Címzett: Zvara Péter részére Feladó: Agárdi-Orosz Szilvia

Címzett: Zvara Péter részére Feladó: Agárdi-Orosz Szilvia BAG Hungary Kft. Allianz Hungária Zrt. Tel: +36-1-301-6132 Fax: Fax: +36-1-429-2552 E-mail: szilvia.orosz@allianz.hu Iktatószám: 295746/2014 Tárgy: KEREKEGYHÁZA VÁROS Dátum: 2014.11.18. ÖNKORMÁNYZATA Oldalak száma: 10 biztosítási díjtájékoztató Tisztelt Ajánlatkérő! Szíves érdeklődésükre megküldjük előzetes díjtájékoztatónkat. A jelen előzetes díjtájékoztatóban foglaltakat 60 napig tartjuk érvényben azzal a feltétellel, hogy az annak alapjául szolgáló írásbeli adatközlésében megjelölt kockázati adatok egyike sem változik meg. Díjtájékoztatónk elfogadása esetén kérjük, hogy ezen időtartamon belül az Elfogadó és ajánlattételi nyilatkozatot a többi nyilatkozattal és az ajánlattal együtt részünkre a fejlécben megjelölt elérhetőségek egyikére megküldeni szíveskedjék. Tájékoztatjuk, hogy amennyiben az érvényesség lejártáig az adatközlésben megjelölt adataiban változás történik, úgy fenntartjuk a jogot a díjtájékoztató feltételeinek módosítására. A biztosítási feltételek helyszíni kockázatfelmérésünk eredményétől függően változhatnak. A jelen díjtájékoztatóban kidolgozott biztosítási fedezetek kizárólag együttesen érvényesek! Amennyiben együttesen nem, csak részben kíván ajánlatot tenni, úgy módosítási igényét a fenti kapcsolattartó részére szíveskedjen megküldeni. Jelen dokumentum üzleti titkot tartalmaz és az Allianz Hungária Zrt. kifejezett hozzájárulásával adható át harmadik személy részére. A felek az üzleti titok vonatkozásában képviselőiket (így különösen a megbízott biztosításközvetítőt) nem tekintik harmadik személynek. ÁLTALÁNOS ADATOK ELŐZETES BIZTOSÍTÁSI DÍJTÁJÉKOZTATÓ Szerződő/biztosított: KEREKEGYHÁZA VÁROS ÖNKORMÁNYZATA címe: 6041 Kerekegyháza, Fő utca 47/a. adószáma: 15724595-2-03 A biztosított tevékenysége: 8411'08 Általános közigazgatás (Főtevékenység) Biztosítási tartam: határozott Kockázatviselés kezdete: 2015.01.01 de legkorábban az ajánlat biztosítóhoz való beérkezését követő nap 0,00 óra Kockázatviselés vége: 2015.12.31 Biztosítási időszak: 1 év A díjfizetés ütemezése: egyszeri A díjfizetés módja: számla alapján banki átutalás Szerződési feltételek: Az Allianz Hungária Zrt. jelen díjtájékoztatóban feltüntetett feltételei VAGYONBIZTOSÍTÁSOK Kiegészítő feltételek, záradékok minden vagyonbiztosítási módozat esetében: A szerződésből ki van zárva minden olyan kár, mely az EU, ENSZ vagy bármilyen nemzetközi embargó ellenes tevékenység/cselekmény következménye vagy azzal bármilyen módon összefüggésben van, továbbá ezen területeken okozták vagy a kár itt következett be. (J04) záradék: - A biztosítási szerződés az ajánlati részletezőben / díjtájékoztatóban feltüntetett szerződési feltételekkel, adatokkal és tevékenységekre jött létre. 1/10

ALL RISKS VAGYONBIZTOSÍTÁS Biztosítási feltételek, záradékok, kizárások és megkötések, ügyfél-tájékoztatók: Vagyonbiztosítások - Általános biztosítási feltételei (AHE-43140/2P) Ügyfél-tájékoztató a vagyonbiztosítások általános biztosítási feltételeiről (AHE-43141/1P) All Risks vagyonbiztosítási feltételek (AHE-11905/6P) Ügyfél-tájékoztató az All Risks vagyonbiztosításhoz (AHE-11906/5P) A betöréses lopás és rablás eseteire szóló vagyonvédelmi szabályzat (AHE-11899/4P) Kiegészítő feltételek és záradékok: Üvegtörés kár kiegészítő biztosítás (AHE-11868/4P) (I24) Jégverés és hónyomás kiegészítő biztosítás (AHE-11987/P) (I23) Betöréses lopás és rablás kiegészítő biztosítás (AHE-11986/1P) (IBV) Irodai elektronikus eszközök, berendezések vagyonbiztosítása kiegészítő biztosítás (AHE- 11927/P) (J21) Vandalizmus által okozott kár kiegészítő biztosítása (AHE-11786/3P) (I03) A villámcsapás másodlagos hatása elektromos gépekben és berendezésekben (AHE- 11782/4P) (I16) Átviteli és elosztó rendszerek kizárása (AHE-11791/2P) (J25) Előgondoskodás (AHE-11785/3P) A biztosítási fedezet a víz- és szennyvíz vezetékekre, csatornahálózatra, vezetékhálózatra, a távhőszolgáltatáshoz szükséges hálózatokra és berendezéseikre, továbbá