1. A rendelet célja. 2. A rendelet hatálya

Hasonló dokumentumok
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM szociális kölcsön megállapítására


KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:...

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

K é r e l e m a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési (leánykori) neve:. Anyja neve:

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM Lakhatási támogatás megállapítására. Neve:......

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok

KÉRELEM Temetési támogatás

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:......

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

A hivatal tölti ki... Fogyasztási egység arányszáma:... Egy fogyasztási egységre jutó jövedelem:... Elismert lakásméret:... Számolt összeg:...

Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához

TISZASAS Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2013. ( XI.29.) önkormányzati rendelete A szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

(5) A kérelmekről átruházott hatáskörben az Ügyrendi, Humánerőforrás, Községüzemeltetési és Fejlesztési Bizottság dönt.

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY IRÁNT. Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..

K É R E L E M A lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítása iránt

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:..

K É R E L E M. Gyógyszertámogatás

KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

S á r v á r i K ö z ö s Ö n k o r m á n y z a t i H i v a t a l H a t ó s á g i I r o d a 9600 Sárvár, Várkerület u. 2.

KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres települési támogatás megállapítása iránt

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Veresegyházi Polgármesteri Hivatal

KÉRELEM normatív jogcímen Lakásfenntartási támogatás megállapításához

Kérelem települési támogatás megállapítására. Látrány

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

Kérelem települési támogatás megállapítására. Kérelmező neve:. Születési neve :.. Anyja neve:. Családi állapota:...

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra

B Ü K K A R A N Y O S K Ö Z S É G Ö N K O R M Á N Y Z A T A K É R E L E M. Települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM a települési tüzelőanyag támogatás megállapítására

K É R E L E M TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. Lakhatási Támogatás

KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

o egyedül élő o nem egyedül élő

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

KÉRELEM. Rendkívüli települési támogatás megállapításához. 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

Iktatóbélyegző helye:

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TEMETÉSI ELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

Települési támogatás kérelem

K É R E L E M települési támogatás lakásfenntartási támogatás igényléséhez

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására

III. Vagyoni helyzet:

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM. a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Veresegyházi Polgármesteri Hivatal Igazgatási Osztály 2112 Veresegyház, Fő út 35.

KÉRELEM települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM szociális rászorultság megállapítása iránt egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igénybevétele céljából

I. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

KÉRELEM ÉS ADATLAP Település Támogatás megállapításához

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ

Csönge Községi Önkormányzat Képviselő-testületének. 1/2015. (I.16.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa támogatásról

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához

1. melléklet a 11/2015.(VII. 16.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ. 1.) Kérelmező neve:...

Átírás:

Tiszasas Községi Önkormányzat Képviselő-testülete 2/2015. (II. 28.) önkormányzati rendelete A települési támogatás megállapításának, kifizetésének, folyósításának valamint felhasználása ellenőrzésének szabályairól Tiszasas Község Önkormányzata a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 26. -ában és 132. (4) bekezdésének g) pontjában, kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. (1) bekezdés 8a. pontjaiban meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el: 1. A rendelet célja 1. A rendelet célja, hogy Tiszasas községben a szociális biztonság megteremtése, illetve megőrzése érdekében a Képviselő-testület: a) ha jogszabály másként nem rendelkezik, szabályozza a hatáskörébe tartozó szociális ellátásoknál a kérelmező nyilatkozatának és igazolásainak tartalmát, illetve azok benyújtásának részletes szabályait, b) szabályozza a hatáskörébe tartozó pénzbeli szociális ellátások megállapításának, kifizetésének, folyósításának, valamint ellenőrzésének szabályait. 2. (1) A rendelet hatálya kiterjed 2. A rendelet hatálya a) az önkormányzat illetékességi területén lakóhellyel rendelkező magyar állampolgárokra, b) a település közigazgatási területén élő bevándorlási engedéllyel rendelkező személyekre, c) a település közigazgatási területén élő letelepedési engedéllyel rendelkező személyekre, d) a magyar hatóságok által menekültként elismert, a település közigazgatási területén élő személyekre, e) arra a hajléktalan személyre, aki az ellátás igénybevételekor úgy nyilatkozott, hogy tartózkodási helye a település közigazgatási területén van. (2) Az önkormányzat hatáskörére és illetékességére tekintet nélkül köteles az arra rászorulónak rendkívüli települési támogatást, étkezést, illetve szállást biztosítani, ha ennek hiánya az arra rászoruló személy életét, testi épségét veszélyezteti.

