TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás különös feltételei Hatályos: 2014. március 15. Nysz.: 16125
Tartalomjegyzék Kockázati életbiztosítás különös feltételei (EEHAT014).................................. 3 Baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBHAT014)........................ 6 Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei, lineáris térítéssel (EBROK014)..................................................... 8 Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei, progresszív térítéssel (EBROK114)................................................ 11 Baleseti eredetű 50%-ot meghaladó mértékű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBROK214)............................................ 15 Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBCST014)........................ 18 Baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBKNT014)........... 20 Baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBMÜT014)............... 22 Égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBÉGS014)...................... 24 Baleseti keresőképtelenségre voantkozó biztosítás különös feltételei (EBKEK014)........... 26 Közlekedési baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EKHAT014)............. 29 Közlekedési balesetből eredő maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei, lineáris térítéssel (EKROK014)...................................... 31 Baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBKTS014)................ 34 Kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEKNT014).................. 36 Műtéti térítés biztosítás különös feltételei (EEMÜT014)................................. 38 Kiemelt kockázatú betegségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEDRD014).......... 40 69%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEOEP014).................................................................. 44 39%-ot meghaladó mértékű egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEOEP114).................................................................. 47 Keresőképtelenségre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EEKEK014).................. 50 2
Kockázati életbiztosítás különös feltételei (EEHAT014) Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek haláleseti szolgáltatásra vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF014) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni. I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY I.1. I.2. A jelen különös feltételek alapján létrejött szerződés (a továbbiakban: szerződés) vonatkozásában biztosítási eseménynek minősül a biztosítottnak a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett halála. A biztosítási esemény időpontja a halál időpontja. II. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a jogalap fennállásakor a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a haláleseti szolgáltatásra jogosult kedvezményezett részére és ezzel a szerződés megszűnik. III. A BIZTOSÍTÁSI DÍJ III.1. III.2. III.3. A biztosító az ajánlat elfogadása előtt a biztosítotthoz kérdéseket intézhet az általános feltételekben foglaltakon túl a biztosított dohányzási szokásaira vonatkozóan is. A biztosító a biztosítottat a biztosított által adott válaszok figyelembevételével az Alap kategóriába, a Kedvezményes kategóriába vagy az Optimum kategóriába sorolja (továbbiakban: dohányzási szokások szerinti kategória), melyet az ajánlaton feltüntet. Optimum kategóriába akkor sorolható a biztosított, ha szerződéskötéskor nem dohányzik, és az azt megelőző két évben egyáltalán nem dohányzott, és a dohányzási tesztvizsgálat ezt igazolja. Optimum kategóriába sorolt biztosított esetében a biztosító jogosult a tartam alatt bármikor a biztosított dohányzási szokásaira vonatkozóan tesztvizsgálatot végezni. III.4. III.5. A biztosító az ajánlat elfogadása előtt jogosult a biztosított dohányzási szokásaival összefüggő tesztvizsgálatot végezni, és a tesztvizsgálat eredményei alapján az ajánlaton feltüntetett dohányzási szokások szerinti kategóriát módosítani. A biztosító a módosított kategóriát figyelemfelkeltésre alkalmas módon a kötvényen feltünteti. A biztosítási díj kiszámítása az általános feltételek IV.1.2. pontjában meghatározottakon kívül a dohányzási szokások szerinti kategória figyelembevételével történik. 3
IV. A BIZTOSÍTOTT VÁLATOZÁSBEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉGE Az Optimum kategóriába sorolt biztosított a biztosítás tartama alatt az általános feltételek III.2. pontjában meghatározottakon kívül köteles a biztosítónak 5 munkanapon belül írásban bejelenteni, ha a dohányzási szokásai megváltoztak, azaz dohányozni kezdett. Jelen életbiztosítás vonatkozásában a dohányzási szokások a biztosítás szempontjából lényeges körülménynek minősülnek. A változásbejelentés elmulasztása esetén az általános feltétek VI.1. pontja értelmében a biztosító mentesülhet szolgáltatási kötelezettsége alól. V. A BIZTOSÍTÓ SZERZŐDÉSMÓDOSÍTÁSI LEHETŐSÉGE V.1. V.2. V.3. A jelen különös feltétel IV. fejezetében meghatározott esetben a biztosító a változásbejelentést követő biztosítási évfordulóval a biztosítottat a Kedvezményes kategóriába vagy az Alap kategóriába sorolja a jelen különös feltétel III. fejezetének a figyelembevételével. A jelen különös feltétel IV. fejezetében meghatározott esetben a változásbejelentést követő biztosítási évfordulótól módosul a biztosítási díj. A módosult biztosítási díj kiszámítása a biztosítás létrejöttekor hatályos díjszabás szerint a biztosított aktuális életkorának, tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb), dohányzási szokások szerinti kategóriájának