2. sz. MELLÉKLET PÁLYÁZAT ADATLAP Támogatási kérelem benyújtása civil szervezetek részére 2012 évre Budaörs Város Önkormányzatához Alapadatok Civil szervezet neve:budaörsi Chor-társZenei Közösség Székhelye: 2040 Budaörs, Lévai u. 33. 1/9. Bírósági nyilvántartási száma: TE-5544 Elérhetősége : telefonszám: 20/354-7572 e-mail cím: kata.ihasz@gmail.com honlap:,,,. Vezetőjének/aláírásra jogosult képviselőjének neve Meggyesnéhász Katalin A civil szervezet számlavezető bankja UniCredit Bank Bankszámlaszáma 10918001-00000085-64870008 Adószáma: 18020759113 Az egyesület (aktív) tagsága 15 fő A 2012. évi tervezett önrész összege, mértéke: 168.000 Ft Más helyre is pályázik/pályázott valamelyik programmal? igen nem Ha igen, hová és milyen összeggel:. Kapott-e valamelyik programhoz más helyről is támogatást? gen nem Ha igen, melyikhez, honnan és mennyit: l.. -l1 llqq" ( \ j daisic..8.'1l>-., '.lj",., "\O '. "rt:... :. J'Y.'?sslQ.s Képviselő pályázó aláírása béfyey1/. J-1 9.
KÖLTSÉGVETÉS LAP 3. sz. MELLÉKLET, i'j{ CH " y' la"ii'íl'('1\]'vn'7i',i'm;;' ',',... '.l 'il', Kiiit<;,l'(J.j 'A.- i.: ikiadási jogcímek A tervezett összes költség A Képviselő-testülettől, ill. (Ft) KMS Bizottságtól igényelt! támogatási összeg (Ft) )S '1'. l n xzeme yr Je egu ad_ások 2.) TB-járulék i., 13.) Dologi kiadások tételesen felsorolva (pl: útiköltség, szállás, program megrendezésének költsége, tiszteletdíj, csoportos étkezés, szállítás, kis értékű tárgyi ts:közök, amelyek beszerzése a feladatok megvalósításához szükséges, reklám stb.) -- - - 4.) Működési költségekhez Banki és pénzforgalmi költség 20.000.- 15.000.- Könyvelői díj 20.000.- 10.000.- rodaszer, nyomtatvány 10.000.- 10.000.- Telefon 30.000.- 30.000.- f-- benzinköltség 10.000.- 10.000.- 5.) Mindösszesen kiadások 90.000.- e---. befizetések, tervezett bevétek stb.) ---- 7.) Megpályázott összeg: 6.) Onrész (tagdijak, %, egyéni 15.000.- 75.000.- ------ lj Qel q. Budaörs. 2012 március 20. " f014j]:i Ch.. a 'J ( \-id'..1kö,> "'l"t.:> ----...: OSi:;j,.Os,"l"S 11<:'18 "iti' SeD- P '1 ', 1,,- <0 u.3 q a yazo a arrasa /S9_,3. j/.9 "1.. 3. sz. MELtEKLET
KÖLTSÉGVETÉS LAP PROGR,\M MFGNVFZÉS'F:.,."....-' Kórustábor i-kiadási jogcímek A tervezett összes költség A Képviselő-testülettől, ill. (Ft) KMS Bizottságtól igényelt támogatási összeg (Ft).) Személyi jellegű kiadások i. 2.) TB-járulék _. 3.) Dologi kiadások tételesen felsorolva (pl: útiköltség, szállás, program megrendezésének költsége, tiszteletdíj, csoportos étkezés, szállítás, kis értékű tárgyi eszközök, amelyek beszerzése a feladatok megvalósításához szükséges, reklám stb.) benzin költség 35.000.- 35.000.- ellátás 137.700.- 137.700.- szállás 153.000.- - ) Működési költségekhez _. Banki és pénzforgalmi költség Könyvelői díj rodaszer, nyomtatvány Telefon Egyéb:............ S.) Mindösszesen kiadások 325.700.- ----- 1----- befizetések, tervezett bevétek stb.) 7.) Megpályázott összeg: L.. Budaors, 2012 mareius 20. 6.) Önrész (tagdíjak, 1%, egyéni 153.000.- 172.700.-
