ-nak a C/214 jelű pályázat szerinti támogatásra vonatkozó folyósításhoz kapcsolódóan vállalja, hogy a megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségekhez kapcsolódó ÁFA-t nem igényli vissza. Az elszámolásnál az ÁF A-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. Budapest, 2u.h.,JÁ;... szervezet felelős vezetőjének neve (nyomtatott betűvel) cégszerű aláírása

1. oldal, összesen: Nyilvántartási szám: 1-61942/214 TÁMOGATÁSI SZERZŐDÉS (kormányzati funkció 8432 civil szervezetek programtámogatása) amely létrejött egyrészről Budapest Főváros XIV. kerület Zugló Önkormányzata (1145 Budapest, Pétervárad utca 2.) adóigazgatási azonosítószám: 15735777-2-42, statisztikai számjele: 15735777-8411-321-1, képviselője: dr. Papcsák Ferenc polgármester, mint Támogató (a továbbiakban: Támogató): másrészről: név: Állatmenhely Közhasznú Egyesület székhely: 1145 Budapest, Mexikói út 58/B. nyilvántartásba vétel ügyszáma: Pk. 6926/2/2 nyilvántartásba vevő szerv: Fővárosi Törvényszék adószáma; 18173118-1-42 képviselője: Jónásné Orosz Mária mint Kedvezményezett (a továbbiakban: Kedvezményezett) között az alábbi feltételekkel: 1. Támogató Kedvezményezettnek Budapest Főváros XIV. Kerület Zuglói Polgármesteri Hivatalánál 1-61942/214 számon nyilvántartott kérelmére, Támogató a Képviselőtestület átruházásáról szóló 37/21. (XÍ.24.) önkormányzati rendelet 1 l/a. alapján 5. Ft, azaz Ötvenezer forint összegű vissza nem térítendő támogatást nyújt Kedvezményezett részére dologi kiadások és szolgáltatások költségeinek finanszírozásához. 2. A támogatást Kedvezményezett a 214. január 1. és 214. december 31. között keletkezett és kiegyenlített számlák, fizetési kötelezettségek elszámolásához használhatja fel, kizárólag a benyújtott támogatási kérelemben foglalt célra, jelen szerződéshez 1. sz. alatt mellékelt és annak elválaszthatatlan részét képező költségtervezetnek megfelelően. 3. Az igényelt támogatás a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 27, évi CLXXXI. tv. (Knyt) hatálya alá esik, ezért a támogatási kérelem érvényességének feltétele a Knyt 6. (1) bekezdésében foglalt összeférhetetlenséggel és 8. (1) bekezdésben foglalt érintettséggel kapcsolatos nyilatkozatnak, továbbá érintettség fennállása esetén az annak közzétételét kezdeményező kérelemnek a támogatási kérelemhez történő csatolása. A nyilatkozat másolata a támogatási szerződés 2. sz. mellékletét képezi, 4. Kedvezményezett kijelenti, hogy csőd-, végelszámolási vagy, felszámolási eljárás, vagy egyéb, a megszüntetésre irányuló, jogszabályban meghatározott eljárási folyamat ellene nincsen. Kedvezményezett hozzájárul ahhoz, hogy Támogató a nyilatkozat valóságtartalmának igazolását kérje közvetlenül az állami-, önkormányzati- illetőleg adóhatóságtól és a vámhatóságtól.

