FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál! KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Telefon: 1/345-6 Internet: www.ksh.hu Adatszolgáltatóinknak Nyomtatványok Az adatszolgáltatás a statisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) bekezdése alapján kötelező. Nyilvántartási szám: 121 JELENTÉS A HÁZIORVOSOK ÉS HÁZI GYERMEKORVOSOK TEVÉKENYSÉGÉRŐL 217 Adatszolgáltatók: háziorvosi és házi gyermekorvosi tevékenységet végző orvosok Az adatszolgáltatás statisztikai célra történik. Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése, valamint a késedelmes adatszolgáltatás közigazgatási hatósági, szabálysértési eljárást von maga után. Az adatszolgáltatás a Stt. felhatalmazása alapján kiadott Országos Statisztikai Adatgyűjtési Programról szóló Korm. rendelet alapján történik. Törzsszám: Statisztikai főtevékenység: Megye: #### Neve: Címe: város község út, utca, tér hsz. Az OEP által használt Háziorvosi Szolgálati Kód (HSZKOD) Beérkezési határidő: a tárgyévet követő február 15. Beküldés módja: a KSH ELEKTRA rendszerén keresztül http://elektra.ksh.hu Kapcsolat: www.ksh.hu Adatszolgáltatóinknak Nyomtatványok Munkatársak elérhetőségei A kitöltéssel és adattovábbítással kapcsolatos kérdéseit az alábbi telefonszámon vagy e-mail címen teheti fel: KSH-ELEKTRA ügyfélszolgálat telefonszáma: 8/2-766 elérése a honlapon: http://elektra.ksh.hu év hó nap neve Az adatszolgáltatásért felelős orvos adatai beosztása telefonszáma e-mail címe A kitöltő adatai neve telefonszáma e-mail címe Amennyiben az adatszolgáltatása nemleges, kérem, szíveskedjen a megfelelő kódot beírni: A szervezetnek nincs az adatgyűjtésre vonatkozó tevékenysége (21); A szervezetnek az adatgyűjtésre vonatkozó tevékenysége megszűnt (22); Az adott időszakban a szervezetnek nincs az adatgyűjtésre vonatkozó tevékenysége (23); Egyéb ok miatt nemleges Szöveges indoklás (ha a nemlegesség oka 24, feltétlenül kérjük indokolni): A nemlegesség oka és egyéb megjegyzés Egyéb megjegyzés: A kérdőív kitöltésére fordított idő: perc Köszönjük az együttműködésüket! 12117
HSZKOD törzsszám statisztikai főtevékenység ######## megye 121 1. A háziorvosi / házi gyermekorvosi szolgálat adatai év végi állapot szerint 1. a) Az adatszolgáltató orvos neve: b) neme: férfi (1) nő (2) c) pecsétszáma: 2. Orvosi rendelő címe: város község út, utca, tér hsz. 3. 4. 5. 6. 7. Háziorvosi szolgálat ágazati azonosítója: (praxisszám) (A KSH tölti ki!) Saját praxis: a működési jog birtokosa vagy TEK nélküli körzet esetében a praxis tulajdonosa által, (1) illetve főállású munkaviszonyban a praxis orvosa által ellátott praxis. (Ha a háziorvos / házi gyermekorvos rendes évi szabadságát tölti, itt kell szerepeltetni, még akkor is, ha más orvos szerződéssel helyettesíti.) Helyettesítésben ellátott praxis A praxisnak van jogi állományi létszámban lévő háziorvosa / házi gyermekorvosa, de valamilyen okból hosszabb-rövidebb ideig távol van, (pl.: szülési szabadságon, gyesen van, tartósan beteg, nyugdíjba vonulása előtti felmentési idejét tölti), és ez idő alatt más orvos/ok helyettesíti/k. (2) A praxisnak nincs jogi állományban lévő háziorvosa / házi gyermekorvosa (mert távozott, nyugdíjba ment, meghalt), de a praxishoz bejelentkezett lakosokat más orvos/ok valamilyen szerződés alapján ellátja/k. (3) A praxisnak mióta nincs háziorvosa / házi gyermekorvosa (azaz 3-as válasz esetén)? 