víz kutakra/ vízi építményekre/műtárgyakra nem terjed ki. Vagyonvédelmi feltételek: A betöréses lopás és rablás eseteire szóló vagyonvédelmi szabályzatban (AHE-11899/4P) leírtak szerint. Értékkövetés módja: rendszeres (éves) és eseti adatközlés Kockázatviselés helye, biztosított vagyontárgyak, értékelési mód, biztosítási összegek: Vagyoncsoportok esetén a biztosítási összegek tartalmazzák minden olyan vagyontárgy értékét, amely a kockázatviselés helyén a biztosított vagyoncsoportba tartoznak, de nem tartalmazzák azon vagyontárgyak értékét, amelyek a vonatkozó biztosítási feltételek szerint nem biztosítottak vagy nem biztosíthatóak. *-gal jelölt elemek esetén a biztosítási időszak alatt előforduló legmagasabb érték (csúcsérték) értendő. Kockázatviselés helyek, telephelyek: A biztosított telephelyek címét, a vagyoncsoportok telephelyi megbontását a Szerződő 2014.11.03- án kelt adatközlése tartalmazza. Telephelyek összesített adatai Vagyoncsoport (eltérő megjelölés hiányában saját tulajdon) értékelési mód biztosítási összeg (díjalap) (eft) épület, építmény új érték 2 217 733 műszaki gép, berendezés - járművek nélkül műszaki avult 157 159 irodai elektronikus eszközök, berendezések új érték 50 941 számítógépek egyéb vagyon és 0 -ra leírt vagyon műszaki avult 27 544 hangszerek feltétel szerint* 2 584 készlet - járművek nélkül feltétel szerint* 416 közvetlen költségként elszámolt eszközök feltétel szerint* 40 560 szabadban tárolt vagyontárgyak (köztéri szobor, játszótér, térfigyelő feltétel szerint* 14 326 kamerarendszer) készpénz értéktárolóban névérték* 550 biztosított költségtérítések 20 000 előgondoskodás épületekre, építményekre 80 000 az összes telephelyre összevontan maximum: előgondoskodás műszaki és egyéb berendezésekre 10 000 az összes telephelyre összevontan maximum: Összesen 2 621 813 2/10

Díj: díjalap (eft) díjtétel ( ) díj (Ft/tartam) alap 2 621 813 0,3 786 544 üvegtörés 25 000 Összesen 811 544 Kártérítési limit(ek): általános esetében természeti elemi károk szabadban tárolt vagyontárgyak esetében villámcsapás másodlagos hatása esetében vandalizmus esetében vandalizmus szabadban tárolt vagyontárgyak esetében üvegtörés esetében betöréses lopás és rablás esetében készpénz betöréses lopás és rablás esetében Önrészesedés (levonásos) biztosítási eseményenként: általános esetében vandalizmus esetében üvegtörés esetében biztosítási összeg 2 000 eft/bizt.e. és 2 000 eft/tartam 50 000 eft/bizt.e. és 50 000 eft/tartam 550 eft/bizt.e. és 550 eft/tartam 25 000 Ft 50 000 Ft 1 000 Ft FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSOK Kiegészítő feltételek, záradékok minden felelősségbiztosítási módozat esetében: (J04) záradék: - A biztosítási szerződés az ajánlati részletezőben / díjtájékoztatóban feltüntetett szerződési feltételekkel, adatokkal és tevékenységekre jött létre. KOMBINÁLT LIMITŰ FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS Biztosítási feltételek, záradékok, kizárások és megkötések, ügyfél-tájékoztatók: ÁLTALÁNOS - BÉRLŐI - BÉRBEADÓI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS esetén Felelősségbiztosítások - Általános biztosítás feltételei (AHE-10352/5P) Ügyfél-tájékoztató (AHE-10353/4P) Általános felelősségbiztosítás Különös biztosítási feltételei (AHE-10225/4P) Ügyfél-tájékoztató (AHE-10221/5P) Kiegészítő feltételek, záradékok: (G81) Az általános felelősségbiztosítás kiterjesztése a bérlői felelősségre (AHE-10222/4P) (G82) Az általános felelősségbiztosítás kiterjesztése a bérbeadói felelősségre-(ahe-10223/4p) (I58) A fedezet kiterjesztése az úthibák okozta károkra (AHE-10357/2P) (J59) A fedezet kiterjesztése növényi kultúrák által okozott károkra (AHE-10211/P) Fedezet kiterjesztése nevelési, oktatási, gyermek ellátási tevékenységre Jelen külön feltételek alapján a Felelősségbiztosítások Általános szerződési feltételeit (AHE- 10352/5P) és Az általános felelősségbiztosítás Különös biztosítási feltételeit (AHE-10225/4P) ebben a Függelékben foglalt kiegészítésekkel kell alkalmazni: 1) A jelen külön feltételek keretében foglaltak szerint a biztosító megtéríti mindazokat a személyi sérüléses és dologi károkat, amelyért a Biztosított, mint gyermekellátási, oktatási, nevelési tevékenység folytatója a 2011. évi CXC. törvény a Közoktatásról 59 (3) bekezdése valamint a 2011. évi CCIV. törvény a felsőoktatásról 56 (4) bekezdése alapján kártérítési felelősséggel tartozik. 