2. oldal, összesen: Nyilvántartási szám: 1-61942/214 Kedvezményezett tudomásul veszi, hogy jelen támogatási szerződés közérdekből nyilvános, azt Támogató a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 27. évi CLXXXI. törvény végrehajtásáról szóló 67/28. (III. 29.) Korm. rendelet 2. előírásainak megfelelően közzéteszi. 5. Támogató vállalja, hogy a támogatás összegét jelen támogatási szerződés mindkét fél által történt aláírását követő 15 napon belül átutalja Kedvezményezett 17581-4939755- 5115 számú CIB Bank Zrt-nél vezetett számú bankszámlaszámára. 6. Amennyiben Kedvezményezett bankszámlája megszűnik és/vagy újat nyit, köteles Támogatót arról 8 munkanapon belül értesíteni írásban és személyesen, megfelelő dokumentumokkal azt alátámasztani. 7. A támogatás pénzforgalmának lebonyolítására kizárólag Kedvezményezettnek az 5. pontban megnevezett pénzforgalmi jellegű bankszámlája szolgál. Kedvezményezett az 5. pontban megnevezett bankszámlájára jelen szerződés megkötésének feltételeként az azonnali beszedési megbízás alkalmazásához szükséges felhatalmazó nyilatkozatnak jelen szerződés 3. számú mellékletét képező, a számlavezető bank által visszaigazolt eredeti példányát Támogatónak átadja. 8. A Támogatási összegnek vagy annak egy részének más kedvezményezett részére támogatásként történő továbbadása nem megengedett. A Kedvezményezett köteles a támogatás összegét egyéb pénzeszközeitől elkülönítetten kezelni, illetőleg nyilvántartani, arra is figyelemmel, hogy a támogatás felhasználásáról Támogató megbízottjának megkeresésére naprakész információkkal tudjon szolgálni. 9. A Támogató jogosult a támogatás felhasználását a támogatási időszak alatt ellenőrizni, ennek érdekében Kedvezményezettől az ellenőrzéshez szükséges adatokat, bizonylatokat bekérni, illetve a felhasználásról Kedvezményezettel előre írásban egyeztetett időpontban és módon helyszíni ellenőrzést tartani. 1. Budapest Főváros XIV. Kerület Zugló Önkormányzata támogatásával kötelezi Kedvezményezetett arra - Pályázati Szabályzat 7. pontja értelmében -, hogy a pályázati programmal, szolgáltatással kapcsolatos valamennyi média-kommunikációjában, valamint kiadványain, plakátjain, szórólapjain feltüntesse, hogy az Önkormányzat támogatásával valósult meg. (Az egységes arculat - mely az önkormányzat címerét és a Budapest Főváros XIV. Kerület Zugló Önkormányzata támogatásával valósult meg szövegrészt tartalmazza - a www.zuglo.hu - Civil Zugló - címről tölthető le.) 11. Kedvezményezett köteles a támogatásról: szöveges szakmai beszámolót és pénzügyi elszámolást (4. sz. melléklet) készíteni. A szöveges szakmai beszámoló (terjedelme min. 2 max. 4 karakter) célja, hogy a támogatott Szervezet a pályázatban vállalt feladatok megvalósulását, azaz a szerződés teljesítését szövegesen és egyéb, a megvalósítást igazoló dokumentumok (jelenléti ív, fénykép, kiadvány köteles példánya, amely a támogatót és annak címerét, valamint a támogatás tényét tartalmazza) csatolásával bemutassa, illetve igazolja, hogy a támogatási szerződésben vállaltak szerint járt el. t

3. oldal, összesen: Nyilvántartási szám: 1-61942/214 A pénzügyi elszámolás célja, hogy a támogatott Szervezet által a támogatás szerződésszerű felhasználása bizonylatokkal alátámasztásra kerüljön. A támogatott Szervezet köteles a pénzügyi elszámolást az aláírt támogatási szerződés mellékleteként elfogadott költségvetés alapján, vagy ha módosítás történt, az utoljára elfogadott módosítási kérelemben szereplő költségvetési soroknak és tételeknek megfelelően elkészíteni. A támogatás elszámolásának, a beszámoló-készítési kötelezettségének Kedvezményezett akkor tesz eleget, ha a pénzügyi elszámolás mellett a szakmai beszámolót is elkészíti 215. január 31-ig. A beszámoló és az elszámolás leadható személyesen Budapest Főváros XIV. Kerület Zuglói Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán (1145 Budapest, Pétervárad utca 2.) vagy megküldhető postai úton ajánlottan Budapest Főváros XIV. Kerület Zuglói Polgármesteri Hivatal, 1145 Budapest, Pétervárad utca 2. címre Molnár Zsuzsanna civilkapcsolati és pályázati referensnek címezve. 