KÖZLEMÉNYEK A H A L A N D Ó S Á G PROBLÉMÁI AZ 1965. ÉVI BELGRÁDI NÉPESEDÉSI VILÁ G K ONFERENCIÁN DR. AN D O RKA RUDOLF Egy plenáris és egy vitacsoport ülés foglalkozott a halandóság kérdéseivel. E zek : A. 2. Halandóság. A nyers, valam int a korspecifikus és nemek szerinti halálozási arányszám ok alakulása a világ különböző részein. A közegészségügyi intézkedések, valam int a gazdasági és társadalm i fejlődés h atása a halandóságra, különös tekintettel a gyengén fejlelt országok helyzetére. A csökkenő halandóság gazdasági hatásai. B. 3. A halandóság, a m orbiditás és a halálokok összefüggései. Dr. С. C. Spicer a plenáris ülés szám ára készített alapdolgozatában bem u ta tta a halandóság állását a világ különböző részeiben. A m int azt a tábla m utatja, két nagy csoportot lehet m egkülönböztetni: azokat az országokat, amelyekben a nyers halálozási arányszám 8 10%o körül van, és amelyekben 20 /0() körül vagy afölött van. Még élesebb különbségek m utatkoznak, ha a születéskor várható átlagos élettartam o k at hasonlítjuk össze. (1) Nvers halálozási A születéskor arányszám várható átlagos (ezrelék) élettartam (év) 1955 1959 1955 19áS (2) (3) É s z a k -A m e r ik a... 9 70 Ó ceánia... 9 08 E urópa ía S zovjetu n ió k iv ételév el)... 10 08 S zo vjetu n ió... 8 08 L atin-a m erika... 19 50 55 Á zsia (a S zovjetu n ió k iv é t e lé v e l)... 23 40 50 A frika... 27 v a ló szín ű leg k eve seblj m in t 40
528 KÖZLEM ÉNYEK A halandóság trendjeinek vizsgálatát erősen akadályozza a megfelelő adatok hiánya. Ezért csupán több európai ország és bizonyos m értékig az Egyesült Államok halandóságának évszázados alakulását lehet fölvázolni. Ügy lá t szik, hogy a 19. század harm incas-negyvenes évéig nem csökkent erősen a h a landóság. Az ezután megindult csökkenés következtében a születéskor várható átlagos élettartam 40 évről kb. 70 évre n ő tt az elm últ évekig. Meg lehet állapítani, hogy a halandóság gyorsabban csökkent azokban az országokban, am e lyekben a csökkenés később kezdődött meg. Különösen világos példa erre Trinidad és Tobago, ahol 1922 és 1956 között a születéskor várható élettartam akkora növekedést ér el, amilyenhez Svédországban 110 év (1810 1920) volt szükséges. A halandóság nem enkénti különbségei összefüggésben v annak a halandóság általános szintjével. A születéskor és az első életévben a nők halandósága m indenütt kedvezőbb. Az ötödik életévtől kb. a negyvenedik életévig azonban jelentős eltérések m utatkoznak: a nagy halandóságú gyengén fejlett országokban ebben az időszakban a nők halandósága kedvezőtlenebb, a kis halandóságú gazdaságilag fejlett országokban viszont kedvezőbb a férfiakénál. A negyvenedik életév u tán a nők halandósága ismét minden társadalom ban kedvezőbb. A nők kedvezőtlenebb halandóságát a gyengén fejlett, túlnyom órészben mezőgazdasági országokban több tényező m agyarázhatja meg: a gyermekszüléssel kapcsolatos halandóság és igénybevétel, a nők kedvezőtlen helyzete ezekben a társadalm akban, esetleg elhanyagolás és gyermekgyilkosság. A civilizált társadalm akban a nők kevesebb gyerm eket szülnek és kisebb a szüléssel kapcsolatos halandóság, a nők a férfiakkal egyenjogúakká válnak stb., ezért a nők halandósága minden korosztályban jobb. A halandóság javulása korcsoportonként is eltérő képet m utat. Elsősorban a gyermek és a fiatal felnőtt korcsoportok halandósága javul erősen, a csecsemőhalandóság csökkenése ennél csekélyebb, és az öregkori halandóság javulásában érik el a legkisebb eredm ényeket. Így a