1023 Budapest, Bécsi út 4. T: 06-1-224-6278, F: 06-1-214-2224 honlap: www.vitaminep.hu e-mail: vitaminep@vitaminep.hu SZERZŐDÉS személyes egészségterv készítésére mely létrejött egyrészről a VITAMIN Egészségpénztár (1023 Budapest, Bécsi út 4.; Fővárosi Bírósági nyilvántartási száma: 11.PK.60436/97, adószáma: 18085246-1-41, bankszámlaszáma: 10700024-04451202-51100005, PSZÁF-engedély száma: ÖKBPF61312/1/97, képviseli Schmidt Péterné Igazgatótanács elnöke, kapcsolattartó: Bolvári László ügyvezető), továbbiakban Egészségpénztár, másrészről: Név Székhely Cégbejegyzési szám Adószám Bankszámla szám - - ÁNTSZ engedély száma Felelősségbiztosítás száma, biztosító neve Szolgáltatási hely címe Képviselő neve, beosztása Kapcsolattartó neve, telefonszáma mint egészségügyi szolgáltató továbbiakban Szolgáltató - között alulírott helyen és időben a következő feltételek mellett:
2 1. Felek kijelentik, hogy jelen szerződést az önkéntes kölcsönös biztosítópénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvényben és az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak által finanszírozható szolgáltatásokról szóló 263/2003. (XII. 24.) Korm. rendeletben foglaltakra tekintettel kötik egymással annak érdekében, hogy az Egészségpénztár által tagjainak, illetve azok közeli hozzátartozóinak (továbbiakban együttesen pénztártag) személyes egészségterv alapján nyújtott szolgáltatások feltételeit megteremtsék. 2. A Szolgáltató kijelenti, hogy a szerződés megkötésére jogosult, rendelkezik a szolgáltatás nyújtásához szükséges hatósági engedéllyel és felelősségbiztosítással. A szolgáltató vállalja, hogy átadja az Egészségpénztár részére a cégbírósági végzés (cégkivonat, egyéni vállalkozó esetében vállalkozói engedély), működési engedély másolatát, mely dokumentumok a szerződés 2-3. számú mellékletét képezik. 3. A Szolgáltató felelősségbiztosítási kötvényének másolata jelen szerződés 4. sz. mellékletét képezi. 4. Felek megállapítják, hogy Szolgáltató személyes egészségterv elkészítésére jogosult egészségügyi szolgáltatója az Egészségpénztárnak, aki szakorvosa útján személyes egészségtervet készíthet az Egészségpénztár pénztártagjai számára. 5. Szolgáltató jelen szerződés aláírásával kötelezettséget vállal arra, hogy az Egészségpénztár mindazon pénztártagja részére kétévi időtartamra szóló személyes egészségtervet állít össze, aki ezt a Szolgáltatótól kérelmezi. 6. Szolgáltató kijelenti, hogy a 263/2003. (XII. 24.) Korm. rendelet 6. (3) bekezdésében foglaltakat - mely jelen szerződés 1. számú mellékletét képezi - ismeri, a pénztártagok személyes egészségtervét annak megfelelően készíti el. A személyes egészségterv kérdőívének, és a személyes egészségterv nyomtatványnak az alappéldányát az Egészségpénztár adja át a Szolgáltató részére a szerződés aláírásával egyidejűleg. 7. Szolgáltató kötelezettséget vállal arra, hogy a prevenciós szolgáltatások biztosítása céljából a pénztártag részére a személyes egészségtervet készít 3 példányban, melynek 2 példányát a pénztártag részére átadja.