12. Határidőre nem teljesített beszámoló és pénzügyi elszámolás esetén Támogató hiánypótlás keretében szerződésszerű teljesítésre hívja fel Kedvezményezettet egy alkalommal, 15 munkanapos határidővel, tértivevényes postai küldemény útján. A határidő lejártával további hiánypótlásnak helye nincs, a szerződésszerű teljesítés elmulasztása az elszámolási kötelezettség megszegésének minősül. Támogató a pályázat elszámolásánál észlelt formai hiányosságok és egyéb - az elszámolás elválaszthatatlan részét képező - dokumentumok benyújtásának hiányában Kedvezményezettet egy alkalommal írásban szólítja fel a hiányok pótlására, illetve a hibák kijavítására. A hiánypótlás nem teljesítése, vagy határidőn túli teljesítése esetén Támogató a támogatási szerződés 14. pontjában leírtak alapján jár el. 13. A pénzügyi elszámolási kötelezettség teljesítése a 4. sz. melléklet alapján az alábbi módon történik: a) A. támogatásból kifizetett záradékólt számlák és bizonylatok hitelesített másolata. (Az eredeti példányra rá kell vezetni az alábbi záradékot: Elszámolva C/214 vagy E/214 vagy S/214 (pályázati azonosító) 1-61942/214 nytsz. szerződése alapján Ft azaz forint" majd a bizonylatot le kell másolni. A másolatot az alábbi szöveggel kell hitelesíteni: A másolat az eredetivel mindenben megegyezik", és dátummal, a szervezet képviselőjének aláírásával és bélyegző lenyomattal ellátni. Az egyes költség típusok megfelelő soraiba minden bizonylatot fel kell tüntetni, és Összegzésüket a táblázat utolsó oszlopában szerepeltetni. b) A kifizetés igazolására szolgáló bizonylat hitelesített másolata. ha a számlát pénztári kifizetéssel készpénzzel tejesítették, a kiadási pénztárbizonylat hitelesített másolatát, ha a számlát készpénzzel tejesítették és a szervezet nem vezet házipénztárt, akkor erről nyilatkozatot kell tenni és az adott tétel kifizetését igazoló naplófökönyvi bejegyzés hitelesített másolatát, ha a számlát készpénz átutalási megbízással /csekk/ tejesítették, a befizetést igazoló csekkcsonk" hitelesített másolatát ha a számlát átutalással tejesítették, akkor a banki terhelési értesítő hitelesített másolatát kell csatolni A hitelesítés az a) pontban leírtaknak megfelelően történik.

4. oldal, összesen: Nyilvántartási szám: 1-61942/214 c) A pénzügyi elszámolási összesítő kitöltése (4. sz. melléklet), nyilatkozattétel a támogatási szerződésben foglaltaknak megfelelően történt felhasználásról. d) Ha a Kedvezményezett a pénzügyi elszámolás részét képező kiadások után Áfavisszaigénylésrejogosult, akkor az elszámolásban csak az Áfával csökkentett (nettó) összegek vehetők figyelembe. e) Amennyiben a támogatott szolgáltatás, eszközbeszerzés eléri, illetve meghaladja a bruttó 1. Ft-ot (a számla végösszegét kell figyelembe venni, és nem a támogatásból elszámolandó összeget), Kedvezményezett köteles előzetes írásbeli kötelezettségvállalásra (megrendelés és annak visszaigazolása, szerződés, megállapodás stb.) és a teljesítési igazolás hitelesített másolatának benyújtására a kifizetések teljesítéséhez. f) Amennyiben Kedvezményezett a támogatási összeg 1%-ával nem tud elszámolni az elfogadott költségvetés szerint, úgy a maradványösszeget vissza kell utalnia Budapest Főváros XIV. Kerület Zugló Önkormányzata OTP Bank Nyrt.