dr. Noszticzius Zoltán - dr. Rosivall László - Wittmann Marian Univerzális fegyver a mikrobák ellen? - a hipertiszta klór-dioxid Természet Világa 141. évfolyam, 4. szám, 010. április www.termeszetvilaga.hu Közhely, hogy mindenütt mikroorganizmusok, azaz mikrobák vesznek körül bennünket. Közülük a legismertebbek a baktériumok, a gombák és a vírusok. A mikrobák között vannak az ember szempontjából hasznosak, sőt létfontosságúak, vannak közömbösek, de akadnak olyanok is, amelyek betegséget okozhatnak. Ezen patogén mikrobák ellen védekeznünk kell. Az egészséges szervezet immunrendszere legtöbbször magától is képes erre, de előfordul, hogy különböző okokból segítségre szorul. Általában úgy gondoljuk, hogy a modern világban fertőtlenítéssel akár meg is előzhető, hogy a patogén mikrobák (például a szalmonellabaktérium) a közelünkbe kerüljenek, és hogy a már bekövetkezett fertőzés mindig gyógyítható antibiotikumokkal. Ez az idilli kép azonban sajnos hamis. A szuperbaktérium lecsap a városra! Mintha egy horrorfilm címét hallanánk, pedig ez a New York Post 007. október 16-i számának egyik főcíme volt. A hír egy 1 éves brooklyni fiú, Omar Rivera haláláról szólt, akin nem tudtak segíteni, miután az a seb, amit egy kosárlabdapályán szerzett, megfertőződött a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureusszal (rövidítve MRSA-val.) A meticillin egy penicillinszármazék, melyet ma már nem is igen használnak, de a kifejezés, hogy meticillinrezisztens, megmaradt, és azt jelzi, hogy a baktérium az összes penicillinszármazéknak ellenáll.) Az a lehetőség, hogy egészséges emberek gyógyíthatatlan bakteriális fertőzést kaphatnak, nagyon távolinak tűnhetett akár még egy évtizeddel ezelőtt is. Mára azonban ez a valóság. 007-ben az amerikai Centers for Disease Control and Prevention intézet munkatársa, Monina Klevens arról számolt be, hogy az MRSAfertőzés évente 19 000 halálesetet okoz az Egyesült Államokban, ami több annál, mint amennyi az AIDS-nek tulajdonítható. Ez a szám azért olyan riasztó, mert az MRSA-val fertőzötteknek közel 0 százaléka meghal, és az áldozatok egyre növekvő számban fiatal, egészséges emberek, akik mindennapi tevékenységük közben fertőződnek meg. Jelen pillanatban az MRSA-fertőzés szinte egyedüli ellenszere egy vankomicin nevű antibiotikum. Azonban 00-ben az Egyesült Államok egyes kórházaiban már megjelent a VRSA is a Staphylococcus Aureus olyan mutánsa, amely a vankomicinnel szemben is ellenálló. A helyzet sajnos Európában sem mondható jobbnak. Jakab Zsuzsanna, az EU járványügyi főtisztviselője (akit azóta az Egészségügyi Világszervezet európai igazgatójának is megválasztottak) a következőt nyilatkozta erről a HVG 009. február 5-i számában megjelent interjújában: Az első számú közellenségnek az antibiotikumokkal szemben rezisztens kórokozókat tartjuk, ami gyorsan növekvő problémát jelent, mindenekelőtt a kórházakban. Az EU-ban évente körülbelül 3 millióan fertőződnek meg ilyen baktériumokkal a kórházi tartózkodásuk során, és becsléseink szerint mintegy 50 ezer beteg számára ez a találkozás végzetessé válik.
