Névjegyzék a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választására

2. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 2. melléklet a.../2014. (...) IM rendelethez Névjegyzék a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választására NÉVJEGYZÉK HELYI ÖNKORMÁNYZATI KÉPVISELŐK ÉS POLGÁRMESTEREK VÁLASZTÁSA (a szavazás napja) (TELEPÜLÉS NEVE) (választókerület sorszáma) választókerület (szavazókör sorszáma) számú szavazókör ((szavazóhelyiség címe)) 1. oldal sorszám A választópolgárok adatai A szavazólap átvételének igazolása 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (A névjegyzék utolsó oldalán:) a névjegyzékben és a mozgóurnát igénylő választópolgárok jegyzékében szereplő választópolgárok száma összesen A a szavazókörben megjelent választópolgárok száma: (aláírások száma a névjegyzéken) mozgóurnával szavazó választópolgárok száma: (aláírások száma a mozgóurnát igénylő választópolgárok jegyzékén) + = a szavazóként megjelent választópolgárok száma összesen: B Csak 10 000nél több lakosú településen Csak a névjegyzék első oldalán Átjelentkező esetén lakóhely és tartózkodási hely címe

3. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 3. melléklet a.../2014. (...) IM rendelethez Mozgóurnát igénylő választópolgárok jegyzéke a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választására MOZGÓURNÁT IGÉNYLŐ VÁLASZTÓPOLGÁROK JEGYZÉKE HELYI ÖNKORMÁNYZATI KÉPVISELŐK ÉS POLGÁRMESTEREK VÁLASZTÁSA (a szavazás napja) (TELEPÜLÉS NEVE) (választókerület sorszáma) választókerület (szavazókör sorszáma) számú szavazókör ((szavazóhelyiség címe)) 1. oldal Sorszám A választópolgárok adatai A szavazólap átvételének igazolása.............................. (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye)... Csak a 10 000nél több lakosú településen Csak a jegyzék első oldalán Lakóhely, átjelentkezett vagy lakóhellyel nem rendelkező esetén tartózkodási hely címe

4. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 4. melléklet a.../2014. (...) IM rendelethez Névjegyzék a nemzetiségi önkormányzati képviselők választására NÉVJEGYZÉK 1. oldal (NEMZETISÉG MEGNEVEZÉSE) TELEPÜLÉSI/TERÜLETI/ORSZÁGOS NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI KÉPVISELŐK VÁLASZTÁSA (a szavazás napja) (TELEPÜLÉS) (szavazókör sorszáma) számú szavazókör ((szavazóhelyiség címe)) Sorszám A választópolgárok adatai A szavazólap átvételének igazolása 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (A névjegyzék utolsó oldalán:) a névjegyzékben és a mozgóurnát igénylő választópolgárok jegyzékében szereplő választópolgárok száma összesen A a szavazókörben megjelent választópolgárok száma: (aláírások száma a névjegyzéken) mozgóurnával szavazó választópolgárok száma: (aláírások száma a mozgóurnát igénylő választópolgárok jegyzékén) + = a szavazóként megjelent választópolgárok száma összesen: B Csak a névjegyzék első oldalán Átjelentkezett esetén lakóhely és tartózkodási hely

5. melléklet a.../2014. (...) IM rendelethez 5. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Mozgóurnát igénylő választópolgárok jegyzéke a nemzetiségi önkormányzati képviselők választására MOZGÓURNÁT IGÉNYLŐ VÁLASZTÓPOLGÁROK JEGYZÉKE 1. oldal (NEMZETISÉG MEGNEVEZÉSE) TELEPÜLÉSI/TERÜLETI/ORSZÁGOS NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI KÉPVISELŐK VÁLASZTÁSA (a szavazás napja) (TELEPÜLÉS) (szavazókör sorszáma) számú szavazókör ((szavazóhelyiség címe)) Sorszám A választópolgárok adatai A szavazólap átvételének igazolása.............................. (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye) (név) (személyi azonosító) (születési név) (lakcím) (szavazási segítség) (lakcímtől eltérő szavazás helye)... Csak a jegyzék első oldalán Lakóhely, átjelentkezett vagy lakóhellyel nem rendelkező esetén tartózkodási hely címe

6. melléklet a./2014. (...) IM rendelethez 6. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Értesítő a szavazóköri névjegyzékbe vételről a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán ÉRTESÍTŐ a szavazóköri névjegyzékbe vételről (születési idő) (név) (születési név) (lakcím) Tisztelt Választópolgár! Tájékoztatom, hogy a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán..... megye.... településen/ Budapest. kerületben a(z) számú egyéni választókerületben a(z). számú szavazókörben szerepel a szavazóköri névjegyzékben. A szavazóhelyiség címe:... A szavazás ideje: év.. hó. nap 619 óra között. Szavazni csak személyesen, a fent megjelölt szavazóhelyiségben lehet. Tájékoztatom, hogy a szavazóhelyiség akadálymentesített / nem akadálymentesített. A szavazás feltétele, hogy személyazonosságát igazolja a következő, magyar hatóság által kiállított érvényes igazolvány(ok) bemutatásával: A) lakcímigazolvány és személyazonosító igazolvány vagy útlevél vagy vezetői engedély vagy B) a lakcímet vagy a személyi azonosítót tartalmazó személyazonosító igazolvány Érvényes okmányok bemutatása nélkül a választójog gyakorlására nincs lehetőség. Az Európai Unió Magyarországon élő állampolgára a lakcímigazolvány egyidejű felmutatásával az állampolgársága szerinti tagállam hatósága által kibocsátott útlevéllel vagy személyazonosító igazolvánnyal is igazolhatja személyazonosságát.