2) Jelen záradék alkalmazása esetén a Felelősségbiztosítások Általános szerződési feltételének 6.2. h) pontja hatályát veszti. 3) Jelen záradékban nem érintett kérdésekben a felelősségbiztosítások általános biztosítási feltételei és a szerződő/biztosított által választott felelősségbiztosítási fedezet különös biztosítási feltételei az irányadók. MUNKÁLTATÓI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS esetén Felelősségbiztosítások - Általános biztosítás feltételei (AHE-10352/5P) Ügyfél-tájékoztató (AHE-10353/4P) 3/10

Munkáltatói felelősségbiztosítás Különös biztosítási feltételek (AHE-10218/5P) Ügyfél-tájékoztató: (AHE-10219/6P) Kiegészítő feltételek, záradékok: (I62) A fedezet kiterjesztése munkaerő kölcsönzésre (AHE-10361/2P) A fedezet kiterjed a közcélú munkavállalókra is. SZOLGÁLTATÁS FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS esetén Felelősségbiztosítások - Általános biztosítás feltételei (AHE-10352/5P) Ügyfél-tájékoztató (AHE-10353/4P) Szolgáltatás felelősségbiztosítás különös biztosítási feltételei (AHE-12317/3P) Ügyfél-tájékoztató (AHE-12321/3P) A fedezet kiterjed a szolgáltatás tárgyában keletkezett kárra is. Biztosított tevékenység: parkgondozás, síkosság mentesítés, közétkeztetés, épületek műszaki üzemeltetése HIVATALI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS Felelősségbiztosítások - Általános biztosítás feltételei (AHE-10352/5P) Ügyfél-tájékoztató (AHE-10353/4P) Allianz Szakmavédelem - Különös biztosítási feltételek (AHE-10100/P) Allianz Szakmavédelem - Ügyfél-tájékoztató/Termékismertető (AHE-10101/P) Hivatali felelősségbiztosítás (AHE-10214/3P) kiegészítő biztosítási feltétel Biztosított tevékenység: közigazgatási hatósági ügyben a közhatalom gyakorlása során kifejtett szervező-intézkedő tevékenység RENDEZVÉNYSZERVEZŐI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS Felelősségbiztosítások - Általános biztosítás feltételei (AHE-10352/5P) Ügyfél-tájékoztató (AHE-10353/4P) Allianz Szakmavédelem - Szakmai felelősségbiztosítás Különös biztosítási feltételek (AHE-10100/P) Allianz Szakmavédelem szakmai felelősségbiztosítás - Termékismertető (AHE-10101/P) Rendezvényszervezői felelősségbiztosítás Kiegészítő biztosítási feltételek (AHE-10287/3P) Kiegészítő feltételek, záradékok: 1. sz. záradék: Fedezet kiterjesztése önkormányzati rendezvényekre (AHE-10423/1P) Biztosított tevékenység: önkormányzati rendezvények szervezése Kérjük megadni az alábbi adatokat! Rendezvény megnevezése:... Rendezvény helyszíne:... Résztvevők, látogatók száma:... fő Területi hatály: Magyarország Kártérítési limitek: Általános felelősségbiztosítás esetén Bérbeadói záradékra szublimit Bérlői záradékra szublimit I58 záradékra szublimit J59 záradékra szublimit Munkáltatói felelősségbiztosítás esetén Hivatali felelősségbiztosítás esetén Szolgáltatás felelősség biztosítás esetén Rendezvényszervezői felelősségbiztosítása esetén Kombinált kártérítési limit az összes kockázatra: 4/10

Önrészesedés (levonásos) biztosítási eseményenként: Tervezett bruttó bérköltség: Foglalkoztatottak száma: Díjszámítási alap: Díj: 280 000 eft 162 fő éves bruttó költségvetés 10% de minimum 50 000 Ft előzetes díjalap (eft) díjtétel ( ) minimális díj (Ft/tartam) előzetes díj* (Ft/tartam) 800 000 0,48 384 000 384 000 *A végleges díjat a biztosító a biztosítási időszak végén a díjszámítási alap végleges összege alapján állapítja meg. A biztosítási szerződés létrejötte esetén a biztosítási díj technikailag megosztásra kerül az egyes módozatok között. DÍJÖSSZESÍTŐ Díj Ft/tartam Összkockázatú vagyonbiztosítás 811 544 Kombinált limitű felelősségbiztosítás 384 000 Díj összesen 1 195 544 Engedményekkel csökkentett díj (-20%) 