1. Alapadatok. kapcsolattartó: Várhidi Zsuzsanna: 06-20-429-5715 A megvásárolandó gép típusa: Rendeltetése: Gép gyártási éve: Nettó vételára (Ft) Összesen: Finanszírozás formája Zártvégű Lízing * Nyíltvégű lízing* Bérlet* Igényelt futamidõ 12 24 36 48 60 hónap* Egyéb: Használt gép* Új gép* Finanszírozás alapja: HUF* EUR* Egyéb: ÁFA hitel: Igen* Nem* ÁFA visszaforgatás: Igen* Nem* Törlesztés ütemezése: Havi* Negyedéves* Egyéb* Vásárlás forrásai: Nettó saját erõ: Nettó finanszírozott összeg: Szállító neve: Ügyintézője: Telefonszáma: Átadás várható időpontja: 2. Vállalkozó adatai Vállalkozó neve: Leánykori név: Anyja neve: Állandó lakcíme: Irsz: Helység:..Tel.:..Fax: Utca, házsz.:.emelet, ajtó:. Levelezési címe: Irsz: Helység: Tel.:. Fax:. Utca, házsz.:..emelet, ajtó:. Telephelye: Irsz: Helység:..Tel.: Fax:.. Utca, házsz.:..emelet, ajtó: Szakképzettsége: Adószáma: Tevékenységének Személyi igazolvány száma: kezdete Telefonszáma: Vállalkozói igazolvány száma: Fax száma: Állandó alkalmazottak száma: A jelen beruházást követően alkalmazottak száma: Telephely a vállalkozás Igen* Nem* Vállalkozás rendelkezik e ált. Igen* Nem* tulajdonában van? felelősségbiztosítással? Fő számlavezető bankja: Számlaszáma: ÁFA alanyisága: ÁFA havi negyedéves Alanyi ÁFA mentes* alany * bevalló* bevalló* Rendelkezik-e keret Igen* Nem* Melyik biztosító társaságnál? vagyon biztosítással: Rendelkezik-e Igen* Nem* Melyik biztosító társaságnál? életbiztosítással: Folyik a vállalkozás ellen Igen* Nem* Van-e 30 napnál régebben Igen* Nem* peres, felszámolási vagy végrehajtási eljárás: lejárt köztartozása? (APEH, VPOP, OEP, egyéb) A vállalkozó egyéb vállalkozásai/cégei: Tulajdoni hányad: Vállalkozás utolsó évi nettó árbevétele (eft) Összes jövedelem hány %-a származik az adott vállalkozásból? % % 1
* Megfelelő választ kérjük bekeretezni! KÉRELMI ADATLAP TARGONCÁK LÍZINGELÉSÉHEZ % % Egyéb társult vállalkozás neve: 1. 2. Éves árbevétele (ezer HUF) 3. Bankkapcsolatok Számlavezető bank(ok) számlaforgalom hitelkeret jelenlegi hitelkeret biztosíték megoszlása összege tartozás lejárata % e Ft e Ft 4. Tevékenység Tevékenység rövid bemutatása: Fő tevékenység TEÁOR száma: Beruházás (eszköz) TEÁOR száma: Árbevétel megoszlása tevékenységi körök szerint: Mély és magasépítés, földmunkák: % Kereskedelem: % Fuvarozás: % Ipari/üzemi tevékenység Mezőgazdaság: % Egyéb: % 5. Alvállalkozók aránya Hány alvállalkozóval dolgoztat: Teljes árbevátel hány %-át adják összesen: % 6. Vevők/megrendelők és megoszlásuk 4 legnagyobb vevő a forgalom nagysága szerint Vevő neve 2007 évi árbevétel (e Ft) 2008 évi árbevétel (eft) 2009 évi várható árbevétel (eft) Kapcsolat kezdete (év) Átlagos fizetési határidő (nap) 7. Szállítók / beszerzési források és megoszlásuk 3 legnagyobb szállító a beszerzés nagysága szerint: Szállító neve 2007 évi 2008 évi 2009 évi várható Kapcsolat kezdete (év) Átlagos fizetési határidő (nap) 8. Referencia (Kérjük nevezze meg a három legnagyobb vevője/megrendelője illetve szállítója közül azokat, akiktől referenciát kérhetünk): Társaság neve: A vele bonyolított Személy neve, Beosztása a Telefonszáma: utolsó évi forgalom (bevétel/beszerzés) nagysága (e Ft): akitől a referenciát kérhetjük: társaságnál: Vevők: Szállítók: 2