-nél vezetett 117849-155144 számú bankszámlájára. A visszautalásról szóló terhelési értesítő záradékolt másolatát az elszámolással együtt kell megküldeni! g) Amennyiben a támogatási összegnek vagy annak egy részének rendeltetés- és szerződésszerű felhasználása Kedvezményezettnek fel nem róható okból meghiúsul: Kedvezményezett a támogatási összeget Budapest Főváros XIV. Kerület Zugló Önkormányzata OTP Bank Nyrt.-nél vezetett 117849-155144 számú bankszámlájára visszautalja, vagy program, - határidő és költségvetés módosítás esetén módosítási kérelmet nyújt be Támogatóhoz a módosítási ok felmerülésétől számított 15 munkanapon belül, de legkésőbb 214. október 31-ig. h) A pénzügyi elszámolás során a támogatási szerződés mellékletét képező megítélt támogatás költségvetésének egyes sorai /költségtípusai/ összegében a jóváhagyotthoz képest legfeljebb +3% eltérés megengedett. Ezt meghaladó eltérés csak Támogató előzetes írásbeli engedélyével lehetséges. Erre vonatkozó kérelmét személyesen Budapest Főváros XIV. Kerület Zuglói Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán leadhatja (1145 Budapest, Pétervárad utca 2.) vagy postai úton tértivevényes postai levélben Budapest Főváros XIV. Kerület Zuglói Polgármesteri Hivatal, 1145 Budapest, Pétervárad utca 2. címre Molnár Zsuzsanna civilkapcsolati és pályázati referensnek címezve megküldheti. Amennyiben erre nem kerül sor, Kedvezményezett haladéktalanul köteles a támogatás összegét, illetve maradványát Támogató 117849-155144 számú számlaszámára befizetni. 14. Szerződésszegésnek minősül - különösen - a támogatás összegének a szerződésben foglaltaktól eltérő felhasználása, a vállalt feladatok ellátásának azonnal és indokolatlan megszüntetése, valótlan adatok, tények, körülmények közlése, az ellenőrzési kötelezettség akadályozása, illetőleg meghiúsítása, az elszámolási kötelezettség megszegése.

5. oldal, Összesen: Nyilvántartási szám: 1-61942/214 Kedvezményezett szerződésszegése esetén Támogató jogosult a szerződést azonnali hatállyal felmondani. Ebben az esetben Kedvezményezett köteles a támogatás teljes összegét (az átutalás napjától számított jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő kötbérrel terhelten) Támogató 117849-155144 számú számlájára a felmondást követően haladéktalanul visszafizetni. 15. Jelen szerződés aláírásával a Felek megállapodnak abban, hogy e jogviszonyuk tekintetében a Polgári Törvénykönyvről szóló 213. évi V. törvény (továbbiakban Ptk.) 6:63. (5) bekezdésének alkalmazását kizárják. 16. Jelen szerződésben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit és az államháztartás működéséről szóló jogszabályokat kell irányadónak tekinteni. A szerződést a Felek elolvasták, értelmezték, és mint akaratukkal mindenben megegyezőt, jóváhagyólag írták alá. Kelt: Budapest, 214. Kelt: Budapest, 214 * C Budapest Főváros Xfe Kt Onkormáinyzí Támogató képviseletében X"-7r dr. Papcsák Ffe n polgármester ^ fsdep' & T, Állatmenhely Közhasznú Egyesület Kedvezményezett képviseletében Jónásné Orosz Mária elnök Pénzügyi ellenjegyzés: Kelt: Budapest, 2 A kiadás teljesítésén^; / %tovélelbeszedésének elrendelése slőííü?ít!^n2íem,s.!í2iiitiaijag igazolom a teljesítés jogosultságát. bsszegszeiíséjót, a szerződés, megrencf«!<?s- magállapodás teljesítését, KjénMihály Gazdálkodási Osztály osztályvezető * Mellékletek: 1. számú melléklet: részletes költségvetési terv a támogatás felhasználására 2. számú melléklet: összeférhetetlenségi- és érintettségi nyilatkozat 3. számú melléklet: banki felhatalmazó nyilatkozat 4. számú melléklet: pénzügyi összesítő