és a biztosítási összegnek, továbbá a biztosítás hátralévő tartamának a figyelembevételével történik. A jelen különös feltétel IV. fejezetében meghatározott esetben a szerződő jogosult a változásbejelentés időpontjában érvényes biztosítási díj változatlanul hagyását kérni a biztosítási öszszeg csökkentése mellett a változás bejelentést követő biztosítási évfordulótól. A csökkentett biztosítási összeg kiszámítása a biztosítás létrejöttekor hatályos Díjszabás szerint a biztosított aktuális életkorának, tevékenységének (foglalkozás, munka, sport, egyéb), dohányzási szokások szerinti kategóriájának és változásbejelentés időpontjában érvényes biztosítási díjnak, továbbá a biztosítás hátralévő tartamának a figyelembevételével történik. VI. A BIZTOSÍTÓ TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI VI.1. VI.2. VI.3. VI.3.1. VI.3.2. VI.4. A szolgáltatási igényt a halálesetet követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt, továbbá a következő iratok másolatát: a) halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis, b) boncolási jegyzőkönyv, c) biztosított halotti anyakönyvi kivonata, d) amennyiben a halál betegség következtében állt be, biztosított halálát okozó betegség kezdeti időpontjának és lefolyásának, valamint a halál közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok (kezelőorvosi nyilatkozat, zárójelentés, stb.) e) amennyiben a halál baleset következtében állt be: a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentumai baleseti / munkahelyi baleseti / rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, f) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, g) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg. A biztosító a szolgáltatás teljesítéséhez az alábbi dokumentumok bemutatását is kérheti: hivatalos bizonyítványt a biztosított születésének időpontjáról (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél stb.). 4
VI.5. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges az általános feltételek V.3.2. pontjában felsorolt további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet. VII. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A HALÁLESETI SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL, A KOCKÁZATVISELÉSBŐL KIZÁRT ESEMÉNYEK A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a haláleseti szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése. Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2014. március 15. 5
Baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBHAT014) Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti halálra vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF014) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni. I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY I.1. I.2. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven belül meghal. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja. II. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási esemény, azaz a biztosítottnak a biztosító kockázatviselése alatt bekövetkezett balesete, melynek következtében egy éven belül elhalálozik a jogalap fennállásakor, a halál időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget fizeti ki a haláleseti szolgáltatásra jogosult kedvezményezett részére, és ezzel a szerződés megszűnik. Amennyiben a biztosított kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesete miatti halála a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási eseményben meghatározott baleset időpontjától számított egy éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni. III. A BIZTOSÍTÓ TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI III.1. III.2. III.3. III.3.1. III.3.2. A szolgáltatási igényt a halálesetet követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt, továbbá a következő iratok másolatát: a) halottvizsgálati bizonyítvány / halotti epikrízis, b) boncolási jegyzőkönyv, c) biztosított halotti anyakönyvi kivonata, 6
d) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum, de különösen az első orvosi ellátás dokumentuma, e) baleseti/munkahelyi baleseti/rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, f) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, g) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, h) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat) feltéve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg. III.4. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges az általános feltételek V.3.2. pontjában felsorolt további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet. IV. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL, A KOCKÁZATVISELÉSBŐL KIZÁRT ESEMÉNYEK A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti halálra vonatkozó szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése. Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2014. március 15. 7
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei, lineáris térítéssel (EBROK014) Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó lineáris térítésű biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF014) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamintaz egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni. I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY I.1. I.2. I.3. I.4. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szempontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja. II. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA II.1. II.2. II.3. II.4. A biztosító kizárólag maradandó egészségkárosodás (I.3. pont) fennállása esetén teljesít szolgáltatást. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a jelen biztosítási szerződés megszűnésekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási összegnek a maradandó egészségkárosodás mértékével megegyező százalékát nyújtja szolgáltatásként, figyelemmel a jelen különös feltételek II.9. bekezdésére is. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az általános feltételek elválaszthatatlan részét képező C mellékletében található táblázat alapján állapítja meg. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi épség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell megállapítani. 8