956 435 ENGEDMÉNYEK A FELTÜNTETETT DÍJAKBÓL: Káralakulástól függő előre elszámolt díjvisszatérítés 1. A jelen záradék alapján a biztosító a biztosítási szerződésben (ajánlaton, adatközlőn, kötvényen) meghatározott vagyon- és felelősségbiztosítások tárgyidőszakra (megfigyelési időszakra) eső biztosítási díjából a megfigyelési időszak kárhányadának mértékétől függően a Díjvisszatérítési táblázat -ban meghatározott mértékű díjvisszatérítést számolja el a szerződő részére Díjvisszatérítési táblázat Kárhányad mértéke Díjvisszatérítés mértéke a tárgyévre meghatározott biztosítási díj arányában 0 % 20 % A kárhányadot a biztosító az érintett fedezetekre nézve együttesen, összevontan vizsgálja. A megfigyelési időszak kárhányada ezen időszak kárráfordításának és biztosítási díjának a hányadosa. Kárráfordítás alatt az időszakban bekövetkezett biztosítási eseményekre történt kifizetések és a biztosító által képzett tartalékok együttes összege értendő. A kárhányadot a matematika általános kerekítési szabályai szerint egy tizedes jegy pontossággal, százalékban kifejezve határozza meg a biztosító, a megfigyelési időszak lejáratát követően. Igény esetén a kárkifizetésről a biztosító írásban tájékoztatja a szerződőt és azt a szerződő kifizetési igazolásként elfogadja. 2. A díjvisszatérítés alkalmazásának feltétele, hogy azon biztosítási időszak (megfigyelési időszak) alatt, amelyre a díjvisszatérítés vonatkozik, a biztosítási szerződésben felsorolt biztosítási fedezet körébe tartozó biztosítási esemény nem következik be, vagy a kárhányad nem haladja meg a Díjvisszatérítési táblázat -ban feltüntetett legnagyobb mértéket. 3. A Díjvisszatérítési táblázat -ban feltüntetett legnagyobb mértékű káralakulástól függő díjvisszatérítést a biztosító a tárgyidőszak díjából előre levonja, feltételezve azt, hogy kárhányad nem fogja meghaladnia a Díjvisszatérítési táblázat -ban feltüntetett legkisebb mértéket. Amennyiben a tárgyidőszak kárhányada meghaladja a Díjvisszatérítési táblázat -ban foglalt legnagyobb mértéket, úgy a Biztosítót megilleti az előre elszámolt engedmény összege. A Biztosító az őt megillető összeget a biztosítási szolgáltatás teljesítését követő 30 napon belül érvényesíti oly módon, hogy a kifizetéskori biztosítási időszakra eső biztosítási díjat - ha a 5/10

szerződés bármilyen ok miatt megszűnt, úgy az utolsó érvényes biztosítási időszakra eső díjat az előre elszámolt engedménnyel megnöveli és kiszámlázza azt a szerződő részére. A fentiek elfogadása (ajánlattétel) esetén a szerződő visszavonhatatlan kötelezettséget vállal arra, hogy az előre elszámolt díjvisszatérítést a biztosító által kiállított számla alapján megfizeti. Jelen záradékban nem érintetteket illetően a biztosítási szerződésben foglaltak az irányadók. Általános szabályok: A limitekre és díjakra feltüntetett /év kifejezés alatt egy biztosítási időszak (év) értendő A limitekre és önrészesedésekre feltüntetett /bizt.e. kifejezés alatt egy biztosítási esemény értendő. Mellékletek: Elfogadó és ajánlattételi nyilatkozat Nyilatkozat nagykockázatra vonatkozó adatokról, Nyilatkozat a függő biztosításközvetítő főbb adatairól szóló tájékoztatásról Tájékoztatás személyes adatok kezeléséről, Nyilatkozat a személyes adatok átadásáról Tájékoztató a kártérítési limit mértékéről felelősségbiztosítás esetében Továbbra is állunk rendelkezésükre és várjuk mielőbbi visszajelzésüket. Tisztelettel, Allianz Hungária Zrt. Elfogadó és ajánlattételi nyilatkozat Ajánlatot teszek az Allianz Hungária Zrt. által kiadott alább részletezett díjtájékoztató szerinti biztosítási szerződés megkötésére (élő szerződés esetén annak módosítására) és egyben kijelentem, hogy az ajánlatban szereplő adatok valamint a valóságnak megfelelnek és azokban a jelen dokumentum aláírásáig változás nem történt. A díjtájékoztató kiadásának dátuma: 2014.11.18. iktatószáma: 295766/2014 Kijelentem, hogy az Allianz Hungária Zrt. termékeinek fenti díjtájékoztatóban megnevezett valamennyi dokumentumát - beleértve biztosítási szerződési feltételeket és záradékokat, valamint a biztosító főbb adatairól és a szerződés tartalmi jellemzőiről készült ügyfél-tájékoztatókat - és a díjtájékoztató valamennyi mellékletét a szerződés megkötése előtt átvettem, megismertem, és az azokban foglaltakat elfogadom. Nyilatkozom, hogy a szerződésre vonatkozó, a jogszabályoktól és a korábbi szerződési gyakorlattól eltérő szabályokat megismertem és azokat kifejezetten elfogadom. szerződő cégszerű aláírása biztosított cégszerű aláírása 6/10