halandóság jellegzetes U-alakú görbéjében az U elmélyül. Az igen nagy csecsemőkori halandóság teszi indokolttá, hogy vizsgálatára különös gondot fordítsanak és csökkentését a megelőző orvostudom ány egyik fő feladatának tekintsék. Ügy látszik, hogy a 19. században a csecsemőhalandóság lényegesen kevésbé csökkent az általános gazdasági fejlődéssel párhuzamosan, m int a halandóság általában. Ebből arra lehet következtetni, hogy a csecsemőhalandóságra más tényezők is hatnak, m int amelyek a halandóságot csökkentik. Célszerű különválasztani az első hónap és a következő tizenegy hónap halandóságát is, m ert a bennük szerepet játszó halálokok meglehetősen különböznek. Az első hónap halandóságát főképpen a szülés előtti vagy alatti körülm ények okozzák, viszont a következő tizenegy hónap alatt m ár a születés u tán ható, exogen tényezők okozzák a halálesetek legnagyobb részét. Az endogén halálokok term észetét még nem értjük kellőképpen, sok esetben veleszülete tt rendellenességekkel állnak kapcsolatban. Az országok közötti halandósági összehasonlításokat nagym értékben akadályozza a m egbízható statisztikai adatok hiánya. Az ideális követelm ény az lenne, hogy a gyengén fejlett országokról is rendelkezésre álljanak az összes korspecifikus halandósági arányszám ok. A gyakorlatban erre ritk án lehet számítani, viszont egyes adatokat, például egy vagy több korcsoport halandóságát, vagy a nyers halandósági arányszám ot, vagy a születéskor várható átlagos élettartam ot elég jól meg lehet állapítani. E töredékes adatok alapján is képet lehet kapni a népesség halandósági táblájáról az ENSZ modell halandósági táb lái alapján. Ezek nemcsak a nyers halálozási arányszám és az egyes korspecifikus halandóságok közötti összefüggéseket adják meg, hanem lehetővé teszik az utóbbiak változásának megközelítő előrebecslését is a halandóság általános csökkenése esetére. Az egyes halálokok között a fertőző és élősdiek által okozott betegségek leküzdésében érte el az orvostudom ány és a közegészségügy a legnagyobb eredm ényeket az elm últ száz év során. Ezenkívül az életszínvonal általános emelkedése is összefüggésben áll e betegségek csökkenésével. Egyes esetekben, például a vörhenynél, valószínűleg szerepet játszik a fertőző organizmusok virulenciájának változása is. Az idősebb korosztályoknál a tüdőgyulladás továbbra
K Ö Z L E M É N Y E K 529 is jelentős halálok m aradt. A rák okozta halandóság területén eddig nem sikerült jav u lást elérni. A rák különböző fajtái közül a tü d ő rák úgy látszik kapcsolatban van a dohányzással és a levegő szennyezettségével, a mellrák növekedése, és a m éhrák csökkenése pedig valószínűleg a szült gyerm ekek szám ának csökkenésével áll kapcsolatban. A legtöbb gazdaságilag fejlett országban a legfontosabb haláloki csoportot a keringési rendszer betegségei alkotják. Jelen tő ségük egyre nő, ahogyan a fiatalabb korosztályokban javul a halandóság, m ert több ember éri meg azt a kort, am ikor a keringési rendszer betegségei általánosak. Nem látszik teljesen bizonyítottn ak, hogy a szívkoszorúér trom bózis jelentősége nő és összefüggésben áll a fejlett országok m odern életkörülm é nyeivel, így a dohányzással, a kevés testm ozgással, a túlságosan nagy zsírfogyasztással. Összefoglalásképpen meg lehet állapítani, hogy az életszínvonal emelkedése és az eddig alkalm azott megelőző közegészségügyi és orvosi intézkedések alig vagy egyáltalán nem csökkentik a rák és a keringési rendszer betegségei által okozott halandóságot, ezért