Tájékoztató a társadalombiztosítási kifizetőhelyek részére az ellátások közötti választás esetén követendő eljárásról A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 39. -ában előírtak és a törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII.l.) Korm. rendelet 25/B. (6) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és a Magyar Államkincstár (továbbiakban: KINCSTÁR) között létrejött megállapodásban foglaltakra figyelemmel, az egységes eljárás érdekében, az alábbiak szerint kell eljárni az ellátások közötti választás esetében. I. Eljárás abban az esetben, ha a kérelmező visszamenőleges időre a gyermekgondozási támogatás helyett egészségbiztosítási pénzbeli ellátást, vagy baleseti táppénzt kér Abban az esetben, ha a biztosított részére a KINCSTÁR, gyermekgondozási támogatást (gyermekgondozási segélyt vagy gyermeknevelési támogatást) folyósít/ott és levél formájában (az ellátás folyósítására illetékes szervtől) a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve arról kap értesítést, hogy a biztosított visszamenőleges időre a gyermekgondozási támogatás helyett egészségbiztosítási pénzbeli ellátást, vagy baleseti táppénzt kér az eljárás a következő: I.1.1. Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás folyósítására illetékes szerv (fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vagy társadalombiztosítási kifizetőhely) a biztosított pénzbeli ellátás iránti kérelméről értesíti a KINCSTÁR-at. Az értesítő levél tartalmazza a biztosított adatait (név, Taj szám, születési idő, születési hely, anyja neve, amennyiben rendelkezésre áll a gyermekre vonatkozó személyi adatok, kérelmező lakóhelye) továbbá, hogy a biztosított milyen időponttól jogosult az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásra vagy baleseti táppénzre. I.1.2. A KINCSTÁR az értesítő levél alapján a folyamatban lévő gyermekgondozási támogatás folyósítását megszünteti, erről ellátást megszüntető határozatot bocsát ki, amelyben feltünteti a választással érintett időszakban (mikortól meddig) folyósított gyermekgondozási támogatás nettó összegét. I.1.3. A KINCSTÁR a jogerős határozat egy példányát: - amennyiben a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve részéről érkezett az értesítő levél, akkor a szakigazgatási szerv részére, - amennyiben társadalombiztosítási kifizetőhelytől érkezett az értesítő levél, a társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztató részére küldi meg. I.1.4. Amennyiben a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve illetékes a pénzbeli ellátás folyósítására, a KINCSTÁR által a határozatban közölt gyermekgondozási támogatás nettó összegét az esetleges különbözet kifizetését követő legkésőbb 15 naptári napon belül - a KINCSTÁR által megadott számlaszámra utalja át a szakigazgatási szerv. A kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve az átutalásnál a közlemény rovatban tájékoztatja a KINCSTÁR-at arról, hogy a gyermekgondozási
2 támogatás nettó összegét kinek a részére folyósított ellátásból vonta le (név, Taj szám, ellátás kódja). I.1.5. Amennyiben a társadalombiztosítási kifizetőhely illetékes a választott pénzbeli ellátás, vagy baleseti táppénz folyósítására, a KINCSTÁR által a határozatban közölt gyermekgondozási támogatás nettó összegét az ellátások elszámolása külön sorában kell feltüntetni. Az ellátások elszámolása nyomtatvány benyújtása során a kifizetőhely külön mellékletben közli az illetékes egészségbiztosítási szerv részére, hogy kinek a részére folyósított pénzbeli ellátásból vonta le a nettó gyermekgondozási támogatás összegét (név, Taj szám, ellátás kódja, stb.). Az illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve a kifizetőhely által közölt családtámogatási ellátás nettó összegét 15 naptári napon belül a KINCSTÁR által megadott számlaszámra utalja át. A kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve ebben az esetben is - az átutalásnál a közlemény rovatban tájékoztatja a KINCSTÁR-at arról, hogy az átutalt nettó családtámogatási ellátás összeget kinek a részére folyósított ellátásból vonta le. Az utalások egyesével, név szerint történnek és nem összevontan. II. Eljárás abban az esetben, ha a kérelmező az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás, vagy baleseti táppénz helyett a számára kedvezőbb gyermekgondozási támogatást választja II.1. Abban az esetben, ha a biztosított a Magyar Államkincstár területi igazgatósága felé gyermekgondozási támogatás megállapítására