Nyilatkozat nagykockázatra vonatkozó adatokról Szerződő adatai Mérleg főösszeg: meghaladja az 1,5 milliárd Ft-ot igen nem Nettó üzleti forgalom: meghaladja a 3 milliárd Ft-ot igen nem Átlagos alkalmazotti létszám: meghaladja az 1000 főt igen nem szerződő cégszerű aláírása Biztosított adatai (amennyiben nem egyezik meg a szerződővel) Mérleg főösszeg: meghaladja az 1,5 milliárd Ft-ot igen nem Nettó üzleti forgalom: meghaladja a 3 milliárd Ft-ot igen nem Átlagos alkalmazotti létszám: meghaladja az 1000 főt igen nem biztosított cégszerű aláírása Nyilatkozat a függő biztosításközvetítő főbb adatairól szóló tájékoztatásról Alulírott szerződő és biztosított kijelentem, hogy függő biztosításközvetítő esetén a függő biztosításközvetítő főbb adatairól szóló tájékoztatást az ajánlat megtétele előtt megkaptam. A függő biztosításközvetítő nem életbiztosítási termék esetében az ügyféltől nem vehet át díjat, díjelőleget. A függő biztosításközvetítő a biztosítótól az ügyfélnek járó összeget nem vehet át. Kelt:, év hó nap P. H. a szerződő/biztosított cégszerű aláírása Tájékoztató személyes adatok átadásáról A biztosító a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggésben személyes, illetve biztosítási titoknak minősülő adatokat is kezel. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási ajánlaton rögzített egyes személyes adatok közlése nélkülözhetetlen a biztosítási szerződés létrejöttéhez. A biztosító a szerződési feltételekben köteles tájékoztatást adni a személyes adatok kezeléséről. A Bit. értelmében a biztosító a tudomására jutott adatokat az adatkezelés céljával összefüggésben az ügyfél hozzájárulása nélkül kezelheti. Azon esetekben viszont, amikor nem a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggésben kezel személyes adatot, vagy különleges adatot kezel, az adatkezeléshez (az adattovábbítást is beleértve) be kell szereznie az ügyfél külön hozzájárulását. Az alábbiakban röviden bemutatjuk azokat az adatkezelési eseteket, amelyek a biztosító tevékenységével összefüggésben elsősorban az ügyfelek, illetve az érdekeik védelme érdekében - merülnek fel. Ezekhez az alábbi nyilatkozat kitöltésével kérjük hozzájárulását. 1. Társaságunk az Allianz Csoport tagja; külföldi tulajdonosainak részletes tájékoztatást kell nyújtania, aminek keretében statisztikai adatokat is el kell juttatnia részükre. A statisztikai adatszolgáltatás során általában nem adjuk át az ügyfél személyes adatait, csupán néhány kiemelt ügyfél, illetve ügy esetében. Erre vonatkozik az a) pontban foglalt hozzájárulás. 2. Társaságunk az ügyféligények minél jobb megismerése és ügyfeleinek minél teljesebb körű kiszolgálása érdekében igénybe vesz külső szakértőket is, akik számára marketingkutatásokat végeznek. Kizárólag azoknak a piackutatási, illetve marketingtevékenységet végző szervezeteknek adjuk ki az ügyféladatokat, amelyek megbízási szerződésükben titoktartási kötelezettséget vállaltak, és amelyeket a piackutatásról szóló 1995. évi CXIX. Törvény értelmében titoktartás kötelez. A b) pontban foglalt hozzájárulás az e szervezetek részére történő adattovábbítást szolgálja. 3. Társaságunk alapítója az Allianz Hungária Önkéntes Nyugdíjpénztárnak és az Allianz Hungária Egészségpénztárnak. A c) pont szerinti hozzájárulást azért kérjük, hogy e pénztárak közvetlenül ajánlhassák fel szolgáltatásaikat ügyfeleinknek. Ez esetben kizárólag az ügyfél nevét és címét adjuk át az említett pénztáraknak. Kérjük, hogy a nyilatkozat kitöltésével szíveskedjék hozzájárulását adni a fent részletezett adatkezelési esetekhez. 7/10 Allianz Hungária Zrt.

