1 I. Ügyfél adatok: Teljes neve és cégformája: SZÁLLÍTÓI ADATLAP Gazdasági társaságok részére Székhelye: Telephelye: Levelezési címe: Adószáma: Cégjegyzékszáma: KSH száma: Alapítás dátuma: Bejegyzés dátuma: Kapcsolattartó neve: Kapcsolattartó beosztása: Kapcsolattartó telefonszáma: Kapcsolattartó e-mail: Mobil száma: Fax:: Vállalkozás könyvelőjének neve: Levelezési címe: Telefonszáma: E-mail: Mobil száma: Fax: II. Tulajdonos(ok) adatai: Név Cím Üzletrész aránya (%) III. Tulajdonosok részesedése más cég(ek)ben: Érintett tulajdonos neve Cég neve és címe Üzletrész aránya (%) IV. Társaság részesedése más cég(ek)ben: Cég neve Cég címe Üzletrész aránya (%) V. Cégvezetés adatai: Név Beosztás Munkavállalás kezdete Cégjegyzésre jogosult igen / nem Önállóan igen / nem
2 VI. Fő tevékenységei (termékei, szolgáltatásai): VII. Foglalkoztatottak száma 1 : Év 2012. évi 2013. évi 2014. évi Foglalkoztatottak száma (fő) VIII. Bankkapcsolatok (*-al jelölve, ahova az utalást kéri): Számlavezető pénzintézet neve Bankszámlaszám IX. Jelentősebb vevők: Cégnév Kapcsolat kezdete Utolsó lezárt üzleti évi forgalom év (e. ) Átlagos fizetési határidő (nap) Tárgy évi tervezett forgalom (e. ) X. Jelentősebb beszállítók: Cégnév Kapcsolat kezdete Utolsó lezárt üzleti évi forgalom év (e. ) Átlagos fizetési határidő (nap) Tárgy évi tervezett forgalom (e. ) XI. Pénzügyi adatok Év Törzstőke (e. ) Nettó árbevétel (e. ) Mérleg szerinti eredmény (e. ) 2012.12.31. 2013.12.31. 2014 XII. Korosított vevő-szállító- állomány: Vevő követelések Lezárt utolsó üzleti évi 2014 hó -ig 1 munkajogi állományi létszám
3 Vevő követelések összesen: -ebből határidőn túli 30 napon belül lejárt 30-60 nap között lejárt 60-90 nap között lejárt 90-180 nap között lejárt 180 napon túl lejárt Peresített követelés mérlegben év Vevőkkel való kapcsolat: A vevőkör a jövedelmezőség csökkenése nélkül változtatható: A vevőkör csak a jövedelmezőség csökkenésével változtatható: Valamely vevő kiesése mehezíti a működést: Szállítói kötelezettségek Szállítói kötelezettségek összesen: -ebből határidőn túli 30 napon belül lejárt 30-60 nap között lejárt 60-90 nap között lejárt 90-180 nap között lejárt 180 napon túl lejárt Lezárt utolsó üzleti évi mérlegben év 2014 hó -ig Szállítókkal való kapcsolat: A szállítók könnyen helyettesíthetők: Kevés számú, de monopol helyzetű szállító A szállítók monopol helyzetűek XIII. Tartozások pénzintézetek felé 2014. hó..napján: Összege Felvétel Pénzintézet neve Hitel típusa () dátuma Lejárat dátuma Biztosítéka XIV. A vállalkozás egyéb kötelezettségei 2014..hó.napján: Típusa (garancia, váltó, Kötelezettség összege Kedvezményezett kezesség, stb.) () Lejárata XV. A vállalkozás köztartozásai 2014..hó..napján: Típusa (adó-, vám-, ) Kedvezményezett Kötelezettség összege () Lejárata Ebből átütemezett ()
4 XVI. Egyéb információk: A vállalkozás tárgy évre tervezett nettó árbevétele Leszerződött, de még nem teljesített megrendelés állomány Tárgyévben tervezett faktorált forgalom e. e. e. XVII. További gazdálkodási adatok: Megnevezés Tárgyi eszközök nettó értéke Forgóeszközök Készletek: ebből 180 napon túli készletek: Követelések Követelésekből vevő állomány (lejárt + nem lejárt) határidőn túli követelések határidőn túli vevő követelések Aktív időbeli elhatárolások közül éven belüli bevételek: Rövid lejáratú kötelezettségek: ebből szállítói állomány (lejárt + nem lejárt) tagi kölcsön: hosszú lejáratú hitelek éven belüli törlesztése rövid lejáratú hitel, kölcsön, lízing adó és járulékfizetési kötelezettség kapcsolt vállalkozással szembeni állomány Hosszú lejáratú kötelezettségek: tagi kölcsön kapcsolt vállalkozással szembeni állomány Tárgyidőszak (lezárt utolsó negyedév) Bázis évet megelőző év Bázis év Passzív időbeli
5 elhatárolásokból az éven belüli kötelezettség: Értékesítés nettó árbevétele ebből: három legnagyobb vevőtől származó bevétel Egyéb bevételek Értékcsökkenési leírás Személyi jellegű ráfordítások Pénzügyi műveletek bevételeiből kapott kamatok Pénzügyi műveletek ráfordításaiból a fizetendő kamatok. Mérlegen kívüli kötelezettségek ebből: vállalkozás által nyújtott készfizető kezességvállalás XVIII. A cég működését érintő fontos, várható változások, tervek: XIX. Faktorálási igény: Faktorálni tervezett vevők száma: Faktorálni tervezett forgalom összesen: Igényelt faktorkeret (a faktoráltatni kívánt vevőkre összesen): XX. Mely faktorcéggel volt, illetve van jelenleg kapcsolata a cégnek? Faktorcég neve Kapcsolat kezdete Kapcsolat vége Faktorált forgalom (e.) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szállítói és vevői adatlapon közölt információk és adatok a valóságnak megfelelnek, és teljes körűek. Ezennel felhatalmazom az ARGENTUM HOLDING Zrt-t, hogy a fenti információk hitelességét ellenőrizze. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a cég a hatályos jogszabályoknak megfelelően működik, a működéshez szükséges hatósági engedélyekkel rendelkezik, működése nem korlátozott, nem folyik ellene olyan eljárás, vagy eljárás megindítása iránti kérelem, mely alapján gazdasági helyzetében olyan változás következhet be, mely negatívan befolyásolja a működését, így különösen felszámolás, csődeljárás, végrehajtás, inkasszó benyújtás, tőkecsökkentés.
