Kérelem iskolakezdési támogatás megállapítására Kérelmező adatai: Név: Anyja neve: Születési hely, év, hónap, nap: TAJ szám: Lakcím: Telefonos elérhetőség:. Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a támogatást bankszámlára kéri): A rendkívüli települési támogatás megállapítását az alábbi indokkal kérem (a megfelelőt betűjelet kérjük bekarikázni): a) átmenetileg nehéz anyagi helyzetbe került személy vagy család kiadásainak mérséklésére, b) gyermek és fiatal felnőtt rászorultságára tekintettel nyújtott pénzbeli támogatásra, c) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra, d) átmenetileg magas gyógyszerköltségek miatt. e) hirtelen fellépő és kórházi ápolást igénylő betegség legalább 8 napos kezelés esetén, illetve akut megbetegedés esetén, f) családfenntartó halála, g) egy hónapot meghaladóan rendszeres pénzellátás megszűnése (nyugdíjellátás, rokkantellátás, járadék folyósításának, illetve egyéb ellátás, például családi pótlék megszűnése), h) munkaviszony megszűnése a munkáltató rendes felmondása által, i) lakhatást veszélyeztető elemi kár elszenvedése miatt. Kérelem indokolása:....
2..... Kérelmezővel egy háztartásban élők adatai: N é v TAJ Születési adatok Rokonsági fok Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok. Zámoly,. év.. hónap.nap.. igénylő aláírása Kérjük, hogy az alábbi nyomtatványt pontosan és olvashatóan kitölteni. A nyilatkozat valódisága a földhivatali nyilvántartásból ellenőrizhető!
3 VAGYONNYILATKOZAT (Abban az esetben is ki kell tölteni, ha vagyonnal nem rendelkezik. Jelölje ezt a rovatok kihúzásával!) I.) Személyes adatok 1. Az ellátást igénylő neve (születési neve is):.. 2. Anyja neve:.. 3. Születési helye, ideje:.. 4. Lakóhelyének címe:.. 5. Tartózkodási helyének címe:.. 6. TAJ száma:.. II.) A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A.) Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: város, község... út, utca szám, helyrajzi szám. Becsült forgalmi értéke: 1. Ft 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város, község. út, utca.szám, helyrajzi szám. Alapterülete:.m 2. Tulajdoni hányad: A szerzés ideje: év Becsült forgalmi értéke: 1. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület (épületrész) tulajdon (vagy állandó használat) címe. város, község. út, utca.szám, helyrajzi szám. Alapterülete:.m 2. Tulajdoni hányad: A szerzés ideje: év Becsült forgalmi értéke: 1. 4. Termőföld tulajdon agy állandó használat) címe. város, község. út, utca.szám, helyrajzi szám. Alapterülete:.m 2. Tulajdoni hányad: A szerzés ideje: év Becsült forgalmi értéke: 1. B.) Egyéb vagyontárgyak 1 Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
4 1. Gépjármű: a) személygépkocsi: típus...rendszám. A szerzés ideje:.. Becsült forgalmi érték 2 :. Ft b) tehergépjármű, autóbusz típus...rendszám A szerzés ideje:.. Becsült forgalmi érték 3 :. Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Zámoly, év. hónap. nap. kérelmező aláírása Megjegyzés: Kérjük a vagyonnyilatkozatban megjelölt ingatlanok helyrajzi számának feltüntetését! Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatal pénznemében is fel kell tüntetni. Kérelméhez csatolni kell az alábbi iratokat: 2 Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni. 3 Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
5 - az Ön, valamint a háztartásában élő személyek a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló igazolást. A jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott igazolás plusz a nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, családi pótlék, tartásdíj összegét igazoló csekkszelvény, vagy bankszámlakivonat, stb.). - a munkanélküli igénylő, vagy családtag esetén igazolást a Munkaügyi Központtól az együttműködés, vagy ellátás tényére vonatkozóan. - amennyiben nyugellátását, jövedelmét letiltás terheli, a letiltás jogcímét és összegét igazolni kell, - vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló Nemzeti Adó és Vámhivatal által kiállított igazolást, - tanulói, vagy hallgatói jogviszonyban álló gyermeke iskolalátogatási igazolását és jövedelemnyilatkozatát, - tanulói jogviszonyban, vagy munkaviszonyban nem álló családtagja nyilatkozatát arról, hogy jövedelemmel rendelkezik-e, vagy sem, - az albérlet esetén az albérleti szerződést csatolni kell, - a szolgáltató megállapítása, valamint a támogatás utalása érdekében a lakáscélú számláit, a fogyasztói szám feltüntetésével (számlalevél, melyet a szolgáltató a csekkel együtt kiküldött), - mozgáskorlátozottság okán fenntartott gépjármű esetén a mozgáskorlátozottságot igazoló irat becsatolása. - zámolyi ingatlanára felvett banki hitel után fizetett lakáscélú havi törlesztő részlet igazolása, amennyiben a hitellel terhelt ingatlanban életvitelszerűen lakik Tájékoztatjuk Önöket, hogy a vagyonvizsgálat az egész háztartás vagyoni helyzetére terjed ki, ezért kérjük, szíveskedjenek a mellékelt vagyonnyilatkozat (esetenként több példányban történő) kitöltésével az ügy érdemi elbírálását elősegíteni. A kérelmezővel közös lakcímre bejelentett lakóhellyel, vagy
6 tartózkodási hellyel rendelkezők jövedelmi helyzete Jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb munkaviszonyból származó jövedelem 2. Társas, vagy egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem 4. Táppénz és gyermekgondozási támogatások (terhességi gyermekágyi segély, GYED, GYES, GYVT, családi pótlék, gyermektartásdíj) 5. Nyugdíj és egyéb nyugdíjszerű ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem (pl. ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozási díj, végkielégítés, életjáradékból, föld és egyéb ingatlan bérbeadásából származó jövedelem I. Jövedelem összesen: Az összes jövedelmet csökkentő tényezők (gyermektartásdíj, egyéb rokontartás címén fizetett tartásdíj) A kérelmező házastárs (élettárs) A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon nettó jövedelme (Ft/hó Összesen
7 II. ÖSSZES NETTÓ JÖVEDELEM III. EGY FŐRE JUTÓ JÖVEDELEM Zámoly,.. év hónap.. nap.. kérelmező aláírása