azoknak javításához teljesen új módszerekre lesz szükség. A fiatalabb korcsoportok betegségei, amelyeknek leküzdésében jelentős eredm ényeket értek el, főképpen környezeti eredetűek és exogének, ezzel szemben az öregkori betegségekben nagyobb szerepet játszanak a genetikai tényezők, ezért a környezet m egváltoztatásával kevésbé befolyásolhatók. A halandóság tö rtén eti alakulását elemezve С. C. Spicer m egállapítja, hogy a régi társadalm ak ban jelentős szerepet já tszottak helyenként a szándékos intézkedések (abortusz, gyermekgyilkosság), a háborúk (például a harmincéves háborúban Németország lakossága kb. felére csökkent), az éhség, a rosszultápláltság (amely a betegségekkel szembeni ellenállóképességet csökkentette), valam int a fertőző és élősdiek által okozta betegségek. A korán gazdasági fejlődésnek indu lt országokban a tuberkulózis, a hastífusz és a vörheny visszaszorítása okozta elsősorban a halandóság csökkenését. A tuberkulózis igen nagy csökkenését nem lehet egyszerűen a pontosabb diagnózisnak tulajdonítani, m ert a légzőrendszer más betegségeinél nem m utatkozik ezzel egyidejűleg növekedés. Ebben az időszakban lényegében nem voltak még hatékony gyógyászati eszközök sem. A tuberkulózis okozta halálozás csökkenése olyan gyors volt, hogy genetikai tényezőkre sem lehet következtetni. Ezért valószínűnek látszik, hogy azt m indenek előtt az életszínvonal általános emelkedése, főképpen a jobb táplálkozás és lakásviszonyok okozták. Ezzel szemben a hastífusz, kolera és más hasonló betegségek háttérb e szorítása a közegészségügyi viszonyok javulásával, elsősorban a tiszta ivóvíz biztosításával és a szennyvízelvezetéssel áll szoros összefüggésben. A m últ század végén a halandóság csökkenését m eggyorsította a bakteriológiai ism eretek növekvő gyakorlati alkalm azása, az oltóanyagok használata, a fertőtlenítés a sebészetben, valam int a széleskörű megelőző rendszabályok. Az első világháború után hozzájárult ezekhez az inzulin, m ajd a szulfonamidok és antibiotikum ok bevezetése. A halandóság csökkentéséért fo ly tato tt küzdelem a fejlett országokban új szakaszba lépett: a fertőző betegségeknek m ajdnem teljes kiküszöbölésével a rák és a szívbetegségek váltak központi problém ává, ezeknek leküzdése azonban egészen új módszereket igényel. A közelm últban fejlődésnek indult országokban a halandóság csökkenése sokkal gyorsabb volt, m int a jelenlegi fejlett országokban 50 100 évvel ezelőtt. Ennek oka, hogy a m últ században a halandóság csökkentésében elért fejlődés meglehetősen empirikus alapokon nyugodott, és inkább a jólét általános emelkedésével, m int speciális megelőző intézkedésekkel állt kapcsolatban. Ezzel szemben a m ost fejlődésnek indult országokban egyszerre és rendszeresen alkalmazzák a hosszabb időn keresztül összegyűjtött orvostudom ányi és közegészségügyi ism ereteket. Jellemző erre a malária m ajdnem teljes kiirtása egyes tró pusi országokban néhány év leforgása alatt. A halandóság várható alakulása szem pontjából meg kell különböztetni a gazdaságilag gyengén fejlett és a fejlett országokat. Az előbbiekben a halan dóság jelentős javulására lehet szám ítani, ezzel párhuzam osan azonban az így gyorsabban növekvő népesség ellátása, a m unkahelyek terem tése okoz problé- 7 Demográfia