vonatkozóan kérelmet nyújt be (gyermekgondozási segély vagy gyermeknevelési támogatás) azzal, hogy az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás, vagy baleseti táppénz helyett a számára kedvezőbb gyermekgondozási támogatást választja, a KINCSTÁR értesíti a kérelmező lakóhelye szerinti kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervét, vagy az illetékes társadalombiztosítási kifizetőhelyet a biztosított választásáról. Az értesítésben ki kell térni arra, hogy a biztosított, mely időponttól jogosult az általa választott gyermekgondozási támogatásra. II.1.1. Abban az esetben, ha a KINCSTÁR a rendelkezésre álló adatok alapján nem tudja megállapítani, hogy a biztosított részére mely szerv (egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely) folyósítja az egészségbiztosítási pénzbeli ellátást vagy baleseti táppénzt, akkor a KINCSTÁR a biztosított lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez továbbítja a választással kapcsolatos értesítő levelet. Az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv az értesítő levél alapján megvizsgálja, hogy a biztosított részére mely szerv folyósít egészségbiztosítási pénzbeli ellátást és haladéktalanul intézkedik az illetékes folyósító szerv felé az értesítő levél megküldéséről. Az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv, illetve a társadalombiztosítási kifizetőhely az értesítő levél alapján a folyamatban lévő
3 egészségbiztosítási pénzbeli ellátás vagy a baleseti táppénz folyósítását megszünteti, erről ellátást megszüntető határozatot bocsát ki, amelyben feltünteti a választással érintett időszakot (mikortól meddig folyósította az ellátást) és az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás, illetve a baleseti táppénz nettó összegét. A jogerős határozat egy példányát a KINCSTÁR részére az illetékes szerv megküldi. A KINCSTÁR az egészségbiztosítási pénzbeli ellátást, vagy a baleseti táppénzt folyósító szervtől érkezett jogerős pénzbeli ellátást megszüntető határozatban közölt nettó összeggel csökkenti a visszamenőleges időre megállapított gyermekgondozási támogatás összegét és az esetleges különbözetet az igénylő részére kifizeti. Amennyiben az ellátásból a levonás egy összegben nem teljesíthető, úgy az a további ellátásból kerül levonásra, amíg a tartozás teljes egészében meg nem térül. A részletekben teljesíthető levonásoknál a KINCSTÁR csak akkor utalja át az összeget az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv felé, ha a teljes összeg levonása megtörtént. (Személyenként csak egyszer történhet utalás.) Ha az ellátásból a teljes összeget nem lehet levonni, a megtérült összeget a KINCSTÁR átutalja és a fennmaradó összegről tájékoztatja az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervet, aki a fennmaradt tartozás megtérítése érdekében visszafizetésre kötelező határozatot bocsát ki. II.2. Amennyiben az egészségbiztosítási pénzbeli ellátást vagy baleseti táppénzt folyósító szerv: II.2.1. a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve, akkor az általa hozott jogerős pénzbeli ellátást megszüntető határozatban közölt nettó egészségbiztosítási pénzbeli ellátás vagy baleseti táppénz összegét, a KINCSTÁR az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve által megadott számlaszámra átutalja. A KINCSTÁR az átutalásnál közleményben tájékoztatja a szakigazgatási szervet arról, hogy az átutalt ellátás összegét, milyen jogcímen, és kinek a részére megállapított gyermekgondozási támogatásból vonta le (név, Taj szám, ellátás kódja). II.2.2. a társadalombiztosítási kifizetőhely, akkor a KINCSTÁR a különbözet kifizetését követően a határozatban feltüntetett nettó pénzbeli ellátást a kifizetőhely székhelye szerinti kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve számlaszámára befizeti/átutalja. A KINCSTÁR a befizetés mellett közli, hogy kinek a részére folyósított gyermekgondozási támogatásból került levonásra az ellátás (név, Taj szám, ellátás kódja). III. Igénybejelentéssel kapcsolatos eljárás Abban az esetben, ha a gyermekgondozási támogatásra irányuló vagy az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásra irányuló kérelem nem a jogszabályban előírt illetékes igazgatási szervhez, illetve a társadalombiztosítási kifizetőhelyen kerül benyújtásra, a kérelmet a közigazgatási hatósági eljárásról szóló 2004. évi CXL törvényben (továbbiakban: Ket) előírtak szerint kell az illetékes szervhez továbbítani és erről a kérelmezőt tájékoztatni kell.