A Scientific American 009. júliusi számában olvasható, hogy az a kiadás, amit az MRSA-fertőzések kezelésére fordítanak az amerikai kórházakban egy év alatt, 3 és 4 milliárd dollár közötti elképesztő összeg. (Magyarországon a makacs kórházi fertőzések kezelésére 008-ban 9,5 milliárd forintot költött egészségügyünk.) Ráadásul az MRSA csak egyike azon patogén mikrobáknak, amelyeket egyre nehezebb és nehezebb legyőzni. A cikk szerint a modern gyógyászat jelenleg vesztésre áll a patogén mikrobák ellen vívott háborúban, pedig egykor azt hihettük, hogy ezeket már legyőztük. Új stratégia szükséges ahhoz, hogy megfordítsuk e háború kimenetelét. E cikk szerzői úgy gondolják, hogy a hipertiszta klór-dioxid fontos része lehet az új stratégiának. A cikk címében a kérdőjel arra utal, hogy bár a szernek igen sok ígéretes alkalmazási lehetősége lehet, ezek megvalósítása zömében még a jövő feladata. Ismerkedjünk meg ezek után elsőként magával a klór-dioxiddal, majd azon különleges tulajdonságaival, amelyek rendkívül alkalmassá teszik a mikrobák elleni harcra. A klór-dioxid (ClO ) A klór-dioxid zöldessárga, vízben és vizes oldatokban jól oldódó gáz. Régóta ismert vegyület. Elsőként Sir Humphrey Davy állította elő 1811-ben, jelentőségére azonban csak a XX. században tett szert. Legnagyobb mennyiségben a papíriparban használják a cellulóz fehérítésére. Itt a klórt szorította ki, mert a klórt alkalmazó technológia veszélyes mennyiségű karcinogén dioxin képződésével járt. Sir Humphry Davy (1778 189), a klór-dioxid felfedezője
Második legfontosabb alkalmazási területe az ivóvíz fertőtlenítése. Ilyen célra elsőként a Niagara-vízesés melletti Niagara Falls városkában alkalmazták 1944-ben a klór helyett. A klór-dioxidnak ugyanis több előnyös tulajdonsága van a klórral szemben. Miközben fertőtlenítő hatása a legtöbb alkalmazásban felülmúlja a klórét, attól eltérően nem klórozza a szerves vegyületeket. Niagara Fallsban a vízben jelen lévő fenol okozta a gondot, a klór ugyanis azt klórfenollá alakította, amely nagyon kellemetlen ízt adott. Az ivóvíz klórozása során képződő termékek közül egyébként az úgynevezett trihalometánokat (THM-eket) tekintik az egészségre leginkább károsnak, mivel ezek rákkeltő vegyületek. Ezért azokon a helyeken, ahol nagy a víz szervesanyag-tartalma, célszerű áttérni az olcsóbb klórról a drágább, de egészségesebb klór-dioxidra. A nagyvárosok közül elsőnek ez Brüsszelben történt meg, 1956-ban. A klór-dioxid különleges kémiai viselkedése szokatlan elektronszerkezetére vezethető vissza. Ez a szerkezet sokáig vita tárgya volt, mivel a ClO-molekulában páratlan számú elektron van, ami szabad gyökre utal, de míg a szabad gyökök általában instabilak és gyorsan elbomlanak, a klór-dioxid meglepően stabil. Végül Linus Pauling egy olyan úgynevezett rezonancia-szerkezetet javasolt, ahol szélső esetben az egyik oxigénatom kettős kötéssel kapcsolódik a központi klóratomhoz, míg a másik egy közönséges (kételektronos) és egy szokatlan háromelektronos kötéssel. (A két oxigénatom szerepcseréjével kapjuk a másik szélső esetet. A rezonanciaszerkezet a két szélső eset keveréke, és ezért a két oxigénatom végül is egyenértékű.) A háromelektronos kötésben lévő párosítatlan elektron adja a klór-dioxid specifikus reakcióképességét. A klór-dioxid ezekben a reakciókban oxidálószer: bizonyos molekuláktól egy elektront elvonva önmaga redukálódik, és kloritionná (ClO- ) alakul. A klór-dioxid A klór-dioxid jelenlegi alkalmazásai Legújabban klór-dioxidos oldatokat más célokra is alkalmaznak. Például az Egyesült Államokban gyümölcsök és húsok lemosására. A fertőtlenítés mellett a klór-dioxid szagtalanításra is képes. Ezt a tulajdonságát az élelmiszeripari és más alkalmazások mellett klór-dioxidos szájvizekben is hasznosítják. A kór-dioxid ugyanis nemcsak elöli a szájszagért felelős baktériumokat, hanem közvetlenül is reagál a szájszagot okozó kéntartalmú vegyületekkel (ezek elsősorban a kén-hidrogén, a metil-merkaptán és a dimetilszulfid), és így hatásosan szünteti meg a halitózist. Fontos előnye az ugyanilyen célú klór-hexidin-tartalmú szájvizekkel szemben, hogy nem színezi el a fogakat és a nyelvet, továbbá tartós használata sem jár nemkívánatos mellékhatásokkal. Az ilyen szájvizek és egyéb készítmények elterjedését eddig az akadályozta, hogy azok a klór-dioxid mellett tartalmazták az előállításhoz szükséges vegyszerek maradékát is, ami a készítmények használhatóságát és eltarthatóságát jelentősen rontotta. Ez utóbbin úgy szoktak segíteni, hogy a klór-dioxidot a helyszínen állítják elő. A helyszíni összekeverés azonban csak az eltarthatóság problémáját oldja meg, a vegyszermaradékok továbbra is a keverékben maradnak szennyezőanyagként.