530 K Ö Z L E M É N Y E K m ákat. H a a népesség gyors növekedése az életszínvonal süllyedéséhez vezetne, ez szükségszerűen előbb-utóbb újra növelné a halandóságot. A fejlett országokban a halandóság további csökkentésének lehetőségei sokkal korlátozottabbaknak látszanak. Még ha sikerül is a rák és a szívbetegségek elleni küzdelem ben jelentős eredm ényeket elérni, akkor sem lehet a halandóságnak az eddigihez hasonló ütem ű javulására szám ítani. A légzőrendszer betegségei, elsősorban az influenza virus leküzdése is jelentős eredményekkel járhat. Az orvostudom ányi ism eretek lerén azonban jelentős fehér foltok m u ta t koznak, elsősorban a rák, a szívbetegségek és a veleszületett fejlődési rendellenességek terén. A rákos folyam at alapvető mechanizmusáról eddig semmit sem tudunk, b ár bizonyos részeredmények nagy előrelépést jelentenek. Hasonló a helyzet a keringési rendszer betegségeinél. Itt is m utatkozik bizonyos összefüggés a dohányzással, de ez valószínűleg más term észetű, m int a tüdőráknál. A veleszületett fejlődési rendellenességek okai valószínűleg igen sokrétűek, egyesek szezonális jellege arra enged következtetni, hogy jelentős előrehaladást lehet elérni leküzdésükben. B á r a halálokok között nem játszanak nagy szerepet, az elmebetegségek is egyre nagyobb közegészségügyi problém át jelentenek. A főbb elmebetegségek okainak ismeretlensége lényeges hiány az orvostudom ányok területén. Ha sikerül valaha a szívbetegségek és a rák halandóságot olyan mértékben csökkenteni, m int a m últban a fertőző betegségek okozta halálesetek szám át, akkor az általános öregedési folyam at valószínűleg 80 100 évben fogja megszabni az emberi élet hosszának felső h a tá rá t. A világ jelenlegi állapotában C. C. Spicer szerint nem látszik sok értelme a tudom ányos erőfeszítéseket e h atár további kitolására összpontosítani, ezzel szemben nagy jelentősége lenne a m unkaképes életkor m eghosszabbításának. A beküldött tanulm ányok egy része a halandóság alakulását elemezte különböző országokban és régiókban. Különös figyelmet érdemel közülük tö b bek között két, a csecsemőhalandósággal foglalkozó dolgozat. I. M. Moriyama m egállapította, hogy a csecsemőhalandóság csökkenése a vizsgált gazdaságilag fejlett országokban az utóbbi évtizedben m eglassult. E nnek okait k u ta tv a leszögezi, hogy azok nem lehetnek a statisztikai adatfelvétel hibáiban, és arra sem lehet visszavezetni a jelenséget, hogy a régebben halvaszületéssel végződő terhességek egy része a nőgyógyászat fejlődése következtében most élveszületéssel fejeződik be. További jelentős javulásra csak akkor lehet ezekben az országokban szám ítani, ha a tüdőgyulladás, a veleszületett fejlődési rendellenességek, a születési sérülések és a koraszülések területén jelentős eredm ényeket ér el az orvostudom ány. J. Holzer a lengyel csecsemőhalandóság vizsgálata alapján m egállapította, hogy az első tíz nap alatti halálesetek aránya az első élethónapbani többi haláleset számához viszonyítva n őtt. Ez az arány a városokban nagyobb, m int a falvakban. A dolgozatok m ásodik része a halandóságot csökkentő tényezőkkel foglalkozott. G. Z. Johnson rá m u ta to tt a terhesgondozás, az orvosi ellenőrzés, az egészséges ivóvízellátás és más közegészségügyi intézkedések nagy hatására a gyengén fejlett országokban. H. V. M edjanik szintén a terhesgondozás és a csecsemőkori orvosi felügyelet nagy jelentőségére m u ta to tt rá U krajna csecsem őhalandóságának adatai alapján. A. Kusukawa a halandóságot csökkentő tényezők két csoportját különbözteti meg: 1. az életszínvonal emelkedését, 2. a jobb közegészségügyi viszonyokat. A születéskor várható átlagos élettartam és a közegészségügyi, valam int társadalm i és gazdasági tényezők közötti