KÖLTSÉGVETÉS LAP O{;li-JVl M ;NEVv r i ;!,- KataPult Zenei Estek Kiadási jogcímek A tervezett összes költség A Képviselő-testülettől, ill. (Ft) KMS Bizottságtól igényelt támogatási összeg (Ft) 1.) Személyi jellegű kiadások 12.) TB-járulék f--- 3.) Dologi kiadások tételesen felsorolva (pl: útiköltség, szállás, program megrendezésének költsége, tiszteletdíj, csoportos étkezés, szállítás, kis értékű tárgyi reszközök, amelyek beszerzése a feladatok megvalósításához szükséges, reklám stb.) Terembérlet 40.000.- 40.000.- --- Tiszteletdíj 50.000.- 50.000.- ---- Vendéglátás 60.000.- 60.000.- Útiköltség 30.000.- 30.000.- Reklám (plakát, meghívó) 60.000.- 60.000.- ----- hangfelvétel 50.000.- 50.000.- 4.) Működési költségekhez Banki és pénzforgalmi --- Könyvelői díj költség 6.) Önrész (tagdíjak, l%, egyéni befizetések, tervezett bevétek stb.) 7.) Megpályázott összeg: rodaszer, nyomtatvány Telefon Egyéb:......... 5.) Mindösszesen kiadások 290.000.- 290.000.- Budaors,...?_O1_? mareius 20. e,
KÖLTSÉGVETÉS LAP t'!{ol.i{am :\1EGi\]'" v HfFi Dologi költségek Kiadási jogcímek A tervezett összes költség A Képviselő-testülettől, ill. (Ft) KMS Bizottságtól igényelt,! támogatási összeg (Ft) ll.) Személyi jellegű kiadások 2.) TB-járulék 13.) Dologi kiadások tételesen felsorolva (pl: útiköltség, szállás, program megrendezésének költsége, tiszteletdíj, csoportos étkezés, szállítás, kis értékű tárgyi,leszközök, amelyek beszerzése a feladatok megvalósításához szükséges, reklám stb.) Egyenruha 148.000.- 148.000.- lk ottatarto' 15.000.- 15.000.- Fellépő mappa 30.000.- 30.000.- i---- Mobil kottatár 20.000.- 20.000.- útiköltség 40.000.- 40.000.- CD felvétel 76.200.- 76.200.- CD nyomás 33.000.- 33.000.- Közösségi alkalmak (évzáró 70.000.- 70.000.- összejövetel, kóruskarácsony) Nyotató patron/kotta 30.000 30.000.- nyomtatás 4.) Működési költségekhez Banki és pénzforgalmi költség 16.) Önrész (tagdijak, t%, egyéni befizetések, tervezett bevétek stb.) 17.) Megpályázott összeg: Könyvelői díj r---' rodaszer, nyomtatvány 1---- S.) Mindösszesen kiadások 462.200.- 462.200.- L h... Budaors,2012 macus20. -<.(fl '.
4. SZ. MELLÉKLET PÁLYÁZAT ÖSSZESÍTŐ Cím: A program Tervezett Tervezett gényelt A tervezett programok rövid hány kiadás bevétel támogatás megnevezése illetve a működési budaörsit költség érint Működési költség 17 90.000.- - 75.000.- Dologi költség 17 462.200.- - 462.200.- 1-- Kórustábor 17 325.700.- - 172.700.- KataPult Zenei Estek 150 290.000.- - 290.000.- t. - c--- = Összesen: 1.167.900.- - 999.900.- Budaörs, 2012. Március 20. - 1 - r"
NYLATKOZAT a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXX. törvény szerinti összeférhetetlen ség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról A Pályázó neve: Budaörsi Char-társ Zenei Közösség Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cég] egyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: 2040 Budaörs, Lévai u. 33. /9. Képviselőjének neve: Meggyesné hász Katalin Nyilvántartásba vételi okirat száma: 4.Pk.60.065/2009/5. Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Pest Megyei Bíróság Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXX. törvény (Knyt.) - 6. (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy D 2. fenuáll az... pout alapján - 8. (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll feun vagy D 2. fennáll az... pont alapjáu Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: Kijeleutem, hogy az összeférhetetlenség megszüutetésére az alábbiak szerint intézkedtem: Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem. Kelt: Budaörs, 2012. Március 20.
mányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kivánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXl. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Kelt: Budaörs. 2012. Március 20. 3