2 év hó naptól A helyettesítő orvos a helyettesítést teljes munkaidőben (1) részmunkaidőben végzi (2) A háziorvosi / házi gyermekorvosi szolgálatot kik részére szervezték? felnőttek részére (1) felnőttek és gyermekek részére (2) csak gyermekek részére (3) A háziorvos / házi gyermekorvos: szabadfoglalkozás keretében (1) munkaviszonyban, (5) egyéni egészségügyi vállalkozóként, (2) közszolgálati jogviszonyban, kormányzati társas vállalkozás tagjaként, (3) szolgálati jogviszonyban, (6) közalkalmazotti jogviszonyban, (4) szolgálati jogviszonyban, (7) egyéni cég tagjaként látja el feladatait. (8) 8. A háziorvosnak / házi gyermekorvosnak területi ellátási kötelezettsége van (1) nincs (2) 9. 1. Amennyiben van területi ellátási kötelezettsége, kivel áll szerződésben? önkormányzattal, önkormányzati társulással kötötte szerződését (1) önkormányzati feladatokat ellátó egészségügyi intézménnyel kötötte szerződését vagy alkalmazott (2) egyéb központi költségvetési intézménynél kötött szerződést, vagy alkalmazott (3) Amennyiben a háziorvos / házi gyermekorvos több település lakosait látja el, kérem sorolja fel a települések nevét: Ha a településen orvosi rendelő is működik, akkor ezt a település neve előtti kódkockában jelölje 1-gyel! orvosi rendelő orvosi rendelő 1 6 2 7 3 8 4 9 5 1 2 12117
HSZKOD törzsszám statisztikai főtevékenység megye 121 11. 12. A praxis ügyeleti szolgáltatásának formája a) Hétköznap (rendelési időn kívül) a háziorvosi / házi gyermekorvosi praxisban a betegek ellátásának szervezési módja 1) összevont háziorvosi ügyelet a) változó telephelyű ügyelet b) azonos telephelyű ügyelet 2) központi ügyelet b) Hétvégén és ünnepnapokon háziorvosi / házi gyermekorvosi praxisban a betegek ellátásának szervezési módja 1) összevont háziorvosi ügyelet a) változó telephelyű ügyelet (11) b) azonos telephelyű ügyelet (12) 2) központi ügyelet (2) A háziorvosi betegforgalmi tevékenység jelentéséhez használt program azonosítója (szoftver neve): Egyéb, éspedig: (11) (12) (2) verziószáma: 3 12117
HSZKOD törzsszám statisztikai főtevékenység ####### megye 121 2. Bejelentkezett lakosok száma A korcsoportos besorolásnál a december 31-én betöltött életkort kell figyelembe venni 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 11. 12. 13. 14. A háziorvosi / házi gyermekorvosi praxishoz bejelentkezett lakosok száma december 31-én 11 hónapos 12 hónapos 4 éves 5 14 éves 15 18 éves Csecsemők és gyermekek összesen 19 24 éves 25 34 éves 35 44 éves 45 54 éves 55 64 éves 65 74 éves 75 éves és idősebb 19 éves és idősebbek összesen Összesen (5+13 sorok összege) Férfi a Nő b Összesen c 3. Forgalmi adatok (Minden praxisról ki kell tölteni a munkanapló és az ambuláns napló adatai alapján.) Megnevezés 1. Rendelési időben megjelentek (eset) (praxis betegei + ambuláns betegek) 2. Rendelőn kívüli ellátások száma (eset) 3. Fekvőbeteg gyógyintézetbe utalások száma (eset) a diagnosztikára (EKG, labor, képalkotó) 4. Szakrendelésre utalások (eset) b egyéb Összesen a 4. A praxisban foglalkoztatott ápoló(k) tevékenysége (Csak a háziorvosi szolgálatokra, azaz a felnőttek részére szervezett és a vegyes praxisokra felnőttek és gyermekek részére szervezett kell kitölteni.) 1. Tárgyév december 31-én a háziorvosi szolgálathoz tartozó szakápoló(k) / ápoló(k) száma 2. Az ápoló(k) tevékenysége 1. Ápolási esetek száma a) Alapápolás b) Kezelési ápolás c) Gondozás d) Egyéb ápolási tevékenységek e) Összesen: (a+b+c+d) 2. Ápolási esetek száma az ápolási tevékenység helyszíne szerint a) rendelőben történő ellátások száma b) rendelőn kívül történő ellátások száma c) Összesen: (a+b) 4 12117