3 8. Szolgáltató jelen szerződésben vállalt kötelezettség teljesítését pénztártagonként..-ft - azaz.. forint - megfizetése ellenében végzi, melyről az Egészségpénztár nevére és címére, a pénztártag nevének és TAJ számának (vagy egészségpénztári azonosító számának) feltüntetése mellett- számlát köteles kiállítani. A személyes egészségterv elkészítésével kapcsolatban felmerült szolgáltatási díjat a pénztártag közvetlenül köteles megfizetni a Szolgáltatónak, melynek megtérítését számla ellenében az egyéni egészségszámlájának terhére jogosult igényelni az Egészségpénztárnál. 9. Szolgáltató vállalja, hogy a szerződés megkötését követően, szolgáltatási telephelyén, jól látható módon kihelyezi a VITAMIN Egészségpénztár emblémáját ábrázoló matricát. 10. Az Egészségpénztár vállalja, a Szolgáltató pedig hozzájárul ahhoz, hogy az Egészségpénztár honlapján és a szolgáltatói címjegyzékben a Szolgáltató, mint az Egészségpénztár szerződött partnere megjelenjen az alábbi adatokkal: név, szolgáltatási hely címe és telefon-elérhetősége, jelen szerződés keretében nyújtott szolgáltatás megnevezése és a 8. pontban meghatározott szolgáltatási díj összege. 11. A szerződés Felek aláírásával jön érvényesen létre, mely kizárólag írásban módosítható. 12. Jelen szerződést Felek határozatlan időtartamra kötik, melyet mindkét fél a másik félhez intézett írásbeli jognyilatkozatával indoklási kötelezettség nélkül 30 napos felmondási idő mellett felmondhatja. Felek kölcsönösen megállapodnak abban, hogy a 30 napos felmondási határidő lejárta előtt megrendelt és visszaigazolt szolgáltatásokat mindkét fél akkor is teljesíteni köteles, ha az egészségügyi szolgáltatás időpontja a szerződés megszűnésének időpontját követő időre esik. 13. A szerződő Felek kijelentik, hogy minden, jelen szerződés alapján tudomásukra jutott információt bizalmasan kezelnek. 14. A Szolgáltató kötelezettséget vállal arra, hogy az Egészségpénztár működésével kapcsolatban tudomására jutott üzleti titkot és a pénztártagokra vonatkozó pénztártitkot időbeli korlátozás nélkül, a szerződés megszűnését követően is megtartja.
4 15. A felek megállapodnak abban, hogy jelen szerződésből fakadó jogvitáikat elsődlegesen peren kívül rendezik, s annak eredménytelensége esetén veszik csak igénybe a bírósági utat, mely esetben a Pesti Központi Kerületi Bíróság illetékességének vetik alá magukat. 16. Jelen szerződésben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv, az önkéntes kölcsönös biztosítópénztárakról szóló 1993. évi XCVI. tv., valamint egyéb hatályos jogszabályi rendelkezések az irányadóak. Felek a szerződést annak átolvasása után mint a valósággal, s mint szándékolt akaratukkal mindenben megegyezőt jóváhagyólag aláírták. Budapest, 201.... Megrendelő Szolgáltató
5 Mellékletek: 1. Kivonat (Az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak által finanszírozható szolgáltatásokról szóló 263/2003. (XII. 24.) Korm. Rendeletből) 2. Cégkivonat (egyéni vállalkozó esetében vállalkozói engedély) fénymásolata 3. ÁNTSZ által kiadott működési engedély másolata 4. Az érvényes felelősségbiztosítás fennállását igazoló iratok másolata. 5. Személyes egészségterv kérdőív (a szerződéskötést követően kerül a szolgáltató részére átadásra, mint sokszorosítható alappéldány) 6. (Új) Személyes egészségterv nyomtatvány (a szerződéskötést követően kerül a szolgáltató részére átadásra, mint sokszorosítható alappéldány)
6 1. számú melléklet Kivonat Az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak által finanszírozható szolgáltatásokról szóló 263/2003. (XII.24.) Korm. Rendeletből 6. (3) A személyes egészségtervet az állapotfelmérést végző, e célra szerződött egészségügyi szolgáltató szakorvosa készíti. Az egészségterv kötelező tartalmi elemei: a) a beteg állapotát, panaszait felmérő kérdőíves előszűrés eredményének összefoglalása; b) a pénztár alapszabályában meghatározott alapszűrések eredménye; c) az állapotfelmérést végző szakorvos által az a) és b) pont vizsgálatai alapján javasolt további állapotfelmérő vizsgálatok eredménye; d) az a)-c) pontban végzett vizsgálatok összefoglaló értékelése; e) a d) pont alapján készült javaslat a további vizsgálatokra és ellenőrzésekre, esetleges gondozásba vételre; f) a d) pont alapján készült életvezetési javaslat, amely kiterjed 1. a táplálkozási javaslatokra; 2. az esetlegesen javasolt sporttevékenységekre; 3. az esetlegesen javasolt gyógyászati szolgáltatásokra; 4. az esetlegesen javasolt kúraszerű ellátásokra.