3. Hatásköri rendelkezések 3. (1) Az e rendeletben meghatározott szociális feladat és hatásköröket a Képviselő testület gyakorolja melyeket a Szociális és Egészségügyi Bizottságra ruház át. (2) A Képviselő-testület a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény 48. - ában meghatározott és a hatáskörébe utalt köztemetés elrendelését a polgármesterre ruházza át. 4. Az ellátások pénzügyi feltétele, a pénzügyi források felhasználásának rendje 4. (1) A szociális jellegű kiadások pénzügyi fedezetét és a felhasználható pénzügyi keretet az éves költségvetésről szóló önkormányzati rendeletben kell meghatározni. 5. Az ellátások kifizetésének, folyósításának, valamint ellenőrzésének általános szabályai 5. (1) Az e rendelet szerint megállapított pénzbeli ellátások kifizetéséről valamint folyósításáról a Tiszasasi Közös Önkormányzati Hivatal (továbbiakban: Hivatal) gondoskodik. (2) Az e rendelettel megállapított ellátások jogosultsági feltételeinek fennállását - a jogosultság megállapítását követően is - a Hivatal bármikor jogosult ellenőrizni. (3) Amennyiben a (2) bekezdés szerinti ellenőrzés során megállapítást nyer, hogy a jogosultsági feltételek már nem állnak fenn, úgy a Hivatal az ellátás megszüntetése iránt intézkedik. (4) Az e rendeletben megállapított feltételek hiányában nyújtott szociális ellátás megtérítésére és a megtérítéssel kapcsolatos méltányosságra vonatkozóan a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény szabályai szerint kell eljárni. (5) Az e rendeletben meghatározott ellátások megállapítása iránti kérelemhez a kérelmezőnek mellékelni kell a szükséges jövedelemigazolások, valamint a meghatározott egyéb igazolásokat. (6) Amennyiben a kérelemben, valamint a jövedelemnyilatkozatban és igazolásokban szereplő adatok valódisága felől kétség merül fel, környezettanulmány készíthető (7) E rendelet szerinti ellátásokhoz benyújtott kérelmek elbírálása során a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló törvény által használt fogalmak az irányadók. 6. Települési támogatás 6. (1) A képviselő testület települési támogatást nyújt lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez (továbbiakban: lakhatási támogatás) amennyiben a kérelmező esetében az egy főre jutó havi jövedelem a) a háztartásában az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 % -át,