A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak. Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvéleményében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatában megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékénél, és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásánál nem irányadó. A biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve az egészségkárosodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti. II.5. II.6. II.7. II.8. II.9. Egy biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkárosodás mértéke nem lehet nagyobb 100%-nál. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan mértéke után teljesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal. Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megállapította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését. Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a biztosító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő orvosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával, biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, évenként egy alkalommal, ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészségkárosodás mértékének ismételt megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően, a biztosító a jelen feltételek II. 2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménnyel összefüggésben történt korábbi teljesítések összegét az utóbb teljesítendő szolgáltatás összegéből levonja. Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál. III. A BIZTOSÍTÓ TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI III.1. III.2. III.3. III.3.1. III.3.2. III.4. A szolgáltatási igényt a baleset bekövetkeztétől számított 15 napon belül írásban kell a biztosítónál bejelenteni. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt, továbbá a következő iratok másolatát: a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum, b) baleseti, munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratok. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges az általános feltételek V.3.2. pontjában felsorolt további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet. 9
III.5. III.6. III.7. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé. A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön belül teljesít: a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradandó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül, b) egyéb esetekben a maradandó egészségkárosodás véglegessé válását követően 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül. IV. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL, A KOCKÁZATVISELÉSBŐL KIZÁRT ESEMÉNYEK A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás lineáris térítésű szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése. Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2014. március 15. 10
Baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei, progresszív térítéssel (EBROK114) Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó progresszív térítésű biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF014) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni. I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY I.1. I.2. I.3. I.4. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától eltelt 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége és a szolgáltatás mértéke szempontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja. II. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA II.1. II.2. A biztosító kizárólag maradandó egészségkárosodás (I.3. pont) fennállása esetén teljesít szolgáltatást. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a jelen biztosítási szerződés megszűnésekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási összegnek a jelen pontban szereplő, a maradandó egészségkárosodás mértékéhez rendelt százalékát nyújtja szolgáltatásként, figyelemmel a jelen különös feltételek II.9. bekezdésére. A progresszív szolgáltatás mértékét meghatározó százalékos értékek a maradandó egészségkárosodás mértékének függvényében: 11
26% alatti maradandó egészségkárosodás esetén a térítés mértékét meghatározó százalékos érték megegyezik az egészségkárosodás mértékével, míg a többi esetben az említett százalékos érték az alábbi a maradandó egészségkárosodás százalékos mértékéhez rendelten: e.k. mértéke térítés % e.k. mértéke térítés % 26% 27% 64% 117% 27% 29% 65% 120% 28% 31% 66% 123% 29% 33% 67% 126% 30% 35% 68% 129% 31% 37% 69% 132% 32% 39% 70% 135% 33% 41% 71% 138% 34% 43% 72% 141% 35% 45% 73% 144% 36% 47% 74% 147% 37% 49% 75% 150% 38% 51% 76% 153% 39% 53% 77% 156% 40% 55% 78% 159% 41% 57% 79% 162% 42% 59% 80% 165% 43% 61% 81% 168% 44% 63% 82% 171% 45% 65% 83% 174% 46% 67% 84% 177% 47% 69% 85% 180% 48% 71% 86% 183% 49% 73% 87% 186% 50% 75% 88% 189% 51% 78% 89% 192% 52% 81% 90% 195% 53% 84% 91% 198% 54% 87% 92% 201% 55% 90% 93% 204% 56% 93% 94% 207% 57% 96% 95% 210% 58% 99% 96% 213% 59% 102% 97% 216% 60% 105% 98% 219% 61% 108% 99% 222% 62% 111% 100% 225% 63% 114% II.3. II.4. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az általános feltételek elválaszthatatlan részét képező C mellékletében található táblázat alapján állapítja meg. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, úgy azt a testi és/ vagy szellemi épség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell megállapítani. A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak. 12
Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvéleményében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatában megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékénél, és a biztosító által nyújtandó szolgáltatási összeg meghatározásánál nem irányadó. A biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, vagy az egészségkárosodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti. II.5. II.6. II.7. II.8. II.9. Egy biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkárosodás mértéke nem lehet nagyobb 100%-nál. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan mértéke után teljesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal. Ha a biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megállapította, de a szolgáltatásként fizetendő összeg nagysága még nem állapítható meg, a biztosított követelheti a biztosítótól a tényállás alapján neki minimálisan járó összeg kifizetését. Amennyiben a biztosító szolgáltatását követően a biztosított egészségi állapota tovább romlik ugyanannak a biztosítási eseménynek a következményeként, amely alapján a biztosító már teljesített szolgáltatást, a biztosított a megfelelő orvosi kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával, biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított legfeljebb 4 évig, évenként egy alkalommal, ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel kérheti egészségi állapota felülvizsgálatát és a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapítását. A felülvizsgálat eredményétől függően a biztosító a jelen különös feltételek II.2. pontja szerinti szolgáltatást teljesíti azzal, hogy a fentebb említett biztosítási eseménynyel összefüggésben történt korábbi teljesítések összegét az utóbb teljesítendő szolgáltatás összegéből levonja. Ugyanazon biztosítási esemény következményeként megállapított maradandó egészségkárosodás mértéke ilyen esetben sem lehet nagyobb 100%-nál. III. A BIZTOSÍTÓ TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI III.1. III.2. III.3. III.3.1. III.3.2. III.4. III.5. A szolgáltatási igényt a baleset bekövetkeztétől számított 15 napon belül írásban kell a biztosítónak bejelenteni. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt, továbbá a következő iratok másolatát: a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum, b) a baleseti, munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, c) a véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: rendőrségi jegyzőkönyv, ha készült ilyen, amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratok. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges az általános feltételek V.3.2. pontjában felsorolt további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa. 13
III.6. III.7. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé. A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön belül teljesít: a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradandó egészségkárosodás alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül, b) egyéb esetekben a maradandó egészségkárosodás véglegessé válását követően 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül. IV. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL, A KOCKÁZATVISELÉSBŐL KIZÁRT ESEMÉNYEK A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó progresszív térítésű szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése. Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2014. március 15. 14
Baleseti eredetű 50%-ot meghaladó mértékű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBROK214) Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti eredetű, 50%-ot meghaladó mértékű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF014) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni. I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY I.1. I.2. I.3. I.4. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított 50%-ot meghaladó mértékű maradandó egészségkárosodást szenved. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. Ha az egészségkárosodás mértéke még folyamatosan változik, de a baleset napjától számított 2 év eltelt, akkor a baleset napjától számított 2 év letelte után a biztosító orvosszakértője megállapítja az igazolhatóan fennálló egészségkárosodás mértékét, melyet a biztosító a szolgáltatási kötelezettsége szempontjából a baleset következményeként kialakult maradandó egészségkárosodásnak tekint. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi, stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja. II. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA II.1. II.2. A biztosító kizárólag az 50%-ot meghaladó mértékű maradandó egészségkárosodás (I.3. pont) fennállása esetén teljesít szolgáltatást. Amennyiben a biztosított egészségkárosodásának mértéke folyamatosan változik, úgy mind a biztosítottnak, mind a biztosítónak joga van biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított 4 évig, évenként egy alkalommal a maradandó egészségkárosodás, illetőleg annak mértéke orvosi megállapítását kérni, azaz mind a biztosított, mind a biztosító jogosult annak megállapítását kérni, hogy az egészségi állapot orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető. A biztosított ismételt szolgáltatási igény bejelentéssel és a megfelelő kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával kezdeményezheti az egészségkárosodás maradandóvá válásának, valamint a maradandó egészségkárosodás mértékének megállapítását. 15
