Az Engame Akadémia Szociális Ösztöndíjának adatlapja a 2015/2016-os tanévre Jelen pályázatot csak abban az esetben tekintjük érvényesnek, ha a pályázó diák túl van az Engame Akadémia felvételi folyamatán, amely az akadémia döntése alapján sikeres volt. Pályázó diák teljes neve Pályázó diák e-mail címe Pályázó diák telefonszáma Egy szülő / gondviselő neve Egy szülő / gondviselő e-mail címe Egy szülő / gondviselő telefonszáma Évfolyam, amelyre a jelentkezésemet leadom: Freshman (érettségizés várható éve: 2019) Sophomore (érettségizés várható éve: 2018) Junior (érettségizés várható éve: 2017) Senior (érettségizés várható éve: 2016) 1. Pályázó diák családi adatai Két vagy több eltartó Félárva, árvaellátást kap Félárva, árvaellátást nem kap Egy eltartó, tartásdíjat kap Egy eltartó, tartásdíjat nem kap Árva Egyéb, éspedig: 2. A) Pályázóval egy háztartásban élő eltartottak Név Rokoni fok Életkor Foglalkozás 1
2. B) Pályázóval egy háztartásban élő eltartók Név Rokoni fok Foglalkozás Munkaviszonyból származó havi nettó jövedelem Egyéb bevétel 2. C) Eltartókra vonatkozó adatok 1. Eltartó 2. Eltartó Közalkalmazott Munkanélküli ellátással Munkanélküli ellátás nélkül Öregségi nyugdíjas Rokkantnyugdíjas Főállású szülő Tartósan táppénzen van Egyéb, éspedig: Közalkalmazott Munkanélküli ellátással Munkanélküli ellátás nélkül Öregségi nyugdíjas Rokkantnyugdíjas Főállású szülő Tartósan táppénzen van Egyéb, éspedig: 3. A település, ahol pályázó diák állandó lakcímmel rendelkezik: Település távolsága az Engame Akadémia Bajcsy-Zsilinkszky úti telephelyétől: < 1 km 1-50 km 51-100 km 101-150 km > 150 km 4. A) Pályázó krónikus beteg, mozgássérült vagy fogyatékkal élő: Igen Nem 4. B) Pályázóval egy háztartásban élő krónikus beteg, mozgássérült vagy fogyatékkal élő: Igen, családtag/lakótárs neve: Nem 2
4. C) Háztartás havi gyógyszerköltsége, ápolási költsége: Ft/hónap 5. Egyéb körülmény, amelyet pályázó az Ösztöndíj Bizottság számára megfontolásra ajánl: 6. Csatolt mellékletek: 3
Minden fent említett körülmény alapján pályázó diák és családja hogyan ítéli meg: milyen mértékű ösztöndíjjal tudná teljesíteni az Engame Akadémia 2015/2016-os tanévét? (Válaszát aláhúzással jelölje!) 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Nyilatkozat Alulírott, kijelentem, hogy hozzájárulok, hogy Engame Akadémia jelen pályázatban megadott személyes adataimat megismerje, és azokat kizárólag a pályázat elbírálása céljából kezelje és nyilvántartsa. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatással járó következményeket vállalom. Tudomásul veszem továbbá, hogy hiánypótlásra nincs lehetőségem. A pályázati anyagot a mellékletekkel együtt postai úton szükséges eljuttatni a 1054 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 50, 3. em/21., Engame Akadémia címére. év hónap..nap. Pályázó aláírása Amennyiben a 18. életévét pályázó diák nem töltötte be, szülő vagy gondviselő aláírása is szükséges 4
Szükséges mellékletek 1. ponthoz: Elvált szülő(k) esetén: (legutóbbi) válási okiratok másolata Bármely szülő elhalálozása esetén halotti anyakönyvi kivonat másolata Amennyiben pályázó diák egyik fenti kategóriába sem tartozik, igazolnia kell az egyéb helyzetre vonatkozó adatokat (pl.: gyermeke van) 2. ponthoz: Népességnyilvántartó Hivatalban - a települési Polgármesteri Hivatalnál kiállított hivatalos, eredeti igazolás az egy lakcímen élőkről Óvodás vagy fiatalabb testvér esetén születési anyakönyvi kivonat másolata Iskolás testvér esetén eredeti iskolalátogatási igazolás Egyetemi, főiskolai hallgató testvér esetén eredeti hallgatói jogviszony igazolás Munkanélküli testvér esetén Munkaügyi Központ eredeti igazolása 2. C) ponthoz: Szülők/eltartók eredeti munkáltatói jövedelemigazolása Vállalkozók esetén: eredeti NAV igazolás a pályázat tanévét megelőő évről Amennyiben egyik szülő/eltartó vele egy lakcímen élő személy vállalkozásának alkalmazottja, eredeti NAV jövedelemigazolás a pályázat tanévét megelőző évről Őstermelők esetén az őstermelői igazolvány másolata és a hozzátartozó betétlap másolata, valamint eredeti NAV igazolás Munkanélküli eltartó esetén Munkaügyi Központ eredeti igazolása Háztartásbeli eltartó esetén a Munkaügyi Központ igazolásának másolata arról, hogy nincs bejelentve Öregségi nyugdíjas szülő/eltartó esetén nyugdíjas igazolvány másolata és az utolsó havi nyugdíjszelvény másolata, banki utalás esetén bankszámlakivonat másolata Rokkantnyugdíjas szülő/eltartó esetén az Országos Rehabilitációs és Szakértői Intézet (vagy annak jogutódja) szakhatósági állásfoglalásának másolata, amely tartalmazza a rokkantság fokát (kategóriáját) Kereső testvér esetén eredeti munkáltatói jövedelemigazolás (vállalkozó testvér esetén NAV igazolás a pályázat tanévét megelőző évről) 4., B) és C) pontokhoz: Betegség, fogyatékkal élő pályázó diák vagy családtag esetén megfelelő intézményi, illetve szakorvosi igazolás pályázó diák vagy családtag állapotáról Rendszeres gyógyszerköltség/ápolási költség esetén orvosi, szakorvosi, gyógyszertári igazolás. 6. pont: szükséges feltüntetni a pályázathoz csatolt összes mellékletet. 5