A ClO hagyományos előállítása A klór-dioxid hagyományos, helyszíni előállítása többféle módon lehetséges. Itt csak azt a módszert ismertetjük, amely humán célú felhasználásra is alkalmas. Klór-dioxidot legegyszerűbben nátrium-kloritból (NaClO ) szokás fejleszteni valamilyen savval. A NaClO savas közegben ugyanis diszproporcionálódik ClO -ra és Cl ionra. A kitermelés és a reakció gyorsasága szempontjából az optimális savas közeget a sósav jelentené, de ez csak ipari alkalmazásoknál jöhet szóba. Humán alkalmazásoknál sósav helyett valamilyen szerves savat, leggyakrabban citromsavat használnak. A ClO -fejlesztés a citromsavval azonban lassú, és távolról sem kvantitatív, ami elsősorban nem a kitermelés, hanem az elreagálatlan klorit miatt problematikus. Továbbá ilyenkor klorát (ClO ) is képződik, amely ugyancsak 3 nemkívánatos szennyező komponens. A legnagyobb probléma azonban maga a citromsav, amely például a fogzománcra is veszélyes. Ráadásul, mint már említettük, az így előállított klór-dioxid a jelenlévő sokféle szenynyezés miatt instabil, hamar elbomlik, ezért is van szükség a helyszíni előállításra. A magyar találmány Az említett problémák megoldását tűztük ki kutatási célként magunk elé, amikor elhatároztuk, hogy kidolgozzuk a szennyezőanyagoktól mentes nagytisztaságú klórdioxid-oldat előállításának módszerét. E kutatások eredményeként egy hipertiszta ClO-oldat készítésére alkalmas membrán-technológiát sikerült kifejlesztenünk, amely eljárásra 006-ban tettek találmányi bejelentést dr. Noszticzius Zoltán és munkatársai [1]. A találmány jelenleg szabadalmaztatás alatt áll a világ több országában. A szennyezőanyagoktól mentes klór-dioxid-oldat alkalmazási spektruma szélesebb a vegyszermaradékot tartalmazónál, és további előnyös tulajdonsága az, hogy a sokáig fennálló tudományos tévhittel szemben csak igen lassan bomlik, és így kereskedelmi forgalomba hozható. Cikkünk végén megemlítjük, hogy a találmányunkkal előállított hipertiszta klór-dioxid-oldat fogorvosi felhasználása már meg is kezdődött. Azonban írásunk elsődlegesen nem erről, hanem az alábbi két kérdésről szól. 1. A lehetséges fertőtlenítőszerek közül miért tekinthető a ClO az egyik leghatékonyabbnak, sok szempontból a legjobbnak, vagyis ideális biocidnak?. Kiváló tulajdonságainak dacára miért nem alkalmazták eddig a klór-dioxidot a humán gyógyászatban? Miért ideális biocid a ClO? A klór-dioxidnak mint fertőtlenítőszernek az alábbi hét előnyös tulajdonságát sorolhatjuk fel. Az első, hogy a ClO valamennyi mikroba tehát a baktériumok, gombák, vírusok és protozoonok ellen bevethető, és általában jóval hatékonyabb, mint más fertőtlenítőszerek.