II.3. II.4. II.5. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az 50%-ot meghaladó mértékű maradandó egészségkárosodás megállapításakor hatályos kötvényben, ennek hiányában a jelen biztosítási szerződés megszűnésekor hatályban volt kötvényben rögzített biztosítási összeget nyújtja szolgáltatásként, és ezzel a biztosítási szerződés baleseti eredetű, 50%-ot meghaladó mértékű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó része a biztosítási évfordulón megszűnik. A szolgáltatás alapjául szolgáló maradandó egészségkárosodás mértékét a biztosító orvosa az általános feltételek elválaszthatatlan részét képező C melléklet táblázata alapján állapítja meg. Ha az egészségkárosodás mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, úgy a szolgáltatást a testi és/vagy szellemi épség orvosi szempontból csökkent mértéke alapján kell megállapítani. A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak. Az Orvosszakértői intézet (a mindenkor hatályos magyar jogszabályokban meghatározott, az egészségkárosodás (egészségi állapot) mértékének megállapítására jogosult szerv) szakvéleményében, illetve a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv határozatában megállapított egészségkárosodás mértéke, a biztosító orvosa által megállapítandó egészségkárosodás mértékének meghatározásánál nem irányadó. A biztosítót az egészségkárosodás maradandó jellegének, illetve az egészségkárosodás mértékének megállapítása tekintetében más orvosszakértői testületek határozata, szakvéleménye nem köti. II.6. II.7. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, és a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint a figyelembe vehető egészségkárosodás mértéke az 50%-ot meghaladta, a biztosító az aktuális biztosítási összeget fizeti ki szolgáltatásként. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal. III. A BIZTOSÍTÓ TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI III.1. III.2. III.3. III.3.1. III.3.2. III.4. III.5. A szolgáltatási igényt a baleset bekövetkeztétől számított 15 napon belül írásban kell a biztosítónál bejelenteni. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt, továbbá a következő iratok másolatát: a) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum, b) baleseti, munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, c) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, d) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye, e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratok. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges az általános feltételek V.3.2. pontjában felsorolt további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa. 16
III.6. III.7. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé. A biztosító elismert jogalap esetén az alábbi határidőkön belül teljesít: a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott maradandó egészségkárosodások alapján megállapított szolgáltatást a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül, b) egyéb esetekben a maradandó egészségkárosodás véglegessé válását követően 15 napon belül, illetőleg legkésőbb a balesetet követő 4 év letelte után 15 napon belül. IV. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL, A KOCKÁZATVISELÉSBŐL KIZÁRT ESEMÉNYEK A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti eredetű 50%-ot meghaladó mértékű maradandó egészségkárosodás szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése. Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2014. március 15. 17
Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBCST014) Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek csonttörésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételek (TÁSZF014) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni. I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY I.1. I.2. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított csonttörést vagy csontrepedést szenved. Jelen feltételek szempontjából a fogtörés nem minősül csonttörésnek. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja. II. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA A biztosító a szerződésben meghatározott biztosítási esemény bekövetkezése esetén balesetenként a törések számától függetlenül a biztosítási esemény időpontjában hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget téríti meg. III. A BIZTOSÍTÓ TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI III.1. III.2. III.3. III.3.1. III.3.2. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt, továbbá a következő iratok másolatát: a) a csonttörést igazoló röntgenlelet vagy orvosi igazolás, b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum, c) baleseti/munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye. 18
III.4. III.5. III.6. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges az általános feltételek V.3.2. pontjában felsorolt további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé. IV. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL, A KOCKÁZATVISELÉSBŐL KIZÁRT ESEMÉNYEK A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a csonttörés szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése. Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2014. március 15. 19
Baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBKNT014) Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF014) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni. I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY I.1. I.2. I.3. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított folyamatos kórházi (általános feltételek IX.4.) fekvőbeteg-ellátásban részesül, amennyiben az orvosilag szükséges. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással öszszefüggésben. A kórházi felvétel több napra szól, ha a kórházból való elbocsátás későbbi napon történt, mint a kórházi felvétel. A kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása (jelen feltételek II. fejezete) szempontjából a kórházi ellátás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ellátás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja. II. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA II.1. II.2. A biztosító a baleset napjától számított két éven belül, a baleseti következmények elhárítása miatt szükségessé vált kórházi fekvőbeteg-ellátásra, az ellátási napokra (jelen feltételek I. 2. pontja) nyújt szolgáltatást. A szolgáltatás összege a kórházi fekvőbeteg-ellátás tartama alatt, az ellátási napokon hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek és a kórházi ellátási napok számának a szorzata. Amennyiben a biztosított a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett balesete miatt a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően részesül kórházi fekvőbeteg-ellátásban, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni. II.3. Ha a biztosítási évforduló napja beleesik abba az időtartamba, amely alatt a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesült és a biztosítási szerződés értékkövető (általános feltételek IV.4.), akkor a biztosító a biztosítási évforduló napjától kezdve az értékkövetésnek megfelelő, megnövelt összegű biztosítási összeget veszi figyelembe a szolgáltatásnál. 20
III. III.1. III.2. III.3. III.3.1. III.3.2. III.4. III.5. III.6. A BIZTOSÍTÓ TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI A szolgáltatási igényt a kórházi ellátás befejezését követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. A szolgáltatási igény bejelentésekor be kell nyújtani: a biztosító által rendelkezésre bocsátott, hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentőt, továbbá a következő iratok másolatát: a) kórházi zárójelentés, b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum, c) baleseti, munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, d) véralkohol és/vagy kábító hatású anyag vizsgálati eredmény, amennyiben ilyen készült, e) közlekedési baleset esetén az előzőeken felül: rendőrségi jegyzőkönyv, amennyiben ilyen készült, amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a biztosított vezetői engedélye és a jármű forgalmi engedélye. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges az általános feltételek V.3.2. pontjában felsorolt további igazolásokat, nyilatkozatokat is bekérhet, illetve beszerezhet. A biztosító jogosult arra, hogy a biztosítottnál a gyógykezelés, az orvosi ellátás indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé. IV. A BIZTOSÍTÓ MENTESÜLÉSE A SZOLGÁLTATÁS TELJESÍTÉSE ALÓL, A KOCKÁZATVISELÉSBŐL KIZÁRT ESEMÉNYEK A biztosító jelen biztosítás esetében az általános feltételek VI. fejezetében meghatározottak szerinti esetekben mentesül a baleseti kórházi napi térítés szolgáltatás teljesítése alól, valamint az általános feltételek VII. fejezetében felsorolt esetekre nem terjed ki a kockázatviselése. Jelen különös feltételek hatálybalépésének időpontja: 2014. március 15. 21
Baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (EBMÜT014) Jelen különös feltételek a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) biztosítási szerződéseinek baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítást tartalmazó részére érvényesek feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték. A jelen különös feltételekben nem szabályozott kérdésekre a Generali Biztosító Zrt. TestŐr élet-, baleset- és egészségbiztosítás általános szerződési feltételei (TÁSZF014) (a továbbiakban: általános feltételek) irányadóak, mely feltételekre való hivatkozással a biztosítási szerződés létrejött. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni. I. BIZTOSÍTÁSI ESEMÉNY I.1. I.2. Biztosítási esemény az a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett baleset (általános feltételek IX.1.), melynek következtében a biztosított műtétre (általános feltételek IX.5.) szorul, amennyiben az orvosilag szükséges. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja. II. A BIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁSA II.1. II.2. II.3. II.4. A biztosító a biztosított balesete esetén a baleset napjától számított két éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgáltatást. A biztosító szolgáltatása a műtét napján hatályos kötvényben rögzített biztosítási összegnek az elvégzett műtét csoportba sorolásától függő százalékos mértéke. Amennyiben a műtét a jelen biztosítási szerződés megszűnését követően, de a biztosítási eseményben meghatározott baleset időpontjától számított két éven belül következik be, akkor a térítés mértékének megállapításánál az utolsó hatályos kötvényben rögzített biztosítási összeget kell figyelembe venni. A műtétek csoportba sorolását tartalmazó műtéti lista (általános feltételek IX.5.) kivonatos formája az általános feltételek B melléklete. A kivonatos lista tartalmazza a térítés százalékos mértékét is. Amennyiben egy napon vagy egy eljárásban több műtétet végeznek, akkor a biztosító a szolgáltatásának mértékét a legkisebb sorszámú csoportba sorolt műtét (azaz a legmagasabb százalékos besorolású műtét) alapul vételével állapítja meg. III. A BIZTOSÍTÓ TELJESÍTÉSÉNEK FELTÉTELEI III.1. III.2. A szolgáltatási igényt a műtét elvégzését követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, és emiatt lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól. 22