LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1/ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2/ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: /20 3/ * Családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt 4/ Lakóhely: helység utca sz em ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz em ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz em ajtó Telefonszám: 5/ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó A lakás szobás m 2 -es komfortfokozatú A lakás nagyságát hitelt érdemlő módon igazolni kell! (Pl adásvételi szerződés, tulajdoni lap, bérleti szerződés másolata, ennek hiányában nyilatkozat) * A megfelelő rész aláhúzandó 1/6
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN LAKÓK ADATAI Név, születési név is Családi állapota Rokoni kapcsolat Születési idő TAJ szám Anyja neve a b c d évhónap e f g Közös háztartás: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége Jelölje meg azt a kizárólag egy közüzemi szolgáltatót, ahová kéri a támogatás utalását! (Azt a szolgáltatót jelölje meg, ahol a számla megfizetésének elmaradásam a lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti) Alent megjelölt szolgáltató által kiállított utolsó havi számlát kell csatolni, amelyen jól látható a fogyasztói azonosító száma Szolgáltató neve: Tudomásul veszem, hogy - amennyiben kettő vagy több szolgáltatót nevezek meg, a támogatás az elsőkánt megjelölt szolgáltatóhoz kerül átutalásra, - amennyiben a támogatástalbérleti díjra kérem, az albérleti szerződés másolatát a kérelemhez csatolni kell 2/6
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A jövedelem típusai Kérelmező jövedelme A háztartásban lakó hozzátartozók jövedelme 1 2 3 4 5 6 7 8 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Alkalmi munkavégzésből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelmek Összes jövedelem Egy főre jutó havi családi jövedelem: Ft/hó Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993 évi III törvény 10 (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges NYILATKOZAT Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy 1) háztartásomban előrefizetős gáz- vagy áramfogyasztást mérő készüléjk került felszerelésre: igen nem amennyiben igen, a szolgáltató megnevezése: 2) vállalkozásból származó jövedelmemen kívül a kérelem benyújtását megelőző naptári évben más jövedelmem volt nem volt (adóbevallás másolata csatolandó!) 3) háztartásomban fő személy van, aki fogyatékossági támogatásban vagy magasabb összegű családi pótlékban részesül vagyrá tekintettel magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak (az erről szóló igazolás csatolandó!) 4) lakcímemen fő van bejelentkezve, azonban (név) életvitelszerűen nem ezen a címen él 5) lakásfenntartási támogatásban részesültem (a háztartásomban élő személy lakásfenntartási támogatásban részesült igen nem amennyiben igen, melyik évben 3/6
VAGYONNYILATKOZAT I A kérelmező Neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: II A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona Ingatlanok 1Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Haszonélvező neve: 2Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon( vagy állandó, illetve tartós használat): Haszonélvező neve: 3Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely,üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb): 4/6
Haszonélvező neve: 4 Termőtulajdon ( vagy állandó használat): Haszonélvező neve: Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: típus rendszám gyártási éve: a szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:** Ft b) tehergépjármű, autóbusz, típus rendszám gyártási éve: a szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:** Ft Megjegyzés: Ha a kérelmező, vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem, a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben, valamint a jövedelem- és vagyonnyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak megfelelnek Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló többször módosított 1993 évi III tv 10 (7) bekezdése alapján az önkormányzat a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti Nagytarcsa, 2011 év hó nap kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása 5/6 kérelmező aláírása
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni Jogosultság feltételei: - A háztartásban az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum 250 %-át, amely 2011évben 71250-Ft,és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona - A lakásfenntartás elismert havi költsége 2011évben 450-Ft/m 2 Elismert lakásnagyság: a)ha a háztartásban egy személy lakik 35nm, b)ha a háztartásban két személy lakik 45nm, c)ha a háztartásban három személy lakik 55nm, d)ha a háztartásban négy személy lakik 65nm, e) ha négy személynél több lakik a háztartásban, a d) pontban megjelölt lakásnagyság és minden további személy után 5-5nm, de legfeljebb a jogosult által lakott lakás nagysága Támogatás mértéke: Az 1993 évi III törvény 38 (6) és (7) bekezdésében meghatározott összeg, de minimum 2500- Ft/hó Támogatás időtartama: 12 hónap Adósságkezeléshez kapcsolódó lakásfenntartási támogatás A támogatás annak a személynek állapítható meg, aki adósságcsökkentési támogatásban részesül, az adósságkezelési szolgáltatás időtartamára Támogatás összege: A normatív lakásfenntartásra vonatkozó számítási szabályok alkalmazásával kerül megállapításra, de nem kevesebb mint 2500-Ft/hó 6/6