BUDAPEST FŐVÁROS XVI. KERÜLETI ÖNKORMÁNYZAT POLGÁRMESTERI HIVATALA SZOCIÁLIS ÉS GYERMEKVÉDELMI IRODA Budapest Főváros XVI. kerületi Önkormányzat Polgármesterének Kérelem Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására Járulékfizetés alapjának igazolására A kérelmező neve:.... TAJ száma:... Anyja neve:... Születési ideje: év hó.nap Születési neve: Születési hely:. Családi állapota:.. Állampolgársága:. Magyarországon tartózkodásának jogcíme:.. Állandó lakcíme:. Bejelentett tartózkodási helye:. Telefon:. Telefon:. Életvitelszerű tartózkodási helye:.. A kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú személyek száma:.. A kérelmezővel közös háztartásban élő kiskorú személyek száma:.. A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai: Név TAJ szám Születési hely Születési év, hó, nap Rokonsági kapcsolat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Kérelmező aláírása
2 1. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft
3 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
4 2. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Kérelmező Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint) Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Kereső tevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmező: (a megfelelő rész aláhúzandó), életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek - házastárs/élettárs: (a megfelelő rész aláhúzandó), életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum:...... kérelmező aláírása Kérjük hozza magával: Személy azonosító igazolványát Lakcím nyilvántartó igazolványát Nyugdíjas törzslapját szelvénnyel együtt, a 2006. évi nyugdíjáról szóló összesítőt Nettó jövedelem igazolásokat (családtagokét is) az előző 3 hónapra vonatkozóan Családi pótlék összegének igazolását Iskolalátogatási igazolást
5 NYILATKOZAT (lsd.: mellékelt tájékoztatót) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egészségügyi szolgáltatás igénybevételére más jogcímen nem vagyok jogosult. Dátum:...... kérelmező aláírása NYILATKOZAT (lsd.: mellékelt tájékoztatót) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosult vagyok... alapján. Dátum:...... kérelmező aláírása
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez 6 Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság: A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 54. -a értelmében: A települési önkormányzat polgármestere az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából annak a személynek állapítja meg szociális rászorultságát, a) akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, b) aki egyedülélő és jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át nem haladja meg, és nem rendelkezik vagyonnal. Járulékfizetés alapjának igazolása: A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 54/A. -a értelmében: A települési önkormányzat polgármestere a járulékfizetés alapjának meghatározása céljából kérelemre hatósági bizonyítványt állít ki - a kérelmező saját és családtagjai jövedelmére vonatkozó igazolás alapján - annak a személynek, akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a teljes munkaidőben foglalkoztatott munkavállaló részére megállapított személyi alapbér mindenkori kötelező legkisebb összegét. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak az 1997. évi LXXX. törvény (továbbiakban: Tbj.) alapján biztosítottak. A Tbj. 5. -a alapján biztosított: (1) a) a munkaviszonyban (ideértve az országgyűlési képviselőt, európai parlamenti képviselőt is), közalkalmazotti, illetőleg közszolgálati jogviszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, hivatásos nevelőszülői jogviszonyban álló személy, a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség és a Határőrség szerződéses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona, továbbá az ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban álló személy (a továbbiakban: munkaviszony), tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaidőben történik,
7 b) a szövetkezet tagja - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját -, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködik, c) a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló, d) az álláskeresési támogatásban részesülő személy, továbbá az ellátások igénybevételének időtartamára az a személy, akinek az álláskeresési járadék, munkanélküli járadék, vállalkozói járadék folyósítását terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj vagy gyermekgondozási segély igénybevétele miatt szüneteltetik, e) a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni vállalkozó, f) a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő társas vállalkozó, g) a díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (különösen a bedolgozói, megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban, segítő családtagként) személyesen munkát végző személy - a külön törvényben meghatározott közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy kivételével - amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbér (a továbbiakban: minimálbér) havi összegének harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét, h) az egyházi szolgálatot teljesítő egyházi személy, szerzetesrend tagja (a továbbiakban együtt: egyházi személy), kivéve a saját jogú nyugdíjast, i) a mezőgazdasági őstermelő, kivéve a közös őstermelői igazolvány alapján őstermelő kiskorú személyt és a gazdálkodó család kiskorú tagját, az egyéb jogcímen - ide nem értve a g) pont és a (2) bekezdés szerint - biztosítottat, a saját jogú nyugdíjast, valamint az özvegyi nyugdíjban részesülő személyt, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte. (2) Az (1) bekezdés g) pontjában foglaltakon túl, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében munkát végző személynek kell tekinteni azt is, aki: alapítvány, társadalmi szervezet, társadalmi szervezetek szövetsége, társasház közösség, egyesület, köztestület, közhasznú társaság, kamara, gazdálkodó szervezet választott tisztségviselője; gazdasági társaság vezető tisztségviselője, továbbá a Munkavállalói Résztulajdonosi Program szervezeteinek, az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, a magánnyugdíjpénztárak választott tisztségviselője, a helyi (települési) önkormányzat választott képviselője (tisztségviselője), társadalmi megbízatású polgármester, amennyiben járulékalapot képező jövedelemnek minősülő tiszteletdíja (díjazása) eléri az (1) bekezdés g) pontjában említett összeget. A Tbj. 16. -a alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult továbbá aki: a) táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban, b) saját jogán nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban, c) öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, átmeneti járadékban, rendszeres szociális járadékban,
8 egészségkárosodási járadékban, fogyatékossági támogatásban, valamint rokkantsági járadékban d) nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban, e) bányászati keresetkiegészítésben, f) gyermekgondozási segélyben, g) Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezettől nyugdíjban, h) rendszeres szociális segélyben, időskorúak járadékában, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban, munkanélküliek jövedelempótló, valamint a mezőgazdasági termelők nyugdíj előtti támogatásában részesül, továbbá i) középfokú nevelési-oktatási vagy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató magyar állampolgár, valamint az a külföldi állampolgár, aki nemzetközi szerződés vagy az oktatásért felelős miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszonyban áll, j) megváltozott munkaképességű, és munkaképesség-változásának mértéke az 50 százalékot eléri, valamint az illetékes hatóság erre vonatkozó igazolásával rendelkezik, k) a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nem haladja meg a minimálbér 30 százalékát, l) a Magyar Köztársaság területén lakóhellyel rendelkező kiskorú személy, m) személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülő 18-24 éves fiatal felnőtt, továbbá az illetékes magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy, n) fogvatartott, o) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 54. -a alapján szociálisan rászorult személy, és erről a települési önkormányzat polgármestere hatósági bizonyítványt állított ki, p) egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján jogosult, r) a TBj. szerint egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett, s) nevelőszülői tevékenységet folytat, és az e tevékenységéből származó tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát, naptári napokra annak harmincad részét, t) hajléktalan.