A táblázat [] néhány gyakran használt fertőtlenítőszerre azokat a minimális fertőtlenítőszer-koncentrációkat adja meg ppm (azaz mg/kg) mértékegységben, amely ahhoz szükséges, hogy,5 perc alatt megfelelő fertőtlenítő hatás mutatkozzon. A táblázat 5 különböző mikroorganizmusra hasonlítja össze a különféle fertőtlenítőszerek hatásosságát. A táblázat jól mutatja, hogy míg a klór-dioxidból gyakran 1 ppm-es koncentráció is elegendő, addig más fertőtlenítőszerekből ennél nagyságrendekkel többre van szükség ugyanolyan hatás eléréséhez. Vagyis a táblázatban felsorolt, leggyakrabban használt fertőtlenítőszerek közül a klór-dioxid a leghatékonyabb. Néhány gyakran használt fertőtlenítőszer és azok a minimális fertőtlenítőszer-koncentrációk ppm (azaz mg/kg) mértékegységben, amely ahhoz szükséges, hogy,5 perc alatt megfelelő fertőtlenítő hatás mutatkozzon A ClO második rendkívül előnyös tulajdonsága az, hogy az emberre nem, vagy csak kevéssé veszélyes. Először állat- (elsősorban patkány-) kísérletekben igazolták, hogy a ClO emlősökre relatíve veszélytelen. Például az egyik kísérletben patkányokat 90 napon keresztül itattak klór-dioxidos vízzel, és ez még akkor sem okozott kimutatható elváltozást az állatokban, ha az ivóvizük ClO -tartalma 00 ppm volt. Amikor az Egyesült Államokban egyre több helyen álltak át a víz ClO -os fertőtlenítésére, akkor a 80-as évek elején az Ohioi Állami Egyetemen humán kísérleteket is végeztek 60 önkéntes 1 és 35 év közötti fiatalemberen [3]. Velük egy liter klór-dioxidos vizet itattak meg két félliteres adagban 3 óra eltéréssel, majd utána 4 napig mindenre kiterjedő klinikai vizsgálatnak vetették alá őket. Miután senkinél sem tapasztaltak semminemű elváltozást, ismét egy liter, de magasabb ClO -tartalmú vizet kaptak inni. Így fokozatosan emelve a bevitt ClO mennyiségét, megállapították, hogy napi 4 mg ClO elfogyasztása egy egészséges felnőtt esetében még semmilyen mérhető változást nem okoz. E dózis fölé csak azért nem mentek, mert ivóvízből ilyen sok ClO biztosan nem kerülhet az ember szervezetébe, a kísérletek célja éppen az volt, hogy a ClO veszélytelenségét igazolja az ivóvíz-fertőtlenítésben. Az Atlantai Toxikológiai Központ jelentése [4] szerint a klór-dioxid nem rákkeltő, és allergiát sem okoz. Ezzel szemben például a táblázatban is szereplő nátriumhipoklorit, amellett, hogy toxikus, allergiás tüneteket is okozhat; a Povidonjódkomplex használatánál pedig a jódallergia jelenthet gondot. A klór-dioxid esetében ettől nem kell tartani.
A ClO harmadik előnyös tulajdonsága, hogy vízben és zsírokban egyaránt jól oldódik. Azaz oldódik az erősen poláros víz fázisban, valamint az apoláros szerves fázisokban is, mint amilyen a hexán, a ciklohexán, a benzol, a szilikongumi [1]. Ebből következően jól oldódik a sejtmembránok apoláris lipidfázisában is. Vagyis a ClO bőrön, nyálkahártyán át való behatolásának (penetrációjának) a sejtmembránok nem jelenthetnek akadályt. Ennek tulajdonítható, hogy a ClO nemcsak a bőr vagy a nyálkahártya felszínén fertőtlenít, hanem az alkalmazott ClO koncentrációtól és fertőtlenítési időtől függően néhány tized mm-re, vagy még