Benyújtandó 4 példányban! példány Az elismert munkavállalói értékpapír-juttatási program szervezőjének (a továbbiakban Szervező) neve (cégneve):. székhelye:. ir. sz. levelezési címe: ir. sz. Az ügyben eljáró képviselő neve, telefonszáma:.. Tel.: KÉRELEM AZ ELISMERT MUNKAVÁLLALÓI ÉRTÉKPAPÍR-JUTTATÁSI PROGRAM NYILVÁNTARTÁSBA VÉTELÉRE beérkezés: év hó nap átvevő aláírása hiánypótlás kérése: év hó nap hiánypótlás beérkezése: év hó nap iktatószáma: /
1.) A Szervező a.) adószáma: alapító okiratának száma, kelte:.. év hó nap cégjegyzékszáma: d.) gazdálkodási formája:.. e.) f.) tevékenységeinek felsorolása:. belföldi bankszámlaszáma, ahova a kérelem visszavonása esetén a díj visszatérítését kéri: - - 2.) A program A program keretében megszerezhető értékpapír a.) megnevezése:... d.) típusa:.. fajtája:.. kibocsátójának neve (cégneve, elnevezése), székhelye:. e.) összes névértéke: A program keretében alapított, értékpapírra vonatkozó jog a.) megnevezése:... alapítójának neve (cégneve, elnevezése), székhelye:. gyakorlásával megszerezhető összes értékpapír névértéke: d.) alapításának napja: év hó nap e.) megnyíltának időpontja: év hó nap A jog gyakorlásával megszerezhető értékpapír a.) megnevezése:... típusa:.. fajtája:.. 2
d.) kibocsátójának neve (cégneve, elnevezése), székhelye:. A programban résztvevő magánszemélyek által az értékpapírért, jog gyakorlása által megszerezhető értékpapír esetén a jogért és az értékpapírért fizetendő ellenérték meghatározása, az ellenérték megfizetésére vonatkozó feltételek bemutatása (pl. halasztott fizetés lehetősége): A program keretében történő értékpapír-juttatás legkorábbi lehetséges időpontja: év hó nap A program keretében az értékpapír-juttatás legkésőbbi lehetséges időpontja (amennyiben az előre meghatározható): év hó nap A kérelem benyújtását megelőző üzleti évben a Szervező által foglalkoztatottak éves átlagos állományi létszáma: A programban részt venni kívánó magánszemélyek száma: a.) ezen belül munkavállalók: vezető tisztségviselők: A programban részt venni kívánó magánszemélyek által megszerezni kívánt összes értékpapír névértéke: a.) munkavállalók által megszerezni kívánt összes értékpapír névértéke: vezető tisztségviselők által megszerezni kívánt összes értékpapír névértéke: 3.) A letétkezelő Belföldi befektetési szolgáltató a.) adószáma: cégneve, elnevezése: levelezési címe: ir. sz. Külföldi befektetési szolgáltató a.) cégneve, elnevezése: székhelye: levelezési címe: 3
4.) Aláírási ívek * a.) munkavállalók aláírási íveinek száma db vezető tisztségviselők aláírási íveinek száma db 5.) A beadványhoz csatolt mellékletek darabszáma: db A beadványhoz csatolt mellékletek megnevezése: a.) a keretszerződés és az egyedi szerződés tervezete db a Szervező és a letétkezelő nyilatkozata, hogy a keretszerződést és az egyedi szerződést a kérvényben bemutatott tartalommal fogják megkötni mindazon szerződések, megállapodások hiteles magyar nyelvű fordítása, amely alapján valószínűsíthető, hogy a Szervező a törvényben meghatározott adatszolgáltatási és bejelentési kötelezettségét maradéktalanul teljesíteni tudja (külföldi letétkezelő esetében) db d.) az adózó képviseletében eljáró képviseleti jogosultságának igazolása db e.) a kérelem ellenjegyzésére adott megbízás vagy hitelesített másolata db f.) a díjfizetési kötelezettség teljesítését igazoló bizonylat másolata db 6.) Egyéb, az adózó által fontosnak tartott körülmények megjelölése: db 7.) Nyilatkozatok: a.) A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a Szervező feltétlen és visszavonhatatlan kötelezettséget vállal az írásban meghirdetett programban foglaltak teljesítésére. A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a program keretében a Szervező és a kibocsátó választott könyvvizsgálójának (a könyvvizsgáló gazdálkodó szervezet vezető tisztségviselőjének és a könyvvizsgálatért személyesen is felelős tagjának, munkavállalójának), felügyelő bizottsága tagjának közeli hozzátartozója nem szerez értékpapírt. A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a program keretében a Szervező és a kibocsátó számviteli vezetője, és azok közeli hozzátartozója nem szerez értékpapírt. d.) A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a Szervező és a kibocsátó (illetve jogelődjük) a kérelem benyújtását megelőző legalább három üzleti évre vonatkozóan könyvvizsgálói záradékot is tartalmazó, a székhelye szerinti állam joga szerinti beszámolót hozott nyilvánosságra. e.) A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a Szervező és a kibocsátó (illetve jogelődjük) a kérelem benyújtását megelőző három naptári éven belül és a kérelem benyújtásának évében a kérelem benyújtásáig nem állt csődeljárás vagy felszámolás (annak megfelelő, külföldi jog szerinti eljárás) hatálya alatt. * A Szervező a kérelemhez mellékeli a programban részt venni kívánó magánszemélyek aláírási ívét, külön íven szerepeltetve a munkavállalókat és a vezető tisztségviselőket. Az aláírási ívnek tartalmaznia kell a program megnevezését, az ív megnyitásának és lezártának keltét. Az aláírási íven nyomtatott formában fel kell tüntetni a Szervező adószámát, cégnevét, cégjegyzékszámát és székhelyét, illetve a magánszemély nevét és adóazonosító jelét. Az aláírási íven a magánszemély nyilatkozik az általa megszerezni kívánt értékpapírok névértékéről, nyilatkozik továbbá arra vonatkozóan, hogy a program feltételeit megismerte, azok ismeretében kíván a programban részt venni, és ezen nyilatkozatait aláírásával látja el. 4
f.) A Szervező nevében/képviseletében tudomásul veszem, hogy az előbbiekről történő valótlan tartalmú nyilatkozat esetén a kérelem nem felel meg a törvényben meghatározott összes feltételnek. g.) A Szervező nevében/képviseletében tudomásul veszem, hogy a kérelem elbírálásához szükséges lehet az adózással összefüggő további adatok beszerzése, megismerése. év hó nap helység dátum adózó (felelős vezető) vagy képviselőjének cégszerű aláírása Az ügyvéd (adótanácsadó) ellenjegyzése és bélyegző lenyomata: év hó nap helység dátum 5