2016. évi pályázati adatlap Füzesabony Városban működő civil szervezetek támogatására, Füzesabonyért 2016 1. A PÁLYÁZÓ ADATAI 1.1. A pályázó szervezet teljes neve: 1.2. A pályázó szervezet rövidített neve (amennyiben releváns): 1.3. A pályázó szervezet adószáma: 1.4. A pályázó szervezet bankszámlaszáma: 1.5 Számlavezető pénzintézet neve: 1.6. Bírósági nyilvántartásba vételi határozat száma: 1.7. Alapítás időpontja (alapszabály dátuma): év hó nap 1.8. A pályázó szervezet székhelye: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb): Házszám: 1.9. A pályázó szervezet postacíme: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb):
Házszám (vagy postafiók): 1.10. A pályázó szervezet hivatalos képviselőjének (vezetője, aláírója) adatai: Név: Beosztás: Telefon: Fax: e-mail: 1.11. A megvalósításért felelős személy/ek adatai: Név: Beosztás: Telefon: Fax: e-mail: Név: Beosztás: Telefon: Fax: e-mail:
2.PÁLYÁZATI CÉL BEMUTATÁSA 2.1. Pályázati cél: (rövid megfogalmazása) 2.2. A szervezet tevékenységi köréhez kapcsolódó program, rendezvény megnevezése, címe: 2.3. Kérjük, fejtse ki részletesen a projektet. Kérjük, adja meg a projekt hosszú távú és közvetlen céljait, valamint a várt eredményét.
Mikortól? 3. A pályázati cél megvalósulásának várható ideje Meddig?
4. A PÁLYÁZAT FORRÁSAI, PÉNZÜGYI IGÉNY 4.1 Kérjük, sorolja fel a pályázatban elszámolni kívánt tételeket, megnevezésükkel, amennyiben lehetséges a mértékegységeket (óra, alkalom, db stb.) számmal együtt is tüntesse fel a táblázatban. Pld: 5 alkalom, 4 óra stb. Költségtétel megnevezése, rövid leírása Mértékegység, amennyiben meghatározható db, óra, alkalom, nap) Egyéb (saját, ill. más által nyújtott támogatás) forrás bruttó összege (Ft) Igényelt pályázati összeg (Ft) Bruttó költség (Ft) Összesen: Saját forrás alatt értendő minden olyan pénzügyi forrás, amellyel a szervezet hozzájárul jelen pályázatban megjelölt projekt megvalósításához.
4.2. 2015. évi önkéntes tevékenységről szóló beszámoló:(fő, nap, óra, tevékenység megnevezése): 4.3. A pályázó 2015 évi támogatottságára vonatkozó adatok: (támogatók, kapott támogatások egy százalék stb.) 4.3 A pályázó bizonylattal igazolt tagdíjat fizető tagjainak száma:
5.Nyilatkozatok 5.1 Nyilatkozom arról, hogy a támogatási kérelemben benyújtott dokumentumok és adatok teljes körűek, hitelesek, és a valóságnak megfelelnek. 5.2 Nyilatkozom arról, hogy jelen pályázat elbírálása érdekében felhatalmazom a Füzesabonyi Kerekasztal Alapítványt, hogy adataim kezelje. 5.3Nyilatkozom arról, hogy az Önkormányzat, valamint az Önkormányzat fenntartásában álló költségvetési szervek, az Önkormányzat tulajdonában álló gazdasági társaságok felé lejárt esedékességű tartozása az általam képviselt pályázó szervezetnek nincs. 5.4 Nyilatkozom arról, hogy amennyiben a támogatott adataiban vagy a támogatás egyéb feltételeiben változás következik be, a tudomásra jutástól számított nyolc napon belül azt írásban bejelentem a Pályázat kiírójának. 5.5 Tudomásul veszem, hogy amennyiben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (a továbbiakban Knyt.) 6. (1) bekezdésében foglaltak szerinti összeférhetetlenség a pályázat benyújtását követően merül fel, vagy a törvény bármely rendelkezését megsértem, a pályázatot a pályázati eljárásból kizárják, és támogatásban nem részesülhetek. 5.6 Kijelentem továbbá, hogy ezen nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a Knyt. rendelkezéseinek az érintettséggel kapcsolatban, illetve az összeférhetetlenség megszüntetése érdekében. 5.7Tudomásul veszem, hogy a Szervezet neve, a pályázat tárgya, valamint az igényelt összeg közzétételre kerül a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény alapján, a honlapon, attól függetlenül, hogy sikeres vagy sikertelen pályázatot nyújtottam be. Nyertes pályázat esetén a honlapon közzétételre kerül az elnyert támogatás összege és az elszámolás adatai is. 5.8 Tudomásul veszem továbbá, hogy az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2012. évi CXII. törvény alapján az Önkormányzat honlapján közzétételre kerül a pályázó szervezet neve, a támogatás célja, összege, a pályázat tárgyának megvalósulási helye. 5.9 Az elszámolást követő 1 éven belül a Füzesabonyi Kerekasztal Alapítvány ellenőrizheti a rendezvény eredeti dokumentumait, számláit. 5.10 Csatolandó dokumentumok: - 1. számú melléklet -2. számú melléklet
-30 napnál nem régebbi NAV által kiállított igazolás a köztartozás mentességről -30 napnál nem régebbi banki igazolást, vagy számlakivonatot a pályázó számlavezető bankjának megnevezését és számlaszámát tartalmazva - a Törvényszékhez benyújtott 2015. évi beszámoló hiteles másolatát, ha a birosag.hu oldalról nem olvasható és ennek benyújtását igazoló elfogadó nyugta. - ha rendelkezik a bíróság által közhasznúsági bejegyzéssel, annak hiteles másolatát. - az érvényes alapszabály hitelesített másolatát Kelt:, 2016. Aláírás: Olvasható név:. Tisztség:
az adatlap 1. számú melléklete Nyilatkozat Füzesabony Város területén tevékenykedő civil szervezetek támogatására kiírt Civil szakmai programok megvalósítása 2016 címmel pályázat elbírálásához Alulírott: (a.n.: szig.sz./vagy útlevél sz./vagy jogosítvány sz.: lakóhely: ), mint a (szervezet) (székhelye: ) Elnöke/képviselője* büntetőjogi felelősségen tudatában nyilatkozom arról, hogy a szervezetnek nincs köztartozása, melyet a NAV által kiállított adóigazolás benyújtásával igazolok, illetve nincs Füzesabony Város felé fennálló tartozása, továbbá nem áll csőd-, felszámolási vagy végelszámolási eljárás alatt. Kelt:, 2016. Aláírás: Olvasható név: Tisztség:
az adatlap 2. számú melléklete NYILATKOZAT a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról (a kitöltési segédlet a pályázati útmutatóban található) A Pályázó/ kérelmező neve: Adószáma: Képviselőjének neve: Székhelye: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) 6. (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség nem áll fenn vagy x 8. (1) bekezdése szerinti érintettség nem áll fenn vagy. Kelt:, 2016. Aláírás/Cégszerű aláírás