mélyebbre behatolva mélységi fertőtlenítést is végez. Ez különösen az úgynevezett biofilmek esetében fontos. Például az ózon szabad vizes oldatban az elismerten legerősebb fertőtlenítőszer, a biofilmek esetében szinte hatástalan, mivel az ózon oldhatósága kicsi, és ezért nem képes behatolni a biofilmbe. A klór-dioxidot viszont kiválóan lehet alkalmazni a biofilmek eltávolítására is. A negyedik előnyős tulajdonság, hogy a ClO csak nagyon kevés anyaggal reagál. Oxidálja ugyan a Fe(II)-t Fe(III)-má, valamint a Mn(II)-t Mn(IV)-gyé, de nem reagál (pontosabban csak igen-igen lassan reagál) az alkoholokkal, az aldehidekkel, az egyszeresen telítetlen szénhidrogénekkel, a DNS-sel, és a felsorolást még hosszan lehetne folytatni. A élőlényekben előforduló 0 aminosav közül is csak néggyel lép reakcióba, azokkal viszont igen gyorsan. Ez a négy a cisztein, a metionin, a tirozin és a triptofán. Fertőtlenítő hatása is e reakcióknak tulajdonítható, bár a pontos hatásmechanizmus egyelőre nem ismeretes. Megjegyzendő továbbá, hogy a ClO az említett négy reaktív aminosavval elsősorban szabad formájukban reagál gyorsan, a reakció a peptidekben kötött aminosavakkal általában lassabban zajlik. Ez a szelektív reakciókészség a klór-dioxidnak igen nagy előnye. Ez teszi lehetővé, hogy a szövetekbe anélkül hatoljon be, hogy különösebben roncsolná azokat. Az ötödik, de nagyon hangsúlyozandó előnyös tulajdonság az, hogy a klór-dioxiddal szemben a mikrobák nem képesek rezisztenciát kifejleszteni. Ezt a már említett toxikológiai jelentés [4] kísérletekre hivatkozva állapítja meg, de elvileg is ez várható, hiszen valamennyi élőlény, így a mikrobák is ugyanabból a 0 aminosavból épülnek fel, így a ciszteint, a metionint, a tirozint és a triptofánt egyik sem nélkülözheti. Tehát az antibiotikumokkal kapcsolatos, és a bevezetésben már említett rezisztenciaproblémákkal a klór-dioxid esetében nem kell számolni, a mikrobák ilyen rezisztenciát elvileg sem képesek kialakítani. A rezisztencia kérdéskörével kapcsolatban itt egy érdekes párhuzamot említhetünk: a hipoklórossav ellen sem tudtak az évmilliók során rezisztenciát kifejleszteni a baktériumok, noha a vérünkben lévő fehérvérsejtek mintegy kétharmadát képező neutrofil granulociták főként hipoklórossavat használnak az általuk bekebelezett kórokozó baktériumok elpusztításához. A neutrofil granulociták pedig már a halak vérében is megtalálhatóak. A szervetlen oxidálószer (mint amilyen a hipoklórossav vagy a klór-dioxid) által körbevett baktérium reduktív kapacitása előbb-utóbb kimerül, és ezután elpusztul, ez ellen nincsen ellenszer. A hatodik, gyakorlati szempontból fontos előny a klór-dioxid illékonysága. Ugyanis a fertőtlenítőszerre csak addig van szükség, amíg az a kórokozó mikrobákat el nem pusztítja. Ha ez megtörtént, utána a fertőtlenítő anyagra már nemcsak, hogy nincs szükség, hanem káros is lehet, például gátolhatja a gyorsabb gyógyulást. Amennyiben hipertiszta klór-dioxid-oldatot alkalmazunk, akkor a víz és a klór-dioxidoldat elpárolgása után semmilyen anyag sem marad vissza, és így a fertőtlenítőszer minden külső beavatkozás nélkül távozhat.