kapcsolatot variancia-elemzéssel vizsgálta. A közegészségügy színvonalát a kórházi ágyak szám ával jellem ezte, a társadalm i tényezők között a városi népesség arányát, a 15 éves és idősebb nők írni-olvasni tu d ását, valam int a rádiókészülékek szám át vette figyelembe, a gazdasági fejlettséget pedig az egy főre eső jövedelemmel, energiafogyasztással és a mezőgazdaságon kívül foglalkoztatott keresők arányával mérte. A 63 ország adatait felhasználó dolgozatnak, am int azt szerzője is hangsúlyozta, elsősorban m ódszertani értéke van. Mindenesetre arra lehet azonban következtetni, hogy a mai fejlett országokban a m últban inkább az életszínvonal emelkedése, viszont a mai gazdaságilag gyengén fejlett orszá
K Ö Z L Е М É N Y Е К 531 gokban jelenleg inkább a közegészségügyi helyzet javulása játssza a döntő szerepet a halandóság csökkentésében. F. Burkhardt és L. Osadnik tanulm ánya differenciálegyenletek segítségével elemezte a halandósági trendek, valam int a városiasodás és iparosodás összefüggését. Végül a dolgozatok harm adik jelentős csoportja a csökkenő halandóság gazdasági és társadalm i következm ényeit tárgyalta. Ezek a következm ények attól függenek, hogy a halandóság csökkenésével párhuzam osan hogyan alakul a term ékenység. H a a term ékenység nem vagy csak alig csökken, akkor a közvetlen hatás a term észetes szaporodás megnövekedése; ugyanakkor a koröszszetétel nem nagyon változik meg. Viszont, ha a halandósággal együtt a term é kenység is erősen csökken, akkor erősen megváltozik a k o rstru k tu ra: a fiatalok aránya csökken és az öregeké nő. A fiatal korcsoportok halandóságának csökkenése növeli a m unkaerőt. Ez kedvező jelenség, hacsak nincs nagy és hosszútávú munkanélküliség. U gyanakkor ez azt is jelenti, hogy a m eghalt fiatalokra fordított felnevelési stb. költségek, erőfeszítések csökkennek, ez jelen tő s m eg tak arítás a társadalom szám ára. Az idős emberek arányának megnövekedése viszont számos gazdasági és társadalm i problém át vet fel. Ezekkel a gerontológia foglalkozik. H angsúlyozni kell, hogy a gerontológiai k utatások célja nem pusztán az élettartam meghosszabbítása, hanem elsősorban az aktív élet kiterjesztése. R. J. Myers az Egyesült Államok adatai alapján a nyugdíjteher alakulását tanulm ányozta. Ö sszehasonlította a nyugdíjkifizetések és a bérek arányát az 1900 1902., az 1959 1961. évi, valam int egy hipotetikus (az előbbihez viszonyítv a 50% -kal kisebb korspecifikus halandósági arányszám ok alapján szerkesztett) halandósági tábla körülményei között. Ez az arány 8,1, 10,6 és 18,0%. Tehát, ha a halandóság az em lített hipotézisnek megfelelően alakulna, a nyugdíjak és a bérek aránya 75% -kal nagyobb lenne, m int 1959 1961-ben. Ha a minimális nyugdíjbavonulási k ort felemelnék 65 évről 72 évre, akkor a nyugdíjak és bérek aránya változatlan m aradna. Т. K. Burch a halandóság csökkenésének szociológiai h atásait elemezte. M egállapította, hogy a kis halandóságú társadalom ban sokkal kevesebb az árva. Például, ha a születéskor várható átlagos élettartam 20 év, akkor az emberek fele 20 éves korában m ár elvesztette édesanyját. Ugyanez az arány a legkisebb halandóságú társadalom ban (e0 = 73,9 év) ma 3,4%. Ez azt jelenti, hogy a felnőtt emberek nagy részének élnek a szülei és azokkal megfelelő kapcsolatot kell fenntartania; ez bizonyos társadalm i problém ákat vet fel. A z Egyesült N em zeteknek az öregedés hatásaival foglalkozó tanulm ányára tám aszkodva kiszám ította, hogy a halandóság csökkenése ha a többi