KÉRELEM Települési támogatás megállapításához Személyi adatok A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Állampolgársága:... Telefonszám:... E-mail cím... Munkahely és a foglalkozás megnevezése:... Családi állapota: o Hajadon/nőtlen o Házastárs/élettárs o Özvegy o Elvált A kérelmezővel azonos lakcímen élők száma összesen:... fő A kérelmezővel azonos lakcímen élőkre vonatkozó adatok: Neve Születési idő Rokoni kapcsolat Foglalkozás 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Lakásviszonyok: A lakásban tartózkodás jogcíme:... A lakás nagysága:... m 2 Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban: A B C A jövedelem típusa Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem A kérelmező és a vele egy háztartásban élők vagyona. 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): tulajdonos neve:. megnevezése:... címe:... város/község...út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) tulajdonos neve: személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tulajdonos neve:.tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap kérelmező aláírása Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. A szociális ellátások helyi szabályairól szóló./2015.(..) önkormányzati rendelet alapján o rendkívüli települési támogatás létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet, időszakosan vagy tartósan létfenntartási gondok, tartós betegség, baleset, orvosi kezelés, várandósság, elhunyt hozzátartozó eltemettetése, elemi kár elhárítása, gyermek fogadásának előkészítése, óvodai iskolai nevelés miatti többletkiadás, nyugdíj, járadék, álláskeresési támogatás vagy egyéb rendszeres pénzellátás folyósításáig terjedő ellátatlanság (Mellékletként csatolandó a rendkívüli élethelyzetet igazoló dokumentum.)
o gyógyszertámogatás (Mellékletként csatolandó a háziorvos vagy szakorvos által vényre felírt havi gyógyszerköltségről szóló igazolás.) o lakhatást segítő települési támogatás lakásfenntartási támogatás villanyáram vízszolgáltatás lakásbérleti díj közös költség fűtési támogatás (Mellékletként csatolandó a támogatással érintett utolsó közüzemi számla.) o adósságcsökkentési támogatás vezetékes gázdíj tartozás áramdíj tartozás víz- és csatornahasználati díj szemétszállítási díj tartozás közös költség hátralék lakbérhátralék (Mellékletként csatolandó a szolgáltató felé fennálló tartozás összegéről és időtartamáról szóló igazolás.) Az adósságkezelési 25%-os önrész megfizetését egy összegben / havi részletekben, egymást követő hónapon belül vállalom. (Megfelelő aláhúzandó) Tudomásul veszem, hogy o a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát, o köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak, o hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Nyilatkozom, hogy o az eljárás megindításáról szóló értesítést nem kérem. Kelt:...,... kérelmező aláírása
Közös képviselő nyilatkozata a természetben nyújtott normatív lakásfenntartási támogatás megállapításához Alulírott... (név, megnevezés)... (cím, székhely), mint közös képviselő, a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 20. -a (2) bekezdésének c) pontjában foglaltak alapján igazolom, hogy... (név)... (lakcím) közös mérővel rendelkező társasházi lakásban lakó,... szolgáltatást igénybe vevő személy, vagy a... szolgáltatás díját a szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizető társasház lakója, aki a szolgáltatási díj megfizetésére köteles. (a megfelelő négyzetbe X jelet kell tenni) Azonosító adatok a szolgáltatást igénybe vevő személyre tekintettel: A szolgáltató megnevezése:... Fogyasztó/ügyfél azonosító:... Fogyasztási hely azonosító:... VAGY A mérő azonosító száma/hőközpont azonosító száma:... Kelt:...,... közös képviselő aláírása