A hetedik, szubjektív, de nagyon fontos szempont embereknél, állatoknál egyaránt, hogy a hipertiszta klór-dioxid-oldat nem roncsolja a szöveteket, ezért nem is csíp, miközben a bőrrel vagy a nyálkahártyával érintkezik. Közismert, hogy például a fogászati kezeléseknél alkalmazott nátrium-hipokloritról ez nem mondható el, sőt ez az anyag súlyos balesetet is okozhat [5]. Miért nem alkalmazták eddig a ClO -ot a gyógyászatban? Mindezek után logikusan felmerülő kérdés, hogy a klór-dioxid, mint a célra kiválóan alkalmas emberi (illetve állati) bőr- és nyálkahártya fertőtlenítőszer, miért nem került már régen bevezetésre? Röviden öt okot említhetünk: 1. Nem volt ismeretes olyan módszer, amellyel egyszerűen és gyorsan állítható elő megfelelően tiszta vizes klór-dioxid-oldat. A hipertiszta ClO-oldat bevezetésével most ez megoldódik.. Feltételezték, hogy a klór-dioxid vizes oldata aránylag gyorsan bomlik, ezért a vizes oldat nem tárolható. Ez szerencsére nincs így: a tiszta oldat szobahőmérsékleten akár évekig is eltartható. (A tárolásnál egyébként nem a bomlás, hanem sokkal inkább a ClO illékonysága jelenti a fő problémát, de ez megoldható.) 3. A klór-dioxidnak azok az előnyös tulajdonságai, amelyeket az előző fejezetben ismertettünk, így összefoglalóan nem voltak köztudottak. 4. A ClO veszélyességének a foka is okozhatott félreértéseket. Ugyanis nagy koncentrációban és huzamosan belélegezve a ClO tüdővizenyőt okozhat, sőt, még nagyobb koncentrációban fel is robbanhat (bár ez utóbbit inkább puffanásnak nevezik, ugyanis nagyon erőtlen). A nemzetközi szabványok szerint azonban a 3000 ppm alatti ClO -oldatok nem minősülnek veszélyes anyagnak, mert az említett veszélyekkel csak az ezt a határt többszörösen meghaladó koncentrációknál kell számolni. 5. Végül megjegyezzük, hogy a ClO gyógyászati alkalmazását hátráltatta, hogy a nagy gyógyszergyárak ismert molekulákkal nem szívesen foglalkoznak (márpedig a ClO majd két évszázada ismert), mivel ezek a molekulák nem szabadalmaztathatók, és ennek következtében a várható profit kisebb, így nem érdekeltek abban, hogy a klór-dioxid alkalmazásait kutassák Alkalmazási lehetőségei 008-ban a világon elsőként Magyarországon bevezették a klór-dioxid hipertiszta oldatának alkalmazását a fogorvosi gyakorlatban. Mindenekelőtt a gyökércsatorna fertőtlenítésére használják a nátrium-hipoklorit helyett, de aphta, herpesz és más szájfertőzések kezelésére, gyulladások csökkentésére is alkalmas. A kedvező tapasztalatokról a Dental Hírek-ben 009-ben megjelent cikksorozat [6] számol be. Véleményünk szerint a közeljövőben a hipertiszta klór-dioxidnak a fogászaton kívül még számos más alkalmazási lehetősége kínálkozik orvosi, kórházi és ipari fertőtlenítőszerként egyaránt. Úgy gondoljuk azonban, hogy e lehetőségek részletes felsorolása könnyen a fantázia birodalmába is elvezethet bennünket, amit mindenképpen szeretnénk elkerülni. Ezért befejezésül csak annyit, hogy másokkal együtt mi magunk is kutatjuk az ígéretes lehetőségeket, és reméljük, hogy egyszer majd újra jelentkezhetünk e lap oldalain, hogy ismertessük kutatásaink újabb eredményeit.
IRODALOM [1] P 06 00735 lajstromszámú magyar találmányi bejelentés: Permeációs eljárás és berendezés nagytisztaságú klór-dioxidot tartalmazó fluidumok előállításához, Közzétéve: 009. 04. 8. Szabadalmi Közlöny 114, 4/II P1., továbbá WO/008/035130 lajstromszámú Patent Cooperation Treaty (PCT ) bejelentés: Permeation method and apparatus for preparing fluids containing high purity chlorine dioxide, International Preliminary Report on Patentability: 1. 0. 009. [] Wilson, C. L.; Droby, C. L. Microbal Food Contamination, CRC Press Boca Raton 001, p.1 [3] Lubbers, J.R.; Bianchine, J. R.: Effects of the Acute Rising Dose Administration of Chlorine Dioxide, Chlorate and Chlorite to Normal Healthy Adult Male Voluntairs J. Environ. Pathol. Toxicol. 1984 5 (4-5) 15-8. [4] ATSDR (Agency for Toxic Substances & Disease Registry): Toxicological Profile for Chlorine Dioxide and Chlorite, September 004. az interneten is elérhető: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp160.html [5] Mehra, P., Clancy, C., Wu, J. Formation of a facial hematoma during endodontic therapy J. Am. Dent. Assoc. 000;131;67-71 [6] Csikány, Cs., Várnai, G., Noszticzius, Z. SOLUMIUM DENTAL: a hipertiszta klórdioxid oldat és alkalmazása a fogorvosi gyakorlatban I.-II.-III. Dental Hírek 009, 4.szám 30-33, 5.szám 36-38, 6.szám 56-57.