tényező, elsősorban a term ékenység változatlan m arad növeli a szülőkre nehezedő gyerm ekeltartási terhet. Véleménye szerint ezért a halandóság és a term ékenység csökkenése okozati kapcsolatban van egymással, nem csupán közös kulturális", gazdasági, társadalm i tényezők okozzák mind a k ettőt. R ám u tato tt arra is, hogy a nagy halandóságú társadalm akban a családm ag fennm aradása túlságosan bizonytalan ahhoz, hogy a háztartás vezetésének, gyermekek nevelésének, az öregek ellátásának fontos funkcióit teljesen rá lehetne bízni, ezért m arad fenn a nagycsalád-rendszer. A kis halandóságú társadalm akban viszont a nagycsalád-rendszer fokozatosan gyengül és a családm ag látja el ezeket a funkciókat. A belgrádi Világkonferenciára beküldött tanulm ányok jó képet adnak a halandóság alakulásáról a világ különböző részeiben. Ezzel szemben a halandóság alakulását m eghatározó okok és a halandóság és term ékenység csökkenéssel járó öregedés társadalm i és gazdasági hatásai azonban még nincsenek kellőképpen felderítve. IR ODALOM 1. Spicer, C. C.: Factors Affecting H ealth and M ortality. (Az egészségi állapotot és a halandóságot befolyásoló tényezők.) Background paper A. 2, В. 3/12/Е/461. 2. Pirc, В.: M ortality. (Halandóság.) Mod /А. 2/ 612. 3. M oriyama, I. М.: Infant M ortality in Certain Countries of Low M ortality. (A csecsemőhalandóság egyes kis halandóságú országokban.) A. 2/I/E/7. 4. Holzer, J.: The E volution of Infant M ortality in Poland. (A csecsemőhalandóság alakulása Lengyelországban.) A. 2/V/E/144.
532 KÖZLEMÉNYEK 5. Johnson, G. Z.: Public H ealth A ctivities as F actors in Levels an d T rends of M ortality and M orbidity in Developing Countries. (A közegészségügyi akciók, m int a halandóság és a m orbiditás szintjét és trendjét befolyásoló tényezők a fejlődő országokban.) A. 2/I/E/418. 6. M edjanik, R. V.: Measures to Reduce Infant M ortality in the U krainian SSR. (A csecsem őhalandóságot csökkentő intézkedések az U krán SzSzK-ban. A. 2/I./R/196. 7. K usukawa, A.: Social and Econom ic Factors in M ortality in Developing Countries. (A halandóságot befolyásoló társadalm i és gazdasági tényezők a fejlődő országokban.) A. 2/I/E /8. 8. B u rkhardt, F., Osadnik, L.: T rends of M ortality by th e Aid of D ifferential E quations with Param eters of Urbanization and Industrialization. (A halandóság trendjei differenciálegyenletek alapján, városodási és iparosodási param éterekkel.) B. 2/V /E/398. 9. M yers, R. J.: Effect of Declining M ortality on Old-Age Pension System s. (A halandóság csökkenésének hatása a nyugdíjrendszerekre.) A. 2. 178. 10. Burch, T. K.: Some Social Im plications of V arying M ortality. (A változó halandóság egyes társadalm i hatásai.) A. 2/V /E/348. П РО БЛ ЕМ Ы СМЕРТНОСТИ HA ВСЕМ ИРНОЙ К О Н Ф Е РЕ Н Ц И И ПО НАРОДОНАСЕЛЕНИЮ 1965 ГОДА В Б Е Л Г Р А Д Е. Ж урнал Демография, как на это указы валось в номере 2 за 1966 год, систематически публикует основные вопросы, обсужденные в работе Всемирной конференции по народонаселению. Н астоящ ая статья излагает доклады, представленные на заседания А 2 и В 3 и возникшие в ходе прений вопросы. T H E PROBLEMS OF MORTALITY ON T H E W O RLD POPULATION CONFER ENCE, BALGRADE, 1965. The D E M O G R Á F IA as it was foretold in number 2, 1966, reviews continually the main problems discussed on th e W orld Population Conference. The present review gives a sum m ary of the papers subm itted to sessions A. 2, and B, 3, and also of the contributions and discussions of the sessions.