Nyilatkozat a személyes adatok átadásáról Kijelentem, hogy a biztosítási szerződési feltételekben és a külön tájékoztatóban elhelyezett, a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. Alulírott szerződő/biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy az Allianz Hungária Zrt. a) statisztikai adatszolgáltatás céljából továbbítsa biztosítási titoknak minősülő adataimat (személyes adataimat és a biztosítási szerződésre vonatkozó adatokat) a biztosító külföldi tulajdonosának. b) marketingkutatások céljából és egyéb marketingcélokból biztosítási titoknak minősülő adataimat (személyes adataimat, vagyoni helyzetemre és a biztosítási szerződésemre vonatkozó adatokat) továbbítsa a piackutatási, illetve marketingtevékenységet végző szervezeteknek, amelyek megbízási szerződésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és amelyeket a piackutatásról szóló 1995. évi CXIX. törvény értelmében titoktartás kötelez. c) nevemet és címemet az Allianz Hungária Nyugdíjpénztár és az Allianz Hungária Egészségpénztár részére átadja abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. Igen* Igen* Igen* Nem** Nem** Nem** szerződő cégszerű aláírása biztosított cégszerű aláírása A szerződő/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselője útján jogosult megtenni. * Kérjük, hogy hozzájárulása esetén az igen rovatot szíveskedjék kitölteni. ** Ha nem járul hozzá bármelyik adatkezelési, adattovábbítási esethez, akkor azt az annak megfelelő nem rovat kitöltésével jelezze. Tájékoztató a kártérítési limit mértékéről felelősségbiztosítás esetében Az Általános Biztosítási Feltételek - Felelősségbiztosítások szerint az egyes kockázatok vonatkozásában a biztosító szolgáltatásának a felső határa a szerződő által az adott kockázatra meghatározott limit (szublimit). E rendelkezés alapján csak a tevékenység jellegéhez és az abból fakadó kockázat mértékéhez igazodóan meghatározott limit jelent biztosítékot a szerződéssel biztosított tevékenység keretében okozott és biztosítási eseménynek minősülő kár megtérülésére. A tevékenységi kockázatot reálisan tükröző felelősségbiztosítási limit meghatározása a szerződő kötelessége. A biztosító a hatályos jogszabályok értelmében nem tehető felelőssé azért, mert a kártérítési limit nem a biztosított által végzett tevékenységben rejlő kockázatokhoz igazodik. Az esetleges kockázatfelmérő szemle megállapításai és a szerződő által a biztosító rendelkezésére bocsátott kockázati információk alapján a kártérítési limit mértékére tett javaslattal a biztosító kizárólag segítséget kíván nyújtani a szerződőnek a valós kockázathoz igazodó limit kiválasztásához és a szerződés ennek megfelelő módosításához. A biztosító javaslata azonban nem eredményezi automatikusan a szerződés módosulását a limit tekintetében. A limit mértéke csak a szerződő kezdeményezése esetén, és a szerződő felek közös megegyezésével módosulhat. Figyelmébe ajánljuk, hogy a biztosító javaslata szerint megváltozott limit esetén sem térülnek meg azok a károk, melyek meghaladják a kártérítési limitet. Alulírott szerződő/biztosított a fenti tájékoztatást tudomásul vettem. szerződő cégszerű aláírása biztosított cégszerű aláírása 8/10