b) egyedül élő esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 % -át nem haladja meg és a kérelmezőnek valamint a háztartás tagjainak vagyona nincs. (2) A lakhatási támogatás feltétele, hogy a kérelmező és a háztartás tagjai a támogatással érintett ingatlanban bejelentett állandó lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkezzenek. Egy személyt csak egy kérelem esetében lehet figyelembe venni. (3) A lakhatási támogatás havi összege a rendelet 1. számú melléklete szerint kerül megállapításra. (3) A lakhatási támogatást 6 hónapra kell megállapítani a 2. számú melléklet szerinti kérelem benyújtását követő hó 1. napjától kezdődően és természetben kell folyósítani a kérelemben megjelölt szolgáltató részére történő átutalással, illetve az előre fizetős mérőóra utalással történő feltöltésével. (4) A lakhatási támogatást ugyanazon lakóingatlanra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától. (5) A lakhatási támogatásban részesülő a támogatás folyósítása alatt bekövetkező, a jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül köteles értesíteni az önkormányzatot. (6) 2015. február 28. napját megelőzően a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény 38. -a alapján az adott lakásra megállapított lakásfenntartási támogatás jogosultságának időtartalma alatt a nevezett lakásra e rendelet szerinti közüzemi díj támogatás nem állapítható meg. 7. Rendkívüli települési támogatás 7. (1) A képviselő-testület a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személyek részére rendkívüli települési támogatást nyújt. (2) Rendkívüli települési támogatásban részesíthető különösen: a) az a kérelmező akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi teljes nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 140 %-át, egyedül élő esetén az öregségi teljes nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 180 %-át nem haladja meg. b) kérelemre, vagy hivatalból az a személy, aki hosszantartó betegség, elemi kár miatt anyagi segítségre szorul és családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi teljes nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át. (3) Egy naptári éven belül ugyanaz a család, vagy egyedül élő személy átmeneti segélyben részesíthető alkalmanként, vagy meghatározott időtartamra vonatkozóan havi rendszerességgel, melynek legkisebb összege 1.000,- Ft-nál kevesebb nem lehet. (4) Amennyiben meghatározott időtartamra vonatkozóan havi rendszerességgel kerül megállapításra a rendkívüli települési támogatás akkor meg kell határozni a későbbi kifizetések időpontját és a kifizetés összegét.

(5) A megállapított rendkívüli települési támogatás folyósítása készpénzben a Hivatal házipénztárból vagy az igénylő részére átutalással, ill. postai úton történhet. (6) A rendkívüli települési támogatás természetbeni támogatásként is megállapítható. (7) A rendkívüli települési támogatás esetén a támogatásban részesülő kötelezhető a felhasználás elszámolására. Ismételt nem rendeltetésszerű felhasználás esetén az újabb támogatási kérelem nem teljesíthető. (8) Nem állapítható meg rendkívüli települési támogatás annak a személynek, akinél az (1) bekezdésben meghatározott tények nem igazolhatók. 8. (1) Méltányossági alapon kérelemre a képviselő-testület gyermekvállalási rendkívüli települési támogatásban részesítheti azon szülőt, aki gyermekének születését megelőzően legalább egy éve Tiszasas községben bejelentett állandó lakcímmel rendelkezik és várhatóan tartósan kíván Tiszasas községben állandó lakosként letelepülni. (2) Az adható támogatás maximális mértéke 50.000 Ft gyermekenként, amely összeget készpénzben a Hivatal fizeti ki a szülő (édesanya) részére. (3) A támogatást vissza kell fizetni abban az esetben, ha szülő vagy szülők a támogatás folyósításától számított öt éven belül bejelentett állandó lakhelyüket Tiszasas községben megszüntetik 9. (1) Kérelemre rendkívüli települési támogatásként temetési segély (továbbiakban: temetési segély állapítható meg annak a személynek, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodik, ha a temetési költség viselése saját, illetve családja létfenntartását veszélyezteti. (2) A temetési segély megállapítása szempontjából figyelembe vehető egy főre számított havi családi jövedelemhatár az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 180 %-a, egyedül élő esetén annak 200%-a. (3) A temetési segély megállapítási kérelemhez csatolni kell: a.) a temetés költségeiről kiállított számlát, b.) a halotti anyakönyvi kivonatot. (4) A temetési segély összege az öregségi teljes nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 40%-a, 100 Ft-ra kerekítve. (5) A temetési segély iránti kérelmet a haláleset bekövetkezésétől számított 30 napon belül kell előterjeszteni, az ezt követő benyújtott kérelmeket el kell utasítani. 8. Záró rendelkezések 10. (1) E rendelet 2015. március hó 01. napján lép hatályba.