6 Kijelentem, hogy a jelen adatlapokat az aláírásra jogosult(ak) írták alá. A cég szavatol a követelés valódiságáért. Dátum: 20.hónap..nap ph. cégszerű aláírás Az adatlap cégszerű aláírást követően a lent felsorolt mellékletekkel együtt benyújtandó egy eredeti példányban papír alapon, az ARGENTUM HOLDING Zrt székhelyén (1071 Budapest, városligeti fasor 47-79) vagy fióktelepén (6724 Szeged, Föltámadás u. 19.) személyesen vagy postai úton és elektronikusan az info@argentum-holding.hu vagy az orvosne.eva@argentum-holding.hu email címekre. A Szállítói adatlaphoz csatolandó dokumentumok: Dokumentum cégkivonat, (folyamatban lévő és el nem bírált cégbírósági kérelem és a kapcsolódó dokumentumok létesítő okirat eljáró aláírási címpéldánya / aláírás minta 30 napnál nem régebbi együttes NAV igazolás (amennyiben az ügyfél nem szerepel a NAV Köztartozásmentes Adózói Adatbázisban), vagy adófolyószáma kivonat 30 napnál nem régebbi, valamennyi számlavezető pénzügyi intézményétől származó, nyilatkozatot az alábbi és kifejezett tartalommal: -bankszámlaszám megadása, -mióta vezeti az adott bankszámláját, -volt-e 30 napot meghaladó mértékű sorban állás a nyilatkozat kiállítását megelőző 12 hónapban, -hitel visszafizetési kötelezettségeinek rendben és időben eleget tett-e utolsó évi beszámoló / kezdő vállalkozás esetén üzleti terv utolsó lezárt negyedévi főkönyvi kivonata az eljáró személyazonosító okmányai, adókártya kereskedelmi / vállalkozási / megbízási szerződés a faktoráltatni kívánt vevőre / vevőkre
7 VEVŐ ADATOK Kérjük, hogy a következő pontokat minden egyes faktoráltatni kívánt vevőről külön-külön kitölteni szíveskedjenek! I. Vevő adatai: Teljes neve és cégformája: Székhelye: Telephelye: Levelezési címe: Adószáma: KSH száma: Kapcsolattartó neve: Kapcsolattartó beosztása: Kapcsolattartó telefonszáma: Kapcsolattartó e-mail: Mobil száma: Fax: II. Van-e személyi, vagy tulajdonosi kapcsolat a vevő és a szállító között? Igen Nem III. A vevő közvetlenül megkereshető-e? Igen Nem IV. Termék vagy szolgáltatás ismertetése, melyet a Szállító a Vevőnek nyújt:
8 V. Ügylet jellemzői: Kapcsolat kezdete Kapcsolat jellege tartós eseti Előző éves árbevétel a vevőtől Tervezett éves árbevétel a vevőtől Aktuális szerződés kelte év hónap nap Aktuális szerződés összege Aktuális szerződés időtartama Szállítási / szolgáltatási ütemezés Fizetési feltételek Kiállított számlák átlagos fizetési határideje Számlák darabszáma havonta, tól-ig (már megtörtént illetve várható) A számlák átlagos bruttó értéke, tól-ig Vevő tartozása az adatlap kitöltésekor dátum határozatlan nap db - ebből határidőn belüli - lejárt A vevő szállít-e a szállítónak? Beszámítással élhet-e vevője? VI. igen igen Előfordultak-e reklamációk, illetve jogviták a korábbi szállításaik / teljesítéseik során? Ha igen milyen jellegűek és összegűek? nem nem VII. A Vevő felé kiállított számlák összegéből történtek-e levonások szerződésből kifolyólag? Ha igen, milyen jellegűek és összegűek? Levonások jellege Összege () VIII. Fenti Vevővel kapcsolatosan igényelt faktorkeret / illetve egyszeri faktorálási összeg: Dátum: 20.hónap..nap ph. cégszerű aláírás (szállító)