NYILATKOZAT A VESZÉLYES TEVÉKENYSÉGRŐL Ágazat Főcsoport Csoport Tevékenység X C. FELDOLGOZÓIPAR Alulírott kijelentem, hogy a lenti TEÁOR szerint részletezett tevékenységeket folytatom. 20 Vegyi anyag, termék gyártása 20.1 Vegyi alapanyag gyártása 20.11 Ipari gáz gyártása 20.12 Színezék, pigment gyártása 20.13 Szervetlen vegyi alapanyag gyártása 20.14 Szerves vegyi alapanyag gyártása (Kérem"X"-el jelölje a megfelelő sornál.) 20.15 Műtrágya, nitrogénvegyület gyártása 20.16 Műanyag-alapanyag gyártása 20.17 Szintetikus kaucsuk alapanyag gyártása 20.2 Mezőgazdasági vegyi termék gyártása Az alábbi tevékenységek közül egyik sem tartozik a tevékenységeim közé: 20.20 Mezőgazdasági vegyi termék gyártása 20.3 Festék, bevonóanyag gyártása 20.30 Festék, bevonóanyag gyártása 20.4 Tisztítószer, testápolási cikk gyártása 20.41 Tisztítószer gyártása Ágazat Főcsoport Csoport Tevékenység X 20.42 Testápolási cikk gyártása B. BÁNYÁSZAT, KŐFEJTÉS 20.5 Egyéb vegyi termék gyártása 05 Szénbányászat 20.51 Robbanóanyag gyártása 05.1 Feketeszén-bányászat 20.52 Ragasztószergyártás 05.10 Feketeszén-bányászat 20.53 Illóolajgyártás 05.2 Barnaszén-, lignitbányászat 20.59 M.n.s. egyéb vegyi termék gyártása 05.20 Barnaszén-, lignitbányászat 20.6 Vegyi szál gyártása 06 Kőolaj-, földgázkitermelés 20.60 Vegyi szál gyártása 06.1 Kőolaj-kitermelés 21 Gyógyszergyártás 06.10 Kőolaj-kitermelés 21.1 Gyógyszeralapanyag-gyártás 06.2 Földgázkitermelés 21.10 Gyógyszeralapanyag-gyártás 06.20 Földgázkitermelés 21.2 Gyógyszerkészítmény gyártása 07 Fémtartalmú érc bányászata 21.20 Gyógyszerkészítmény gyártása 07.1 Vasércbányászat 22 Gumi-, műanyag termék gyártása 07.10 Vasércbányászat 22.1 Gumitermék gyártása 07.2 Egyéb fém érc bányászata 22.11 Gumiabroncs, gumitömlő gyártása 07.21 Urán-, tóriumérc-bányászat 22.19 Egyéb gumitermék gyártása 07.29 Színesfém érc bányászata 22.2 Műanyag termék gyártása 08 Egyéb bányászat 22.21 Műanyag lap, lemez, fólia, cső, profil gyártása 08.1 Kőfejtés, homok-, agyagbányászat 22.22 Műanyag csomagolóeszköz gyártása 08.11 Kőfejtés, gipsz, kréta bányászata 22.23 Műanyag építőanyag gyártása 08.12 Kavics-, homok-, agyagbányászat 22.29 Egyéb műanyag termék gyártása 08.9 M.n.s. bányászat 24 Fémalapanyag gyártása 08.91 Vegyi ásvány bányászata 24.1 Vas-, acél-, vasötvözet-alapanyag gyártása 08.92 Tőzegkitermelés 24.10 Vas-, acél-, vasötvözet-alapanyag gyártása 08.93 Sókitermelés 24.2 Acélcsőgyártás 08.99 Egyéb m.n.s. bányászat 24.20 Acélcsőgyártás 09 Bányászati szolgáltatás 24.3 Egyéb kohászati termék gyártása acélból 09.1 Kőolaj-, földgáz-kitermelési szolgáltatás 24.31 Hidegen húzott acélrúd gyártása 09.10 Kőolaj-, földgáz-kitermelési szolgáltatás 24.32 Hidegen hengerelt keskeny acélszalag gyártása 09.9 Egyéb bányászati szolgáltatás 24.33 Hidegen hajlított acélidom gyártása 09.90 Egyéb bányászati szolgáltatás 24.34 Hidegen húzott acélhuzal gyártása 24.4 Nem vas fém alapanyag gyártása Ágazat Főcsoport Csoport Tevékenység X 24.41 Nemesfémgyártás C. FELDOLGOZÓIPAR 24.42 Alumíniumgyártás 11 Italgyártás 24.43 Ólom, cink, ón gyártása 11.0 Italgyártás 24.44 Rézgyártás 11.01 Desztillált szeszes ital gyártása 24.45 Egyéb nem vas fém gyártása 11.02 Szőlőbor termelése 24.46 Nukleáris fűtőanyag gyártása 11.03 Gyümölcsbor termelése 24.5 Fémöntés 11.04 Egyéb nem desztillált, erjesztett ital gyártása 24.51 Vasöntés 11.05 Sörgyártás 24.52 Acélöntés 11.06 Malátagyártás 24.53 Könnyűfémöntés 11.07 Üdítőital, ásványvíz gyártása 24.54 Egyéb nem vas fém öntése 13 Textília gyártása 25 Fémfeldolgozási termék gyártása 13.1 Textilszálak fonása 25.4 Fegyver-, lőszergyártás 13.10 Textilszálak fonása 25.40 Fegyver-, lőszergyártás 13.2 Textilszövés 25.5 Fémalakítás, porkohászat 13.20 Textilszövés 25.50 Fémalakítás, porkohászat 13.3 Textilkikészítés 25.6 Fém felületkezelése, megmunkálása 13.30 Textilkikészítés 25.61 Fémfelület-kezelés 13.9 Egyéb textiláru gyártása 