Ha. napjáig tartózkodási helyet létesített, és annak érvényessége legalább a szavazás napjáig tart, átjelentkezésre irányuló kérelmet terjeszthet elő. Az átjelentkezéssel Ön a bejelentett tartózkodási helye szerinti szavazókörben szavazhat. A kérelemnek legkésőbb a szavazást megelőző második napon 16.00 óráig kell megérkeznie a helyi választási irodába. Ha egészségi állapota vagy fogyatékossága, illetve fogva tartása miatt nem tud megjelenni a szavazóhelyiségben, mozgóurna iránti kérelmet nyújthat be. Csak abban az esetben szavazhat mozgóurnával, ha a mozgóurnát a lakóhelyének (illetve átjelentkezés esetén a tartózkodási helyének) megfelelő szavazókör területére kéri. A kérelmet a szavazást megelőzően a helyi választási irodához nyújthatja be legkésőbb. 16.00 óráig. A szavazás napján 15.00 óráig a szavazatszámláló bizottságtól kérhet mozgóurnát. A fogyatékossággal élő választópolgár kérheti, hogy választójoga gyakorlásának segítésére a szavazással kapcsolatos tudnivalókról könnyen érthető tájékoztatót kapjon, Brailleírásos értesítőt kapjon, a szavazólap önálló kitöltéséhez Brailleírásos sablont kapjon, akadálymentesített szavazóhelyiségben szavazhasson. A jelölő szervezetek és a független jelöltek kérhetik, hogy a választási kampány céljára a választópolgárok nevét és lakcímét a választási iroda adja át részükre. Ha Ön nem szeretné, hogy a személyes adatai átadásra kerüljenek, az adatkiadást megtilthatja. A fenti kérelmeket benyújthatja az interneten keresztül a Nemzeti Választási Iroda honlapján (www.valasztas.hu). A kérelem levél útján is eljuttatható a lakóhelye szerinti helyi választási irodába (a mozgóurna iránti kérelmet arra a településre kell küldeni, ahol a névjegyzékben szerepel), ehhez a www.valasztas.hu honlapról tölthet le nyomtatványt. A lakóhelye vagy a bejelentett tartózkodási helye szerinti helyi választási irodában természetesen személyes ügyintézésre is van lehetősége. A mozgóurna iránti kérelem írásba foglalt meghatalmazással rendelkező megbízott útján is benyújtható. A választással kapcsolatos további kérdéseire a www.valasztas.hu honlapon találhat választ, vagy a polgármesteri hivatalban működő választási irodától kérhet részletes tájékoztatást. Helyi Választási Iroda Csak 10 000nél több lakosú településen

7. melléklet a./2014. (...) IM rendelethez 7. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Értesítő a szavazóköri névjegyzékbe vételről a nemzetiségi önkormányzati képviselők választásán ÉRTESÍTŐ a nemzetiségi névjegyzékbe vételről (születési idő) (név) (születési név) (lakcím) Tisztelt Választópolgár! Tájékoztatom, hogy a nemzetiségi önkormányzati képviselők választásán..... megye.... településen/ Budapest. kerületben a(z). számú szavazókörben szerepel a nemzetiségi szavazóköri névjegyzékben. A szavazóhelyiség címe:... A szavazás ideje: év.. hó. nap 619 óra között. Szavazni csak személyesen, a fent megjelölt szavazóhelyiségben lehet. Tájékoztatom, hogy a szavazóhelyiség akadálymentesített. A szavazás feltétele, hogy személyazonosságát igazolja a következő, magyar hatóság által kiállított érvényes igazolvány(ok) bemutatásával: A) lakcímigazolvány és személyazonosító igazolvány vagy útlevél vagy vezetői engedély vagy B) a lakcímet vagy a személyi azonosítót tartalmazó személyazonosító igazolvány Érvényes okmányok bemutatása nélkül a választójog gyakorlására nincs lehetőség. Az Európai Unió Magyarországon élő állampolgára a lakcímigazolvány egyidejű felmutatásával az állampolgársága szerinti tagállam hatósága által kibocsátott útlevéllel vagy személyazonosító igazolvánnyal is igazolhatja személyazonosságát. A szavazókör sorszámát csak abban az esetben kell feltüntetni az Értesítőn, ha települési nemzetiségi önkormányzati választásra kerül sor a településen.

Ha. napjáig tartózkodási helyet létesített, és annak érvényessége legalább a szavazás napjáig tart, átjelentkezésre irányuló kérelmet terjeszthet elő. Az átjelentkezéssel Ön a bejelentett tartózkodási helye szerinti településen szavazhat. A kérelemnek legkésőbb a szavazást megelőző második napon 16.00 óráig kell megérkeznie a helyi választási irodába. Ha egészségi állapota vagy fogyatékossága, illetve fogva tartása miatt nem tud megjelenni a szavazóhelyiségben, mozgóurna iránti kérelmet nyújthat be. A kérelmet a szavazást megelőzően a helyi választási irodához nyújthatja be legkésőbb.. 16.00 óráig. A szavazás napján 15.00 óráig a szavazatszámláló bizottságtól kérhet mozgóurnát. A fogyatékossággal élő választópolgár kérheti, hogy választójoga gyakorlásának segítésére a szavazással kapcsolatos tudnivalókról könnyen érthető tájékoztatót kapjon, Brailleírásos értesítőt kapjon, a szavazólap önálló kitöltéséhez Brailleírásos sablont kapjon. A fenti kérelmeket benyújthatja az interneten keresztül a Nemzeti Választási Iroda honlapján (www.valasztas.hu). A kérelem levél útján is eljuttatható a lakóhelye szerinti helyi választási irodába (a mozgóurna iránti kérelmet arra a településre kell küldeni, ahol a névjegyzékben szerepel), ehhez a www.valasztas.hu honlapról tölthet le nyomtatványt. A lakóhelye vagy a bejelentett tartózkodási helye szerinti helyi választási irodában természetesen személyes ügyintézésre is van lehetősége. A mozgóurna iránti kérelem írásba foglalt meghatalmazással rendelkező megbízott útján is benyújtható. A választással kapcsolatos további kérdéseire a www.valasztas.hu honlapon találhat választ, vagy a polgármesteri hivatalban működő választási irodától kérhet részletes tájékoztatást. Helyi Választási Iroda

8. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Kérelem átjelentkezéssel történő szavazáshoz 8. melléklet a /2014. (...) IM rendelethez

9. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Mozgóurna iránti kérelem 9. melléklet a /2014. (...) IM rendelethez

10. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 10. melléklet a /2014.. (.) IM rendelethez Jelölő szervezet bejelentése a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán P3 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 JELÖLŐ SZERVEZET BEJELENTÉSE A.. év. hónap.. napjára kitűzött helyi önkormányzati választáson az alábbiakban leírt párt, egyéb egyesület nemzetiségi szervezet nyilvántartásba vételét a következő adatokkal kezdeményezzük nyilvántartásba vett adatait a következők szerint módosítjuk JELÖLŐ SZERVEZET ADATAI (1) A jelölő szervezet hivatalos neve (SZAVAZÓLAPRA KERÜL): (2) A jelölő szervezet rövidített neve (INTERNETRE ÉS A SZERVEZET KÉRÉSÉRE SZAVAZÓLAPRA KERÜL): (3) A jelölő szervezet emblémája a szavazólapon feltüntetendő, és a jelölő szervezet az emblémáját mellékelte (A jelölő szervezet emblémáját JPEG kiterjesztésű, legalább 390x520 felbontású fájlban kell mellékelni. A fájl neve: a szervezet (2) pont szerinti rövidített neve_emblema )) (4) A nemzetiségi szervezet nemzetiségi neve a szavazólapon feltüntetendő, és a jelölő szervezet a nemzetiségi nevét mellékelte (A jelölő szervezet nemzetiségi nevét word fájlban, nyomtatott nagybetűvel kell mellékelni. A fájl neve: a szervezet (2) pont szerinti rövidített neve_nemzetiseginev ) (5) A nemzetiségi szervezet rövidített nemzetiségi neve a szavazólapon feltüntetendő, és a nemzetiségi szervezet a rövidített nemzetiségi nevét mellékelte A rövidített név a szavazólapon feltüntetendő: IGEN NEM IGEN IGEN IGEN NEM NEM NEM (A jelölő szervezet nemzetiségi nevét word fájlban, nyomtatott nagybetűvel kell mellékelni. A fájl neve: a szervezet (2) pont szerinti rövidített neve_nemzetisegirövidnev ) (6) A nemzetiségi szervezet az alapszabályát csatolta IGEN NEM

P3 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 (7) A jelölő szervezet székhelye: a) postai irányítószám: b) település + kerület: c) közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet, stb.), ajtó: (8) A jelölő szervezet bírósági nyilvántartási száma: (9) A jelölő szervezet nevében a választáson nyilatkozattételre jogosult törvényes vagy meghatalmazott képviselő adatai (az ajánlóív igénylésére, jelölt, lista bejelentésére, megbízott bizottsági tag bejelentésére további jogosultak adatai országos, megyei vagy települési szintű illetékességgel külön listán adhatók meg): a) neve: b) elérhetőségei: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím: Kelt:., A jelölő szervezet képviseletére jogosult neve: A szervezet képviseletére a bírósági nyilvántartás szerint jogosult személy. a jelölő szervezet képviseletére jogosult aláírása

11. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 11. melléklet a./2014. (.) IM rendelethez Jelölő szervezet bejelentése a nemzetiségi önkormányzati képviselők választásán P4 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 JELÖLŐ SZERVEZET BEJELENTÉSE A.. év. hónap.. napjára kitűzött nemzetiségi önkormányzati választáson az alábbiakban leírt. nemzetiségi szervezet nyilvántartásba vételét a következő adatokkal kezdeményezzük nyilvántartásba vett adatait a következők szerint módosítjuk JELÖLŐ SZERVEZET ADATAI (1) A jelölő szervezet hivatalos neve (SZAVAZÓLAPRA KERÜL): (2) A jelölő szervezet rövidített neve (INTERNETRE ÉS A SZERVEZET KÉRÉSÉRE SZAVAZÓLAPRA KERÜL): A rövidített név a szavazólapon feltüntetendő: IGEN NEM (3) A jelölő szervezet emblémája a szavazólapon feltüntetendő, és a jelölő szervezet az emblémáját mellékelte (A jelölő szervezet emblémáját JPEG kiterjesztésű, legalább 390x520 felbontású fájlban kell mellékelni. A fájl neve: a szervezet (2) pont szerinti rövidített neve_emblema )) (4) A jelölő szervezet nemzetiségi neve a szavazólapon feltüntetendő, és a jelölő szervezet a nemzetiségi nevét mellékelte (A jelölő szervezet nemzetiségi nevét word fájlban, nyomtatott nagybetűvel kell mellékelni. A fájl neve: a szervezet (2) pont szerinti rövidített neve_nemzetiseginev ) (5) A jelölő szervezet rövidített nemzetiségi neve a szavazólapon feltüntetendő, és a jelölő szervezet a rövidített nemzetiségi nevét mellékelte (A jelölő szervezet nemzetiségi nevét word fájlban, nyomtatott nagybetűvel kell mellékelni. A fájl neve: a szervezet (2) pont szerinti rövidített neve_nemzetisegirövidnev ) IGEN IGEN IGEN NEM NEM NEM (6) A nemzetiségi szervezet az alapszabályát csatolta IGEN NEM

P4 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 (7) A jelölő szervezet székhelye: a) postai irányítószám: b) település + kerület: c) közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet, stb.), ajtó: (8) A jelölő szervezet bírósági nyilvántartási száma: (9) A jelölő szervezet nevében a választáson nyilatkozattételre jogosult törvényes vagy meghatalmazott képviselő adatai (az ajánlóív igénylésére, jelölt, lista bejelentésére, megfigyelő bejelentésére további jogosultak adatai országos, megyei vagy települési szintű illetékességgel külön listán adhatók meg): a) neve: b) elérhetőségei: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím: Kelt:., A jelölő szervezet képviseletére jogosult neve: a jelölő szervezet képviseletére jogosult aláírása A szervezet képviseletére a bírósági nyilvántartás szerint jogosult személy.

12. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 12. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez Ajánlóív igénylése jelölt ajánlásához a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán A4 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 AJÁNLÓÍV IGÉNYLÉSE A.. év. hónap.. napjára kitűzött helyi önkormányzati választáson egyéni listás ajánláshoz darab ajánlóívet igényelek. településen egyéni választókerületi ajánláshoz település sz. választókerületében polgármester ajánláshoz településen főpolgármester ajánláshoz (1) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár családi neve: utóneve(i): (2) a) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár személyi azonosítója: b) Személyi azonosítóval nem rendelkező választópolgár születési ideje: magyar állampolgárságát igazoló okiratának száma: útlevél száma: honosítási okiratának száma: állampolgársági bizonyítványának száma: Szám: 106 A vonalkód alatti szám: Szám: A vonalkód alatti szám:

A4 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 (3) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár lakcíme, elérhetőségei: ország: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím: (4) Az ajánlóívek átvételére jogosult személy adatai, ha az ajánlóíveket nem a jelölt veszi át: a) neve: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím: (5) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár független jelölt jelölő szervezet(ek) jelöltje nemzetiségi szervezet(ek) jelöltje

A4 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 3 A jelöltet állító jelölő szervezet(ek) száma: A jelölő szervezet(ek) neve (közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven): Szervezetazonosító Képviselőjének neve és aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8 a jelölő szervezet bejelentésekor kapott szervezetazonosító kód

A4 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 4 Kijelentem az alábbiakat: Jelölésemet elfogadom. Nincs olyan tisztségem, amely összeférhetetlen a képviselői megbízatással, illetve megválasztásom esetén a képviselői megbízatással összeférhetetlen tisztségemről lemondok. Kelt:., a jelöltként indulni szándékozó választópolgár aláírása Nemzetiségi jelöltként kijelentem továbbá, hogy A nemzetiség képviseletét vállalom, a nemzetiségi közösség nyelvét beszélem, kultúráját és hagyományait ismerem. A helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek, továbbá a nemzetiségi önkormányzati képviselők megelőző két általános választásán, valamint az azokat követő időközi választásokon nem voltam más nemzetiség nemzetiségi jelöltje. Kelt:., a nemzetiségi jelöltként indulni szándékozó választópolgár aláírása Az Európai Unió más tagállamának állampolgáraként kijelentem továbbá, hogy az állampolgárságom szerinti tagállamban nem állok olyan jogszabályi, bírósági vagy más hatósági rendelkezés hatálya alatt, amely szerint nem vagyok választható. Kelt:., a jelöltként indulni szándékozó uniós választópolgár aláírása csak nemzetiségi jelölt esetén csak az Európai Unió más tagállamának állampolgára esetén

13. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez 13. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Ajánlóív igénylése megyei lista ajánlásához a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán A5 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 MEGYEI LISTÁS AJÁNLÓÍV IGÉNYLÉSE A.. év. hónap.. napjára kitűzött helyi önkormányzati választáson megyében darab ajánlóívet igényelek. A listát állító jelölő szervezet(ek) száma: A listát állító jelölő szervezet(ek) neve (közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven): Szervezetazonosító Képviselőjének neve és aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8 a jelölő szervezet bejelentésekor kapott szervezetazonosító kód

A5 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 Az ajánlóívek átvételére meghatalmazott személy adatai: a) neve: b) értesítési címe, elérhetőségei: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím: Kelt:., a jelölő szervezet képviselőjének neve: a jelölő szervezet képviselőjének aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8

14. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Ajánlóív igénylése jelölt ajánlásához a nemzetiségi önkormányzati képviselők választásán 14. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez A6 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 AJÁNLÓÍV IGÉNYLÉSE A.. év. hónap.. napjára kitűzött nemzetiségi önkormányzati választáson településen db. ajánlóívet igényelek. (1) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár családi neve: utóneve(i): (2) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár személyi azonosítója: (3) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár magyarországi lakcíme, elérhetőségei: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím: (4) Az ajánlóívek átvételére jogosult személy adatai, ha az ajánlóíveket nem a jelölt veszi át: a) neve: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím:

A6 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 (5) A jelölő szervezet(ek) száma: A jelölő szervezet(ek) neve (közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven): Szervezetazonosító Képviselőjének neve és aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8 Kijelentem az alábbiakat: Jelölésemet elfogadom. Nincs olyan tisztségem, amely összeférhetetlen a képviselői megbízatással, illetve megválasztásom esetén a képviselői megbízatással összeférhetetlen tisztségemről lemondok. A nemzetiség képviseletét vállalom, a nemzetiségi közösség nyelvét beszélem, kultúráját és hagyományait ismerem. A nemzetiségi önkormányzati képviselők megelőző két általános választásán, valamint az azokat követő időközi választásokon nem voltam más nemzetiség nemzetiségi jelöltje. Kelt:., a jelölő szervezet bejelentésekor kapott szervezetazonosító kód a jelöltként indulni szándékozó választópolgár aláírása

15. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 15. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez Ajánlóív igénylése nemzetiségi lista ajánlásához a nemzetiségi önkormányzati képviselők választásán A7 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 NEMZETISÉGI LISTÁS AJÁNLÓÍV IGÉNYLÉSE A.. év. hónap.. napjára kitűzött nemzetiségi önkormányzati választáson darab ajánlóívet igényelek országos lista ajánlásához megyében/fővárosban területi lista ajánlásához A listát állító jelölő szervezet(ek) száma: A listát állító jelölő szervezet(ek) neve (közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven): Szervezetazonosító Képviselőjének neve és aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8 a jelölő szervezet bejelentésekor kapott szervezetazonosító kód

A7 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 Az ajánlóívek átvételére meghatalmazott személy adatai: a) neve: b) értesítési címe, elérhetőségei: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím: Kelt:., a jelölő szervezet képviselőjének neve: a jelölő szervezet képviselőjének aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8

16. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez (Jelölt és jelölő szervezet neve / Jelölő szervezet neve) Ajánlóív AJÁNLÓÍV választásán ajánlásához (TELEPÜLÉS/KERÜLET/. számú egyéni választókerület/megye) Olvasható családi és utó Anyja neve: : 16. melléklet a./2014. (.) IM rendelethez Sorszám: P.H. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Személyi azonosító: Irányítószám: Település: Utca, házszám: Olvasható családi és utó Anyja neve: : Személyi azonosító: Irányítószám: Település: Utca, házszám: Olvasható családi és utó Anyja neve: : Személyi azonosító: Irányítószám: Település: Utca, házszám: Olvasható családi és utó Anyja neve: : Személyi azonosító: Irányítószám: Település: Utca, házszám: Olvasható családi és utó Anyja neve: : Személyi azonosító: Irányítószám: Település: Utca, házszám: Olvasható családi és utó Anyja neve: : Személyi azonosító: Irányítószám: Település: Utca, házszám: Olvasható családi és utó Anyja neve: : Személyi azonosító: Irányítószám: Település: Utca, házszám: Olvasható családi és utó Anyja neve: : 8. Személyi azonosító: Egy választópolgár egy jelöltet csak egy aláírással támogathat! Az ajánlóívet azonosító vonalkód helye Irányítószám: Település: Utca, házszám: az aláírást gyűjtő polgár neve az aláírást gyűjtő polgár aláírása

17. melléklet a./2014. (.) IM rendelethez 17. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Egyéni jelölt bejelentése a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán E2 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 EGYÉNI JELÖLT BEJELENTÉSE A.. év. hónap.. napjára kitűzött helyi önkormányzati választáson egyéni listás jelöltként településen egyéni választókerületi jelöltként település sz. választókerületében polgármesterjelöltként településen főpolgármester jelöltként kérem nyilvántartásba vételem a következő adatokkal nyilvántartásba vett adataimat az alábbiak szerint módosítom a jelölésről lemondok 1 (1) A jelölt családi neve: utóneve(i): (2) a) A jelölt személyi azonosítója: b) Személyi azonosítóval nem rendelkező jelölt születési ideje: magyar állampolgárságát igazoló okiratának száma: útlevél száma: honosítási okiratának száma: állampolgársági bizonyítványának száma: Szám: 106 A vonalkód alatti szám: Szám: A vonalkód alatti szám: 1 A jelölésről való lemondás esetén csak a fejrovatot, valamint az (1) és (2) rovatot kell kitölteni.

E2 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 (3) A jelölt lakcíme, elérhetőségei: ország: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím: (4) A jelölt fényképet leadott 2 nemzetiségi nevet leadott 3 (5) A jelölt független jelölt jelölő szervezet(ek) jelöltje (6) Kérem, hogy a szavazólap a hivatalos nevem részét képező dr. megjelölést ne tartalmazza. (7) Kérem, hogy a szavazólap az utóneveim közül csak a következőt tartalmazza: (8) Hozzájárulok a fényképem nyilvánosságra hozásához. (9) Nemzetiségi jelöltként kérem nevem nemzetiségi nyelven való feltüntetését a szavazólapon. (10) A polgármesteri tisztséget főállásban társadalmi megbízatásban kívánom ellátni. 4 2 Csak polgármester és főpolgármesterjelölt esetén. A fényképet JPEG kiterjesztésű, 390x520 felbontású fájlban kell mellékelni. A fájl neve: a jelölt személyi azonosítója_foto 3 Ha a nemzetiségi jelölt kéri nevének a nemzetiség nyelvén való feltüntetését a szavazólapon, azt word fájlban, nyomtatott nagybetűkkel kell mellékelni. A fájl neve: a jelölt személyi azonosítója_nemzetiseginev 4 Csak polgármesterjelölt esetén kell kitölteni.

E2 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 3 A jelöltet állító jelölő szervezet(ek) száma: A jelölő szervezet(ek) neve (közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven): Szervezetazonosító Képviselőjének neve és aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8.Kelt:.., a jelölt aláírása

18. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 18. melléklet a./2014. (.) IM rendelethez Egyéni jelölt bejelentése a nemzetiségi önkormányzati képviselők választásán E3 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 EGYÉNI KÉPVISELŐJELÖLT BEJELENTÉSE A.. nemzetiség.. év. hónap.. napjára kitűzött települési nemzetiségi önkormányzati választásán településen kérem nyilvántartásba vételem a következő adatokkal nyilvántartásba vett adataimat az alábbiak szerint módosítom a jelölésről lemondok 1 (1) A jelölt családi neve: utóneve(i): (2) A jelölt személyi azonosítója: (3) A jelölt lakcíme, elérhetőségei: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím: (4) A jelölt nemzetiségi nevet leadott 2 1 A jelölésről való lemondás esetén csak a fejrovatot, valamint az (1) és (2) rovatot kell kitölteni. 2 Ha a jelölt kéri nevének a nemzetiség nyelvén való feltüntetését a szavazólapon, azt word fájlban, nyomtatott nagybetűkkel kell mellékelni. A fájl neve: a jelölt személyi azonosítója_nev

E3 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 A jelöltet állító jelölő szervezet(ek) száma: A jelölő szervezet(ek) neve (közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven): Szervezetazonosító 3 Képviselőjének neve és aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8 (5) Kérem, hogy a szavazólap a hivatalos nevem részét képező dr. megjelölést ne tartalmazza. (6) Kérem, hogy a szavazólap az utóneveim közül csak a következőt tartalmazza: (7) Nemzetiségi jelöltként kérem nevem nemzetiségi nyelven való feltüntetését a szavazólapon..kelt:.., a jelölt aláírása 3 A jelölő szervezet bejelentésekor kapott szervezetazonosító kód.

19. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 19. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez Lista bejelentése a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán L7 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 LISTA BEJELENTÉSE A.. év. hónap.. napjára kitűzött helyi önkormányzati választáson fővárosi kompenzációs lista megyében megyei lista településen kompenzációs lista nyilvántartásba vételét a következő adatokkal kezdeményezzük nyilvántartásba vett adatait az alábbiak szerint módosítjuk nyilvántartásból való törlését kezdeményezzük A lista típusa: önálló lista közös lista A listát állító jelölő szervezet(ek) lista ügyében nyilatkozattételre jogosult képviselőjének: a) neve: b) értesítési címe, elérhetősége: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet, stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím:

L7 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 A listát állító jelölő szervezet(ek) száma: A jelölő szervezet(ek) neve (közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven): Szervezetazonosító 1 Képviselőjének neve és aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8 A listán fő jelöltet állítottunk. Kelt:., 1 A jelölő szervezet bejelentésekor kapott szervezetazonosító kód.

L7 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS Jelölt sorszáma a) A jelölt személyi azonosítója: b) Személyi azonosítóval nem rendelkező jelölt esetén születési ideje: magyar állampolgárságát igazoló okiratának száma: útlevél száma: honosítási okirat száma: A listán állított jelöltek adatai Szám: 106 A vonalkód alatti szám: állampolgársági bizonyítvány száma: A jelölt családi neve: Szám: A vonalkód alatti szám: utóneve(i): SZ lapot leadott a) A jelölt személyi azonosítója: b) Személyi azonosítóval nem rendelkező jelölt esetén születési ideje: magyar állampolgárságát igazoló okiratának száma: útlevél száma: honosítási okirat száma: Szám: 106 A vonalkód alatti szám: állampolgársági bizonyítvány száma: A jelölt családi neve: Szám: A vonalkód alatti szám: utóneve(i): SZ lapot leadott A listát állító jelölő szervezet(ek) képviseletére jogosult(ak) aláírása:

20. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 20. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez Lista bejelentése a nemzetiségi önkormányzati képviselők választásán L8 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 LISTA BEJELENTÉSE A.. nemzetiség.. év. hónap.. napjára kitűzött nemzetiségi önkormányzati választásán országos lista megyében megyei lista nyilvántartásba vételét a következő adatokkal kezdeményezzük nyilvántartásba vett adatait az alábbiak szerint módosítjuk nyilvántartásból való törlését kezdeményezzük A lista típusa: önálló lista közös lista A listát állító jelölő szervezet(ek) lista ügyében nyilatkozattételre jogosult képviselőjének: a) neve: b) értesítési címe, elérhetősége: postai irányítószám: település + kerület: közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet, stb.), ajtó: telefonszám: faxszám: email cím:

L8 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 A listát állító jelölő szervezet(ek) száma: A jelölő szervezet(ek) neve (közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven): Szervezetazonosító 1 Képviselőjének neve és aláírása: 1 2 3 4 5 6 7 8 A listán fő jelöltet állítottunk. Kelt:., 1 A jelölő szervezet bejelentésekor kapott szervezetazonosító kód.

L8 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS Jelölt sorszáma A jelölt személyi azonosítója: A jelölt családi neve: A listán állított jelöltek adatai utóneve(i): SZ lapot leadott A jelölt személyi azonosítója: A jelölt családi neve: utóneve(i): SZ lapot leadott A jelölt személyi azonosítója: A jelölt családi neve: utóneve(i): SZ lapot leadott A jelölt személyi azonosítója: A jelölt családi neve: utóneve(i): SZ lapot leadott A jelölt személyi azonosítója: A jelölt családi neve: utóneve(i): SZ lapot leadott A listát állító jelölő szervezet(ek) képviseletére jogosult(ak) aláírása:

21. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez 21. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez Lista jelöltjének adatjavítása, kiesése L9 ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 LISTÁN SZEREPLŐ JELÖLT HIBÁSAN MEGADOTT ADATAINAK JAVÍTÁSA, KIESÉSÉNEK BEJELENTÉSE A.. év. hónap.. napjára kitűzött önkormányzati választáson nevű jelölő szervezet(ek) listáján szereplő (1) jelölt bejelentett adatainak javítása a) A jelölt személyi azonosítója: b) Személyi azonosítóval nem rendelkező jelölt esetén születési ideje: magyar állampolgárságát igazoló okiratának száma: útlevél száma: honosítási okirat száma: Szám: 106 A vonalkód alatti szám: állampolgársági bizonyítvány száma: A jelölt családi neve: Szám: A vonalkód alatti szám: utóneve(i): SZ lapot leadott

L9 ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 (2) jelölt kiesésének bejelentése a) A jelölt személyi azonosítója: b) Személyi azonosítóval nem rendelkező jelölt esetén születési ideje: magyar állampolgárságát igazoló okiratának száma: útlevél száma: honosítási okirat száma: Szám: 106 A vonalkód alatti szám: állampolgársági bizonyítvány száma: A jelölt családi neve: Szám: A vonalkód alatti szám: utóneve(i): Kiesés oka: Jelöléséről írásban lemondott (a lemondó nyilatkozatot csatolni kell) A jelölő szervezet a jelölést visszavonta Kelt:., a listát állító jelölő szervezet(ek) képviselője

22. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez 22. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Listán állított jelölt személyi lapja a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán SZ4 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 1 1) A jelölt családi neve: LISTÁN ÁLLÍTOTT JELÖLT SZEMÉLYI LAPJA utóneve(i): a) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár személyi azonosítója: b) Személyi azonosítóval nem rendelkező választópolgár születési ideje: magyar állampolgárságát igazoló okiratának száma: útlevél száma: honosítási okiratának száma: állampolgársági bizonyítványának száma: 2) A jelölt állampolgársága Szám: 106 A vonalkód alatti szám: Szám: A vonalkód alatti szám: 3) A jelölt lakcíme: a) ország: b) postai irányítószám: c) település + kerület: d) közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó:

