ELŐZETES KÉRDŐÍV 1. A kérdőívet kitöltő adatai (kitöltése kötelező): A kérdőívet kitöltő neve: Delegáló szervezet: Beosztás: Telefon 1 (mobil): Telefon 2: Fax: e-mail (naponta használt postafiók): 2. Azonosító adatok (kitöltése kötelező): A pályázó szervezet neve: A pályázó szervezet adószáma: xxx/yyy Kormányhatározat szerinti sorszám(ok): 3. Kapcsolattartó személy (kitöltése kötelező): Név: Beosztás: Telefon 1 (mobil): Telefon 2: Fax: e-mail (naponta használt postafiók): 4. Gazdálkodási adatok (kitöltése kötelező): Az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt, és ki nem egyenlített tartozással rendelkezik? A szervezet kritikus gazdálkodási helyzet miatt kirendelt kincstári biztos felügyeli a szervezetet? igen/nem igen/nem Önálló gazdálkodási jogosultsággal rendelkezik? igen/nem
5. Projekt helyszín(ek), tulajdonviszonyok (kitöltése kötelező): Épület megnevezése Megvalósítási Helyszín (Irányító szám, Helység, Helyrajzi szám) Tulajdonos(ok) megnevezése Tulajdoni lapon szereplő korlátozó bejegyzés (pl.: elő- és visszavásárlási / vételi jog / végrehajtási jog) Felhívjuk a figyelmet, a következőre: amennyiben a pályázó a fejlesztéssel érintett ingatlan kezelője, tulajdonosa a Magyar Állam, továbbá a tulajdoni lapon nem került bejegyzésre a pályázó, mint az ingatlan kezelője, a fejlesztés megvalósításához a tulajdonos MNV ZRT?? hozzájáruló nyilatkozat szükséges! 6. A fejlesztéssel érintett épületek rövid ismertetése (kitöltése kötelező): 1. Épület megnevezése Építés éve Épület jellege/funkciója (pl.: iroda/szállás/oktatási) Védettség (Helyi / Műemléki / egyéb) Használatban áll az épület? Megvalósított / Folyamatban lévő energetikai fejlesztések (pályázati azonosító feltüntetésével amennyiben releváns) Gépészeti rendszer rövid ismertetése Fűtés típusa (Táv / Központi / Helységenkénti fűtés) Hőtermelők típusa és felhasznált energiahordozó (földgáz / fa / szén / biomassza, stb ) Hőleadók típusa
Hűtési és Központi légtechnikai rendszerek típusa Világítási rendszer - Lámpatestek korszerű: Igen, %/Nem, % Épületszerkezet rövid ismertetése Épület alapterülete / Szintterület / Fűtött szintterület Szintek / Félszintek száma Falszerkezetek (pl.: szigetelt/szigetelés nélküli tégla / kő / beton) Nyílászáró szerkezetek (típusa/fajta/anyag) Tetőszerkezet (pl.: szigetelt lapostető / szigetelés nélküli nyeregtető) A) Épületenergetikai fejlesztések FEJLESZTÉSI IGÉNYEK B) Megújuló energiaforrás hasznosítására vonatkozó fejlesztések 7. A fejlesztéssel érintett épület(ek) igazolható energiafelhasználásai/fogyasztási adatai: 1. Épület megnevezése Energia fogyasztás típusa: (Pl.:Villamosenergia/ Földgáz/ Tüzifa) Energiaköltségek alátámasztása (Pl.: Számla/Éves elszámolás): Időszak Fogyasztás (m 3 vagy kwh) Költség (Ft)
8. Energetikai felmérések számbavétele/fejlesztések előkészítettsége (kitöltése kötelező) Az elmúlt 5 évben történt energetikai felmérések (Tanúsítás/Audit/Igényfelmérés),valamint a rendelkezésre álló felmérési tervek, engedélyes tervek, tendertervek, kiviteli tervek, engedélyek, előzetes költségkalkuláció stb számbavétele: 1. Épület megnevezése A jelen fejlesztési igény(ek)hez kapcsolódó rendelkezésre álló dokumentum megnevezése A jelen fejlesztési igény(ek)hez kapcsolódó rendelkezésre álló dokumentumok készítésének dátuma 9. A projekt kapcsán Tervezett/ lefolytatott Közbeszerzési eljárások A beszerzés tárgya* A beszerzés becsült értéke (nettó Ft) Egybeszámított becsült érték. ** Beszerzési eljárás típusa (és szakaszok száma) Szerződés típusa Ajánlatok beadási határideje
10. A konzultáción résztvevő személyek (kitöltése kötelező): Név Delegáló szervezet Betölteni kívánt szerep kitöltése kötelező kitöltése kötelező pályázatíró kitöltése kötelező kitöltése kötelező műszaki szakértő kitöltése kötelező kitöltése kötelező projektmenedzser 11. Javaslat az előzetes konzultáció időpontjára (kitöltése kötelező, legalább 3 konkrét időpont): 12. Egyéb fontosnak tartott információ, közlendő (kitöltése nem kötelező):