25.62 Fémmegmunkálás 13.91 Kötött, hurkolt kelme gyártása 32 Egyéb feldolgozóipari tevékenység 13.92 Konfekcionált textiláru gyártása (kivéve: ruházat) 32.5 Orvosi eszköz gyártása 13.93 Szőnyeggyártás 32.50 Orvosi eszköz gyártása 13.94 Kötéláru gyártása 13.95 Nem szőtt textília és termék gyártása (kivéve: ruházat) Ágazat Főcsoport Csoport Tevékenység X 13.96 Műszaki, textiláru gyártása E. VÍZELLÁTÁS; SZENNYVÍZ GYŰJTÉSE, KEZELÉSE, HULLADÉKGAZDÁLKODÁS, SZENNYEZŐDÉSMENTESÍTÉS 13.99 Egyéb textiláru gyártása m.n.s. 36 Víztermelés, -kezelés,-ellátás 14 Ruházati termék gyártása 36.0 Víztermelés, -kezelés,-ellátás 14.1 Ruházat gyártása (kivéve: szőrmeruházat) 36.00 Víztermelés, -kezelés,-ellátás 14.11 Bőrruházat gyártása 37 Szennyvíz gyűjtése, kezelése 14.12 Munkaruházat gyártása 37.0 Szennyvíz gyűjtése, kezelése 14.13 Felsőruházat gyártása (kivéve: munkaruházat) 37.00 Szennyvíz gyűjtése, kezelése 14.14 Alsóruházat gyártása 38 Hulladékgazdálkodás 14.19 Egyéb ruházat, kiegészítők gyártása 38.1 Hulladékgyűjtés 14.2 Szőrmecikk gyártása 38.11 Nem veszélyes hulladék gyűjtése 14.20 Szőrmecikk gyártása 38.12 Veszélyes hulladék gyűjtése 14.3 Kötött, hurkolt cikk gyártása 38.2 Hulladékkezelés, -ártalmatlanítás 14.31 Kötött, hurkolt harisnyafélék gyártása 38.21 Nem veszélyes hulladék kezelése, ártalmatlanítása 14.39 Egyéb kötött, hurkolt ruházati termék gyártása 38.22 Veszélyes hulladék kezelése, ártalmatlanítása 15 Bőr, bőrtermék, lábbeli gyártása 38.3 Hulladékanyag hasznosítása 15.1 Bőr, szőrme kikészítése; táskafélék, szíjazat gyártása 38.31 Használt eszköz bontása 15.11 Bőr, szőrme kikészítése 38.32 Hulladék újrahasznosítása 15.12 Táskafélék, szíjazat gyártása 39 Szennyeződésmentesítés, egyéb hulladékkezelés 15.2 Lábbeligyártás 39.0 Szennyeződésmentesítés, egyéb hulladékkezelés 15.20 Lábbeligyártás 39.00 Szennyeződésmentesítés, egyéb hulladékkezelés 17 Papír, papírtermék gyártása 17.1 Papíripari rostanyag, papír gyártása Ágazat Főcsoport Csoport Tevékenység X 17.11 Papíripari rostanyag gyártása D. VILLAMOSENERGIA-, GÁZ-, GŐZELLÁTÁS, LÉGKONDICIONÁLÁS 17.12 Papírgyártás 35 Villamosenergia-, gáz-, gőzellátás, légkondicionálás 17.2 Papírtermék gyártása 35.1 Villamosenergia-termelés, -ellátás 17.21 Papír csomagolóeszköz gyártása 35.11 Villamosenergia-termelés 17.22 Háztartási, egészségügyi papírtermék gyártása 35.12 Villamosenergia-szállítás 17.23 Irodai papíráru gyártása 35.13 Villamosenergia-elosztás 17.24 Tapétagyártás 35.14 Villamosenergia-kereskedelem 17.29 Egyéb papír-, kartontermék gyártása 35.2 Gázellátás 19 Kokszgyártás, kőolaj-feldolgozás 35.21 Gázgyártás 19.1 Kokszgyártás 35.22 Gázelosztás 19.10 Kokszgyártás 35.23 Gázkereskedelem 19.2 Kőolaj-feldolgozás 35.3 Gőzellátás, légkondicionálás 19.20 Kőolaj-feldolgozás 35.30 Gőzellátás, légkondicionálás Kelt: a szerződő saját kezű aláírása, év, hó; nap A szerződő/biztosított a fenti nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselője útján jogosult megtenni! a biztosított saját kezű aláírása 9/10

Kötvényesítéshez szükséges adatközlő Szerződésszám: Gondozószám: Kötvény küldés címzettje: Díjszámla küldés címzettje: Fedezetigazolási igény: igen nem sürgős Fedezetigazolás címzettje: (email/ postacím megadása) Kézi kötvény igény: igen nem sürgős Kézi kötvény címzettje: (email/ postacím megadása) Zálogjog bejegyzési igény: (Feltétele a vonatkozó nyilatkozat kitöltése) Zálogjog bejegyzési visszaigazolás címzettje: (email/postacím) Az ügy kapcsolattartója az alkusznál: igen nem sürgős Elérhetőség (mobil, e-mail): aláírás 10/10