(2) E rendelet hatálybalépésével hatályát veszti a Tiszasas Község Önkormányzati Képviselő testületének a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátásokról szóló 4/2010. ( II.16.) számú önkormányzati rendeletének a) 4. - 6. -a b) 7. - 13. 9. Módosító rendelkezések 11. Tiszasas Község Önkormányzati Képviselő testületének a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátásokról szóló 4/2010. ( II.16.) számú önkormányzati rendeletének 6/A -a szerint módosul: 6/A. Aktív korúak ellátására való jogosultság egyéb feltételei (1) A aktív korúak ellátását kérelmező, illetve az ellátásra jogosult személy köteles a lakókörnyezete rendezettségét biztosítani. A rendelet alkalmazásában lakókörnyezetnek minősül a kérelmező vagy jogosult által életvitelszerűen lakott ház vagy lakás, a ház udvara, kertje, a telekhatáron kívül az udvar és a közút között található közterület, beleértve a járdát is. (2) A kérelmező vagy jogosult által életvitelszerűen lakott ház vagy lakás akkor minősül rendezettnek, ha a kérelmező vagy jogosult az állagmegóvásról,a rendeltetésszerű használat biztosításáról jövedelmi helyzetéhez mérten gondoskodik, a szakértelmet, anyagi ráfordítást nem igénylő szükséges munkálatokat elvégzi, elvégeztetheti. (3) A kérelmező vagy jogosult által életvitelszerűen lakott ház udvara, kertje akkor minősül rendezettnek, ha a) mentes a hulladéktól, kivéve, a hulladék gyűjtése annak elszállításáig meghatározott helyen, a vonatkozó jogszabályi előírások betartásával történik, b) gyommentes, vagy ha felismerhető a gyommentesítésre irányuló tevékenység elvégzése c) a pázsit nyírt, vagy ha felismerhető a pázsit nyírására irányuló tevékenység elvégzése d) a szabadban lévő tárgyak, a tüzelő, egyéb használati felszerelések tárolása rendezet. (4) A telekhatáron kívül az udvar és a közút között található közterület akkor minősül rendezettnek, ha a) mentes a hulladéktól, a járda mellett található növények nem akadályozzák a járda használatát b) a járda tisztán van tartva, mentes a hulladéktól, a felgyülemlett növényi részektől (pl, falevél) c) a járdáról a havat, jeget eltakarítják, gondoskodnak annak síkosság mentesítéséről Tiszasas, 2015. február 27. Gyói Gábor polgármester dr. Babák Zoltán jegyző

1. melléklet a 2/2015. ( II. 28.) önkormányzati rendelethez A lakhatási támogatás havi összege a háztartásban az egy főre jutó nettó jövedelem tekintetében az alábbiak szerint kerül megállapításra: 1. az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 50%-áig 5.000,- Ft 2. az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 51%-80% között 4.500,- Ft 3. az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 81-100% között 4.000,- Ft 4. az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 101%-120% között 3.500,- Ft 5. az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 121%-150% között 3.000,- Ft 6. az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 151%-180% között 2.500,- Ft 7. az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 181%-200% között 2.000,- Ft

2. melléklet a 2/2015. ( II. 28.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (lakhatási támogatás) I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:... Lakóhely: irányítószám... település...utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó Tartózkodási hely: irányítószám... település...utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszám (nem kötelező megadni):... E-mail cím (nem kötelező megadni):..... 2. Kérelmezővel közös háztartásában élők száma: fő 3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: Név Születési helye, ideje Anyja neve Társadalombiztosítási Azonosító Jel

II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A. B. C. A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek A háztartásban az egy főre jutó jövedelem (ügyintéző tölti ki):. III. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz-vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen - nem (a megfelelő rész aláhúzandó) Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: 2. Szolgáltató megnevezése (amely részére a támogatás utalását kérem): ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum:...... kérelmező aláírása... a háztartás nagykorú tagjainak aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. I. A kérelmező személyes adatai Vagyonnyilatkozat Neve:....... Születési neve:..... Anyja neve:...... Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:..... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:.... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának, lakhatási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:...

Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.