1. sz. Morbidítási betétlap 121 KIMUTATÁS A HÁZIORVOSI, HÁZI GYERMEKORVOSI SZOLGÁLATHOZ BEJELENTKEZETTEK BETEGSÉGEIRŐL ( 18 éves) A háziorvos pecsétszáma: Egészségügyi szolgáltató ágazati azonosítószám: (praxisszám): A település megnevezése: : KSH tölti ki! Fiúk 12 (BNO-1 revízió jegyzéke alapján) hónapos éves éves (c f) Betegség megnevezése 11 5 14 15 18 Együtt hónapos 4 éves a b c d e f g 1 Rosszindulatú daganatok (C C97) 2 A vér és a vérképző szervek betegségei és az immunrendszert érintő bizonyos rendellenességek (D5 D89) 3 vashiányos anaemia (D5) Ebből: 4 alvadási defektusok, purpura és egyéb vérzéses állapotok (D65- D69) 5 6 7 Endocrin, táplálkozási és anyagcsere betegségek (E E9) jódhiányhoz társuló diffúz (endémiás) golyva (E1.) diabetes mellitus (E1 E14) 8 9 1 Ebből: fehérje- és energiahiányos alultápláltság (súlyos, enyhe, közepes) (E43 E44) kalóriatöbblet miatti elhízás (E66.) fibrosis cystica (E84) 11 12 Mentális és viselkedészavarok (F F99) pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok (F1 F19) 13 szomatoform rendellenességek (F45) 14 Ebből: mentalis retardatio (F7 F79) 15 psychés fejlődés rendellenességei, hyperkineticus, kevert magatartási és emocionális, jellegzetesen gyermekkorban kezdődő emocionális zavarok (F8 F93) 16 17 18 Epilepsia (G4) Csecsemőkori agyi bénulás (G8) A szemizmok, a binocularis szemmozgás, az alkalmazkodás és a fénytörés betegségei (H49 H52) 19 2 21 22 23 24 Vakság és csökkentlátás (H54) Vezetéses típusú, idegi eredetű és egyéb hallásvesztés (H9,H91) Magasvérnyomás (hypertensív) betegségek (I1 I15) Asthma (J45) Gyomor-, nyombél-, pepticus, gastrojejunális fekély (K25 K28) Intestinalis malabsorptio (K9) 25 Ebből: coeliakia (K9.) 26 27 28 29 3 31 32 Atopiás dermatitis (L2) Psoriasis (L4) Fiatalkori izületi gyulladás (M8) Deformáló dorsopathiák (M4 M43) A csípő és medence juvenilis osteochondrosisa (M91) Glomerularis betegségek, renális tubulo interstitialis betegségek (N N8), (N1 N16) Visszamaradt magzati növekedés és alultápláltság, a rövid terhességi időtartammal és alacsony születési súllyal kapcsolatos m.n.o. rendellenességek (P5, P7) 33 34 35 36 37 38 39 Az idegrendszer veleszületett rendellenességei (Q Q7) A keringési rendszer veleszületett rendellenességei (Q2 Q28) Ajak- és szájpadhasadék (Q35 Q37) A húgyrendszer veleszületett rendellenességei (Q6 Q64) A csípő veleszületett deformitásai (Q65) Elhanyagolás és elhagyás (Y6) Technikai összesen 5 12117
1. sz. Morbidítási betétlap 121 KIMUTATÁS A HÁZIORVOSI, HÁZI GYERMEKORVOSI SZOLGÁLATHOZ BEJELENTKEZETTEK BETEGSÉGEIRŐL ( 18 éves) A háziorvos pecsétszáma: Egészségügyi szolgáltató ágazati azonosítószám: (praxisszám): A település megnevezése: : Leányok 12 (BNO-1 revízió jegyzéke alapján) hónapos éves éves (c f) Betegség megnevezése 11 5 14 15 18 Együtt hónapos 4 éves a b c d e f g 1 Rosszindulatú daganatok (C C97) 2 A vér és a vérképző szervek betegségei és az immunrendszert érintő bizonyos rendellenességek (D5 D89) 3 vashiányos anaemia (D5) Ebből: 4 alvadási defektusok, purpura és egyéb vérzéses állapotok (D65- D69) 5 6 7 Endocrin, táplálkozási és anyagcsere betegségek (E E9) jódhiányhoz társuló diffúz (endémiás) golyva (E1.) diabetes mellitus (E1 E14) 8 9 1 Ebből: fehérje- és energiahiányos alultápláltság (súlyos, enyhe, közepes) (E43 E44) kalóriatöbblet miatti elhízás (E66.) fibrosis cystica (E84) 11 12 Mentális és viselkedészavarok (F F99) pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok (F1 F19) 13 szomatoform rendellenességek (F45) 14 Ebből: mentalis retardatio (F7 F79) 15 psychés fejlődés rendellenességei, hyperkineticus, kevert magatartási és emocionális, jellegzetesen gyermekkorban kezdődő emocionális zavarok (F8 F93) 16 17 18 Epilepsia (G4) Csecsemőkori agyi bénulás (G8) A szemizmok, a binocularis szemmozgás, az alkalmazkodás és a fénytörés betegségei (H49 H52) 19 2 21 22 23 24 Vakság és csökkentlátás (H54) Vezetéses típusú, idegi eredetű és egyéb hallásvesztés (H9,H91) Magasvérnyomás (hypertensív) betegségek (I1 I15) Asthma (J45) Gyomor-, nyombél-, pepticus, gastrojejunális fekély (K25 K28) Intestinalis malabsorptio (K9) 25 Ebből: coeliakia (K9.) 26 27 28 29 3 31 32 Atopiás dermatitis (L2) Psoriasis (L4) Fiatalkori izületi gyulladás (M8) Deformáló dorsopathiák (M4 M43) A csípő és medence juvenilis osteochondrosisa (M91) Glomerularis betegségek, renális tubulo interstitialis betegségek (N N8), (N1 N16) Visszamaradt magzati növekedés és alultápláltság, a rövid terhességi időtartammal és alacsony születési súllyal kapcsolatos m.n.o. rendellenességek (P5, P7) 33 34 35 36 37 38 39 Az idegrendszer veleszületett rendellenességei (Q Q7) A keringési rendszer veleszületett rendellenességei (Q2 Q28) Ajak- és szájpadhasadék (Q35 Q37) A húgyrendszer veleszületett rendellenességei (Q6 Q64) A csípő veleszületett deformitásai (Q65) Elhanyagolás és elhagyás (Y6) Technikai összesen KSH tölti ki! 6 12117
2. sz. Morbidítási betétlap 121 KIMUTATÁS A HÁZIORVOSI SZOLGÁLATHOZ BEJELENTKEZETTEK BETEGSÉGEIRŐL (19 éves és idősebb) A háziorvos pecsétszáma: Egészségügyi szolgáltató ágazati azonosítószám: (praxisszám): A település megnevezése: : KSH tölti ki! FÉRFIAK Sorszá és idő- 75 éves Betegség megnevezése 19 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 Együtt (BNO-1 revízió jegyzéke alapján) éves éves éves éves éves éves (c i) m sebb a b c d e f g h i j 1 Rosszindulatú daganatok (C C97) 2 A vér és a vérképző szervek betegségei és az immunrendszert érintő bizonyos rendellenességek (D5 D89) 3 Ebből: vashiányos anaemia (D5) 4 A pajzsmirigy rendellenességei (E E7) 5 Diabetes mellitus (E1 E14) 6 Egyéb endrocin mirigyek egyéb rendellenességei (E2 E35) 7 8 A lipoprotein-anyagcsere rendellenességei és egyéb lipidaemiák (E78) Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok (F1 F19) 9 Ebből: alkohol okozta mentális és viselkedészavarok (F1) 1 11 Schizophrenia, schizotypiás és paranoid (delusiv) rendellenességek (F2 F29) Mentalis retardatio (F7 F79) 12 Extrapyramidalis és mozgási rendellenességek (G2 G26) 13 Ebből: Parkinson-kór(G2) 14 Alzheimer-kór (G3) 15 Sclerosis multiplex (G35) 16 Epilepsia (G4) 17 18 Átmeneti agyi ischaemiás attakok (TIA), rokon syndromák és agyi érsyndromák cerebrovascularis betegségekben (G45, G46) A szemlencse betegségei (H25-H28) 19 Zöldhályog(glaucoma) (H4-H42) 2 Vakság és csökkentlátás (H54) 21 22 Vezetéses típusú, idegi eredetű és egyéb hallásvesztés (H9, H91) Idült rheumás szívbetegségek (I5 I9) 23 Magasvérnyomás (hypertensív) betegségek (I1 I15) 24 Ischaemiás szívbetegségek (I2 I25) 25 Szívbetegségek egyéb formái közül kiemeltek (I34- I39) 26 Cerebrovascularis betegségek (I6 I69) 27 Idült alsó légúti betegségek asthma kivételével (J4- J47) 28 29 Asthma (J45) Gyomor-, nyombél-, pepticus, gastrojejunális fekély (K25 K28) 3 Nem fertőzéses vékony- és vastagbélgyulladás (K5 K52) 31 A máj egyéb betegségei (K7 K77) 32 Ebből: alkoholos májbetegség (K7) 33 Seropositiv és egyéb rheumatoid arthritis (M5, M6) 34 Fiatalkori izületi gyulladás (M8) 35 Köszvény (M1) 36 Deformáló dorsopathiák (M4 M43) 37 Spondylopathiák (M45 M49), egyéb dorsopathiák (M5-M54) 38 39 4 A csontsűrűség és csontszerkezet rendellenessségei (Osteoporosis) (M8 M85) Glomerularis betegségek, renális tubulointerstitialis betegségek (N N8), (N1 N16) Veseelégtelenség (N17 N19) 41 Technikai összesen 7 12117
A háziorvos pecsétszáma: Egészségügyi szolgáltató ágazati azonosítószám: (praxisszám): A település megnevezése: : NŐK 2. sz. Morbidítási betétlap 121 KIMUTATÁS A HÁZIORVOSI SZOLGÁLATHOZ BEJELENTKEZETTEK BETEGSÉGEIRŐL (19 éves és idősebb) KSH tölti ki! 75 éves és idő- Betegség megnevezése 19 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 Együtt (BNO-1 revízió jegyzéke alapján) éves éves éves éves éves éves sebb (c i) a 1 b Rosszindulatú daganatok (C C97) c d e f g h i j 2 3 A vér és a vérképző szervek betegségei és az immunrendszert érintő bizonyos rendellenességek (D5 D89) Ebből: vashiányos anaemia (D5) 4 A pajzsmirigy rendellenességei (E E7) 5 Diabetes mellitus (E1 E14) 6 Egyéb endrocin mirigyek egyéb rendellenességei (E2 E35) 7 8 9 A lipoprotein-anyagcsere rendellenességei és egyéb lipidaemiák (E78) Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok (F1 F19) Ebből: alkohol okozta mentális és viselkedészavarok (F1) 1 11 Schizophrenia, schizotypiás és paranoid (delusiv) rendellenességek (F2 F29) Mentalis retardatio (F7 F79) 12 Extrapyramidalis és mozgási rendellenességek (G2 G26) 13 Ebből: Parkinson-kór(G2) 14 Alzheimer-kór (G3) 15 Sclerosis multiplex (G35) 16 Epilepsia (G4) 17 18 Átmeneti agyi ischaemiás attakok (TIA), rokon syndromák és agyi érsyndromák cerebrovascularis betegségekben (G45, G46) A szemlencse betegségei (H25-H28) 19 Zöldhályog(glaucoma) (H4-H42) 2 Vakság és csökkentlátás (H54) 21 22 Vezetéses típusú, idegi eredetű és egyéb hallásvesztés (H9, H91) Idült rheumás szívbetegségek (I5 I9) 23 Magasvérnyomás (hypertensív) betegségek (I1 I15) 24 Ischaemiás szívbetegségek (I2 I25) 25 Szívbetegségek egyéb formái közül kiemeltek (I34- I39) 26 Cerebrovascularis betegségek (I6 I69) 27 Idült alsó légúti betegségek asthma kivételével (J4- J47) 28 29 Asthma (J45) Gyomor-, nyombél-, pepticus, gastrojejunális fekély (K25 K28) 3 Nem fertőzéses vékony- és vastagbélgyulladás (K5 K52) 31 A máj egyéb betegségei (K7 K77) 32 Ebből: alkoholos májbetegség (K7) 33 Seropositiv és egyéb rheumatoid arthritis (M5, M6) 34 Fiatalkori izületi gyulladás (M8) 35 Köszvény (M1) 36 Deformáló dorsopathiák (M4 M43) 37 Spondylopathiák (M45 M49), egyéb dorsopathiák (M5-M54) 38 39 4 A csontsűrűség és csontszerkezet rendellenessségei (Osteoporosis) (M8 M85) Glomerularis betegségek, renális tubulointerstitialis betegségek (N N8), (N1 N16) Veseelégtelenség (N17 N19) 41 Technikai összesen 8 12117