4 III.1. Az eljárást az alábbiak szerint kell lefolytatni: III.1.1. Ha a családtámogatási ellátás helyett választott táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj megállapítására irányuló kérelem tévesen a KINCSTÁR felé kerül benyújtásra, a KINCSTÁR a kérelmet a Ket. szabályai szerint végzéssel továbbítja az illetékes szerv felé. Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás iránti kérelem elbírálására és megállapítására jogosult szerv, a KINCSTÁR által továbbított kérelem alapján megvizsgálja, hogy az ellátást igénylő biztosított jogosult-e az általa kért pénzbeli ellátásra. Ha a jogosultság megállapítható, akkor erről haladéktalanul értesíti a KINCSTÁR-t. Amennyiben az igénylő jogosult az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásra a KINCSTÁR és az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vagy társadalombiztosítási kifizetőhely a továbbiakban az I.1. pontban leírtak szerint jár el. III.1.2. Ha a táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj helyett választott gyermekgondozási támogatás megállapítására irányuló kérelem tévesen az egészségbiztosítási szerv vagy társadalombiztosítási kifizetőhely felé kerül benyújtásra, az egészségbiztosítási szerv vagy kifizetőhely a kérelmet a Ket. szabályai szerint végzéssel továbbítja a KINCSTÁR felé. A KINCSTÁR az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapítására jogosult szerv által továbbított kérelem alapján megvizsgálja, hogy az ellátást igénylő biztosított jogosult-e az általa kért ellátásra, és ha a jogosultság megállapítható, akkor erről haladéktalanul értesíti a megkereső szervet (az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervet vagy társadalombiztosítási kifizetőhelyet). Amennyiben az igénylő jogosult gyermekgondozási támogatásra a KINCSTÁR és az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vagy társadalombiztosítási kifizetőhely a továbbiakban a I. 2. pontban leírtak szerint jár el. IV. Szülők választása esetén követendő eljárás A hatályos jogszabályokra figyelemmel a választás szabályait abban az esetben is alkalmazni kell, ha az egyik szülő részére folyósított családtámogatási ellátás helyett, visszamenőleges időre a másik szülő terhességi-gyermekágyi segélyt vagy gyermekgondozási díjat kér, illetve, az egyik szülő részére folyósított terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj ellátás helyett, visszamenőleges időre a másik szülő gyermekgondozási támogatást kér. IV.1. Abban az esetben, ha az egyik szülő részére a KINCSTÁR gyermekgondozási támogatást folyósít és ezen ellátás helyett, visszamenőleges időre a másik szülő terhességi-gyermekágyi segélyt vagy gyermekgondozási díjat kér, az anya részére a terhességi-gyermekágyi segély, vagy a szülő részére a gyermekgondozási díj abban az esetben állapítható meg visszamenőlegesen, ha a
5 másik szülő az érintett időszakra kifizetett gyermekgondozási támogatást a KINCSTÁR részére visszafizeti. Ilyen tárgyú kérelem esetében az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely értesíti a KINCSTÁR-at arról, hogy az anya terhességi-gyermekágyi segély, illetve a szülő gyermekgondozási díj iránti kérelmet nyújtott be és az ellátásra jogosult, továbbá, hogy a másik szülő vissza kívánja fizetni az erre az időszakra felvett gyermekgondozási támogatást. Az értesítésben közölni kell, hogy milyen időszakra jogosult a kérelmező az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásra. A KINCSTÁR az értesítő levél alapján közli az ügyféllel a visszafizetendő gyermekgondozási támogatás összegét. Amennyiben a KINCSTÁR részére a gyermekgondozási támogatás visszafizetése megtörtént (amelynek igazolása az ügy gyorsítása érdekében történhet a befizetési csekk másolatának csatolásával is), a KINCSTÁR azonnal, de legkésőbb 15 naptári napon belül a visszafizetés megtörténtéről szóló igazolást az értesítést küldő egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely részére megküldi. Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv vagy kifizetőhely ezt követően intézkedik az igényelt ellátás kifizetése iránt úgy, hogy ebben az esetben az ellátás teljes összegét kifizeti, nem csak a két ellátás közötti különbözetet. IV.2. Abban az esetben, ha az egyik szülő részére az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely terhességi-gyermekágyi segélyt vagy gyermekgondozási díjat folyósít és ezen ellátás helyett, visszamenőleges időre a másik szülő gyermekgondozási támogatást kér, a gyermekgondozási ellátás abban az esetben állapítható meg visszamenőlegesen, ha a másik szülő az érintett időszakra kifizetett terhességigyermekágyi segélyt vagy gyermekgondozási díjat az ellátást folyósító szerv részére visszafizeti. Ilyen irányú kérelem esetében a KINCSTÁR értesíti az egészségbiztosítási szakigazgatási szervet vagy a társadalombiztosítási kifizetőhelyet arról, hogy a szülő gyermekgondozási támogatás iránti kérelmet nyújtott be és az ellátásra jogosult, továbbá, hogy a másik szülő az általa felvett egészségbiztosítási ellátást erre az időszakra vonatkozóan vissza kívánja fizetni. Az értesítésben közölni kell, hogy milyen időszakra jogosult a kérelmező gyermekgondozási támogatásra. Az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vagy társadalombiztosítási kifizetőhely végzésben közli az ügyféllel, hogy kérésére a visszafizetést engedélyezi, és egyben közli a visszafizetendő terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj összegét. Amennyiben az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv vagy társadalombiztosítási kifizetőhely részére a terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj visszafizetése megtörtént, a végzést kibocsátó szerv legkésőbb 15 naptári napon belül a visszafizetés megtörténtéről szóló igazolást, az értesítést küldő KINCSTÁR részére megküldi. A KINCSTÁR ezt követően intézkedik az igényelt gyermekgondozási támogatás kifizetése iránt, úgy hogy
6 ebben az esetben az ellátás teljes összegét kifizeti, nem csak a két ellátás közötti különbözetet. V. A KINCSTÁR és az OEP közötti pénzügyi elszámolás rendje: V.1. Amennyiben a gyermekgondozási támogatás helyett választott egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapítására és folyósítására a társadalombiztosítási kifizetőhely az illetékes, a kifizetőhely által elszámolt nettó gyermekgondozási támogatás összegét az illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerve vagy OEP, az illetékes KINCSTÁR területi igazgatósága számlaszámára, az ellátások elszámolása beérkezését követő 15 naptári napon belül átutalja. Ezt az összeget a kifizetőhely az EB11-E1 ellátások elszámolása 40-43. sorában, illetve összesítve, az EB11-F1 17. sorában tünteti fel. V.2. Amennyiben a gyermekgondozási támogatás helyett választott egészségbiztosítási pénzbeli ellátás és baleseti táppénz megállapítására és folyósítására a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve az illetékes, a két ellátás közötti különbözet biztosított részére történő kiutalása esetén, az illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve a nettó gyermekgondozási támogatás összegét az igénylő lakóhelye szerinti illetékes KINCSTÁR területi igazgatósága számlaszámára, a kifizetést követő 15 naptári napon belül átutalja. V.3. Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás helyett választott gyermekgondozási támogatás megállapítására és folyósítására illetékes KINCSTÁR területi igazgatósága az illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve részére a nettó egészségbiztosítási pénzbeli ellátást, illetve baleseti táppénzt az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv, illetve OEP ellátási számlaszámára, a megtérülést követő 15 napon belül átutalja. A fentiekben foglaltakat a 2011. január 1-jétől kezdődően keletkezett ügyekben is alkalmazni kell. Az egységes eljárás érdekében kérjük a tájékoztatóban foglaltak betartását. Országos Egészségbiztosítási Pénztár