9. Pénzügyi adatok ezer forintban Kötelezettségek: Éven túl lejáró banki és egyéb hitelek összesen (év végi állapot) Fennálló összes lízing tőketartozás (év végi állapot) Éven túli kötelezettségek (hitel és lízing) tárgyévi tőketörlesztése Vállalkozói éven túli lejáratú betét ( magánszemélyként a vállalkozásnak nyújtott kölcsön) tény tény tény terv 2006 2007 2008 2009 Éven belül lejáró banki és egyéb hitelek összesen (év végi állapot) Beszállítók felé fennálló, még ki nem egyenlített tartozások (Szállítók) Vállalkozói rövid lejáratú betét ( magánszemélyként a vállalkozásnak nyújtott kölcsön) Egyéb kötelezettségek: 60 napnál régebben lejárt és ki nem egyenlített tartozások (év végi állapot) Eszközök: Vállalkozás tulajdonában levő tárgyi eszközök értéke (év végi állapot) ebből Ingatlanok értéke Gépek és műszaki berendezések értéke Gépjárművek értéke Raktáron levő készletek értéke (év végi állapot) Vevőktől / megrendelőktől még be nem folyt követelések (év végi állapot) 60 napnál régebben lejárt és be nem folyt követelések (év végi állapot) Pénzeszközök (bankbetét és pénztár) Összes eszköz (év végi állapot) Eredménykimutatás: Adóalapba beszámító árbevétel Összes alkalmazottaknak fizetett bérköltség és járulékai Tárgyi eszközök értékcsökkenési leírása Vállalkozói tevékenységgel kapcsolatosan felvett pénzintézeti hitelre, kölcsönre, lízingre kifizetett kamat Vállalkozói adóalap Adózás utáni vállalkozói jövedelem Nyilvántartáson kívüli összes fennálló kötelezettség (tartós bérlet) Nyilvántartáson kívüli kötelezettségek éves törlesztő részlete 10. Megkötött munkaszerzõdések 2009-re: Szerzõdött partner Munka jellege Kapcsolat kezdete: Megrendelés idõszaka Megrendelés összértéke (e Ft) 3
11. Jelenlegi géppark Megnevezés Db Gyártási év Vásárlás dátuma (év.hó.nap) Jelenleg fennálló összes adósság Ft 6 A gépet terhelo adósság*: hitel, lízing, bérlet Esedékesség hó (h), negyedév (n), év (é) Részlet/díj összege Ft Lejárat (év.hó.nap) * Megfelelő választ kérjük bekeretezni! 12. Korábbi üzleti kapcsolatok a forgalmazóval: A forgalmazótól vásárolt gép vásárlás idõpontja: típusa Vásárlás formája (készpénz, lízing, bérlet): Érték (eft): Szöveges kiegészítés: 13. Csatolandó dokumentumok Szerződéskötésig benyújtandó: Az elmúlt 2 év adóbevallása Legutolsó lezárt negyedév naplókönyv másolata Vállalkozói igazolvány és módosításainak másolata Személyi igazolvány másolata APEH igazolás tartozásmentességről (1 hónapnál nem régebbi) Bankinformáció (fő számlavezető banktól) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy a fentiekben megjelölt és beírt adatok a valóságnak megfelelnek. Felhatalmazom a Raiffeisen Lízing Rt.-t, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát ellenőrizze. Kelt:...2009...... Cégszerű aláírás Szállító véleményezése: Kelt:...2009...... 4
Szállító aláírása 5