SZ4 HELYI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS 2 4) A jelölt nyilatkozatai 1 : (1) Jelölésemet a.. év. hónap.. napjára kitűzött helyi önkormányzati választáson jelölő szervezet(ek) kompenzációs listáján. településen megyei listáján.. megyében fővárosi listáján elfogadom. (2) Nincs olyan tisztségem, amely összeférhetetlen a képviselői megbízatással, illetve megválasztásom esetén a képviselői megbízatással összeférhetetlen tisztségemről lemondok. (3) Kérem, hogy a szavazólap a hivatalos nevem részét képező dr. megjelölést ne tartalmazza. (4) Kérem, hogy a szavazólap az utóneveim közül csak a következőt tartalmazza: Kelt:.., a jelölt aláírása (5) Nemzetiségi jelöltként kijelentem továbbá, hogy a nemzetiség képviseletét vállalom, a nemzetiségi közösség nyelvét beszélem, kultúráját és hagyományait ismerem. a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek, továbbá a nemzetiségi önkormányzati képviselők megelőző két általános választásán, valamint az azokat követő időközi választásokon nem voltam más nemzetiség nemzetiségi jelöltje. Kelt:.., a jelölt aláírása (6) Az Európai Unió más tagállamának állampolgáraként kijelentem továbbá, hogy az állampolgárságom szerinti tagállamban nem állok olyan jogszabályi, bírósági vagy más hatósági rendelkezés hatálya alatt, amely szerint nem vagyok választható. Kelt:.., a jelölt aláírása 1 Az (1) (4) pontot valamennyi jelöltnek, az (5) pontot a nemzetiségi jelölő szervezet által állított kompenzációs listán szereplő nemzetiségi jelöltnek, a (6) pontot az Európai Unió más tagállama állampolgárának kell kitöltenie.

23. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez 23. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Listán állított jelölt személyi lapja a nemzetiségi önkormányzati képviselők választásán SZ5 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS A jelölt családi neve: LISTÁN ÁLLÍTOTT JELÖLT SZEMÉLYI LAPJA utóneve(i): személyi azonosítója: magyarországi lakcíme: a) postai irányítószám: b) település + kerület: c) közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó: (1) Jelölésemet a.. év. hónap.. napjára kitűzött.. nemzetiségi önkormányzati választáson..... nevű jelölő szervezet(ek) megyei listáján.. megyében fővárosi listáján országos listáján elfogadom. (2) Nincs olyan tisztségem, amely összeférhetetlen a képviselői megbízatással, illetve megválasztásom esetén a képviselői megbízatással összeférhetetlen tisztségemről lemondok. (3) A nemzetiség képviseletét vállalom, a nemzetiségi közösség nyelvét beszélem, kultúráját és hagyományait ismerem. (4) A nemzetiségi önkormányzati képviselők megelőző két általános választásán, valamint az azokat követő időközi választásokon nem voltam más nemzetiség nemzetiségi jelöltje. (5) Kérem, hogy a szavazólap a hivatalos nevem részét képező dr. megjelölést ne tartalmazza. (6) Kérem, hogy a szavazólap az utóneveim közül csak a következőt tartalmazza: (7) Kérem nemzetiségi nevem feltüntetését a szavazólapon, ennek érdekében a nemzetiségi nevem mellékelem. (A jelölt nemzetiségi nevét word fájlban, nyomtatott nagybetűkkel kell mellékelni. A fájl neve: a jelölt személyi azonosítója_nemzetiseginev ) Kelt:.., a jelölt aláírása

24. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Ellenőrző lap 24. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez Ellenőrző lap a mozgóurna hitelesítésére A szavazás napja:... A szavazókör sorszáma:... unkkal tanúsítjuk, hogy a mozgóurnát megvizsgáltuk, üresnek találtuk és lezártuk. Az urna a törvényes követelményeknek megfelel. Az ellenőrző lapot... óra.... perckor helyeztük a mozgóurnába. A szavazatszámláló bizottság jelen lévő tagjainak aláírása:.................................... Az elsőként szavazó választópolgár. neve. aláírása

25. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Visszautasítottak jegyzéke VISSZAUTASÍTOTTAK JEGYZÉKE 25. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez település Szavazókör sorszáma: év hó nap A visszautasított polgár családi és utóneve lakcíme A visszautasítás oka 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10., év hó nap jegyzőkönyvvezető

26. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez 26. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Számlálólap a napközbeni jelentéshez SZÁMLÁLÓLAP a napközbeni jelentéshez a szavazóhelyiségben megjelent választópolgárok számáról MEGYE/FŐVÁROS: TELEPÜLÉS/KERÜLET: SZAVAZÓKÖR SORSZÁMA: Telefon, (fax)szám, amelyre a jelentést küldeni kell 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270 275 280 285 290 295 300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 370 375 380 385 390 395 400 405 410 415 420 425 430 435 440 445 450 455 460 465 470 475 480 485 490 495 500 505 510 515 520 525 530 535 540 545 550 555 560 565 570 575 580 585 590 595 600 605 610 615 620 625 630 635 640 645 650 655 660 665 670 675 680 685 690 695 700 705 710 715 720 725 730 735 740 745 750 755 760 765 770 775 780 785 790 795 800 805 810 815 820 825 830 835 840 845 850 855 860 865 870 875 880 885 890 895 900 905 910 915 920 925 930 935 940 945 950 955 960 965 970 975 980 985 990 995 1000 1005 1010 1015 1020 1025 1030 1035 1040 1045 1050 1055 1060 1065 1070 1075 1080 1085 1090 1095 1100 1105 1110 1115 1120 1125 1130 1135 1140 1145 1150 1155 1160 1165 1170 1175 1180 1185 1190 1195 Jelentés a megjelentek számáról a helyi választási iroda részére (A jelentett számot célszerű jelölni a számlálólapon) Jelentési idő Megjelentek A jelentést adta száma óra, perc aláírás A jelentést vette 7.00 9.00 11.00 13.00 15.00 17.30 Megjegyzés: A szavazók számlálását úgy kell végezni, hogy az egyes rubrikákba négy függőleges és egy azokat középen keresztező vízszintes vonalat húzunk. A megjelent választópolgárok számának megállapításához az utolsó felhasznált rubrikában lévő vonalak számát hozzá kell adni a rubrika bal felső sarkában lévő számhoz.

27. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez 27. melléklet a Jegyzőkönyv 4/2014. (VII. 24.) minta IM rendelethez a szavazás közben előfordult rendkívüli eseményekről, illetve a szavazatszámláló bizottság elnökének a rend fenntartása érdekében tett intézkedéséről JEGYZŐKÖNYV a szavazás közben előfordult rendkívüli eseményről, illetve a szavazatszámláló bizottság / helyi választási bizottság elnökének a rend fenntartása érdekében tett intézkedéséről Készült: év hó nap település Jelen vannak: SZSZB/HVB elnöke SZSZB/HVB tagjai utca/út/tér szám alatt, a számú szavazókör helyiségében. A szavazás közben előforduló rendkívüli esemény, illetve a szavazatszámláló bizottság / helyi választási bizottság elnökének a rend fenntartása érdekében tett intézkedése:, év hó nap A jegyzőkönyv továbbítva: nap óra perc az SZSZB/HVB elnöke jegyzőkönyvvezető

28. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez Polgármesterválasztás szavazóköri jegyzőkönyve helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán 28. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez SZAVAZÓKÖRI JEGYZŐKÖNYV A POLGÁRMESTER VÁLASZTÁSÁRÓL (MEGYE ÉS TELEPÜLÉS/FŐVÁROSI KERÜLET NEVE), (szavazókör sorszáma) számú szavazókör(szavazóköri azonosító) számú példány Készült (a szavazás napja) napján, a szavazóhelyiség címe: (közterület megnevezése, jellege, házszám) A szavazóhelyiség nyitásának időpontja: A szavazatszámláló bizottság és az elsőként szavazó választópolgár a szavazás megkezdése előtt megállapította, hogy az urnák üresek, az urnákat lezárta, és a mozgóurnákban elhelyezte az ellenőrző lapot. Az elsőként szavazó választópolgár.. neve aláírása A szavazás lezárásának időpontja: A mozgóurnában az ellenőrző lap benne volt / nem volt benne, ezért az abban lévő szavazólapok érvénytelenek. A visszautasítottak jegyzékén szereplők száma: NÉV SZAVAZATSZÁMLÁLÓ BIZOTTSÁG a szavazás megkezdésekor a jegyzőkönyv kiállításakor a jegyzőkönyv átvételéről elnök elnökhelyettes jegyzőkönyvvezető p.h. Az egy szavazókörös település helyi választási bizottsága által kitöltendő rovatok csak az egy szavazókörös település jegyzőkönyvében kerülnek feltüntetésre.

(MEGYE ÉS TELEPÜLÉS/FŐVÁROSI KERÜLET NEVE), (szavazókör sorszáma) számú szavazókör(szavazóköri azonosító) A névjegyzékben lévő választópolgárok száma: (..) A Szavazóként megjelent választópolgárok száma: B Rontott szavazólapok száma: 1. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) szavazat Urnában lévő, bélyegzőlenyomat nélküli szavazólapok száma: Urnában lévő, lebélyegzett szavazólapok száma: Eltérés a szavazóként megjelentek számától: (többlet: + /hiány: ) Érvénytelen lebélyegzett szavazólapok száma: Érvényes szavazólapok száma: C D E F G 2. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 3. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 4. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 5. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 6. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 7. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 8. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 9. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 10. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 11. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) E=DB, D=F+G, G=a jelöltenkénti szavazatok száma összesen 12. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 13. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) Az SZSZB a szavazatokat alkalommal számolta meg. 14. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) Egy szavazókörös település helyi választási bizottsága tölti ki 15. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 16. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) A választás eredménye: 17. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) A választás eredménytelen volt, mert a legtöbb szavazatot szerző jelöltek azonos számú szavazatot kaptak. A választás eredményes volt, a megválasztott polgármester neve: Az SZSZB tagjainak szignója: 18. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 19. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 20. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 21. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 22. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) azonosítója: 23. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 24. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 25. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 26. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 27. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 28. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 29. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 30. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 31. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 32. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 33. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 34. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.) 35. (Jelölt neve) (nemzetiség, azon.)

29. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) Egyéni IM rendelethez listás képviselőválasztás szavazóköri jegyzőkönyve a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek választásán 29. melléklet a../2014. (.) IM rendelethez SZAVAZÓKÖRI JEGYZŐKÖNYV A TELEPÜLÉSI ÖNKORMÁNYZATI KÉPVISELŐK VÁLASZTÁSÁRÓL (MEGYE ÉS TELEPÜLÉS NEVE), (szavazókör sorszáma) számú szavazókör (szavazóköri azonosító) számú példány Készült (a szavazás napja) napján, a szavazóhelyiség címe: (közterület megnevezése, jellege, házszám) A szavazóhelyiség nyitásának időpontja: A szavazatszámláló bizottság és az elsőként szavazó választópolgár a szavazás megkezdése előtt megállapította, hogy az urnák üresek, az urnákat lezárta, és a mozgóurnákban elhelyezte az ellenőrző lapot. Az elsőként szavazó választópolgár.. neve aláírása A szavazás lezárásának időpontja: A mozgóurnában az ellenőrző lap benne volt / nem volt benne, ezért az abban lévő szavazólapok érvénytelenek. A visszautasítottak jegyzékén szereplők száma: NÉV SZAVAZATSZÁMLÁLÓ BIZOTTSÁG a szavazás megkezdésekor a jegyzőkönyv kiállításakor a jegyzőkönyv átvételéről elnök elnökhelyettes jegyzőkönyvvezető p.h. Az egy szavazókörös település helyi választási bizottsága által kitöltendő rovatok csak az egy szavazókörös település jegyzőkönyvében kerülnek feltüntetésre. A kedvezményes mandátummal kapcsolatos rovatok feltüntetésére a jegyzőkönyvön csak akkor kerül sor, ha a kedvezményes nemzetiségi mandátum megszerzésére az Övjt. 21/A. (1) bekezdése alapján lehetőség van, és van nemzetiségi jelölt.