Kérelem Az állami Árfolyamvédelmi Programban (Program) való részvételhez I. A deviza kölcsönügylet adatai Hitelazonosító/Szerződésazonosító:.. Hitelező: FHB Jelzálogbank Nyrt. FHB Bank Zrt. Hitel jellege: Fundamentával/életbiztosítással kombinált fészekrakó annuitásos Áthidaló kölcsön folyósítási időszakban Áthidaló kölcsön törlesztési időszakban II. A kérelmet benyújtó adós adatai Kérelmet benyújtó adós neve:. Vezetékes telefonszáma:. Mobil telefonszáma:.. Email címe:. Születési dátuma: év hó.. nap Állandó lakcíme:... Levelezési címe:... Állampolgársága: Magyar állampolgár külföldi állampolgár bevándorolt vagy letelepedett szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személy hontalan III. Közszférában dolgozók kamatkedvezményéhez kapcsolódó adatok 1 Közszférában dolgozó adós neve: Vezetékes telefonszáma:.. Mobil telefonszáma: Email címe:.. Születési dátuma: év hó.. nap Állandó lakcíme:... Levelezési címe:... 2 Életvitelszerű tartózkodási hely címe: Állampolgársága: Magyar állampolgár külföldi állampolgár bevándorolt vagy letelepedett szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személy hontalan Az adós és a közszférában dolgozó adóstárs: közeli hozzátartozók nem közeli hozzátartozók közös háztartásban élnek nem élnek közös háztartásban 1 Közszférában dolgozó adósok esetén kitöltendő, amennyiben az állam árfolyamvédelmi programban a közszférás dolgozókat megillető kamatkedvezményt is igénybe kívánják venni. Kamatkedvezmény csak egy gyűjtőhitelhez igényelhető! 2 Kitöltése kötelező! 1
IV. Gyermekekkel kapcsolatos adatok Az adóssal legalább egy éve közös háztartásban élő gyermekek száma:.. fő, amelyből vér szerinti gyermeke fő örökbefogadott gyermeke. fő gyámsága alatt álló gyermeke..fő A gyermekek figyelembe vétele a kérelem bírálata során: A jogszabályi feltételek 3 teljesítésének ellenőrzése során összesen gyermek figyelembe vételét kérem. A közszférás dolgozók kamatkedvezményét összesen.gyermek után kívánom igénybe venni. V. A Gyűjtőszámlahitel törlesztőrészletének meghatározására vonatkozó nyilatkozat 4 Kérem, hogy az árfolyamrögzítés időszakát követően a Gyűjtőszámlahitel havonta fizetendő törlesztőrészlete ne haladja meg az eredeti devizakölcsön szerződés rögzített árfolyam alkalmazási időszaka alatti utolsó törlesztési kötelezettség összegének 15%-át. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a törlesztési kötelezettség a 15 %-ot meghaladná, Hitelező jogosult a Gyűjtőszámlahitel futamidejét a devizakölcsönöm lejáratához képest legfeljebb 30 évvel meghosszabbítani. Tudomásul veszem továbbá, hogy a Gyűjtőszámlahitel végső lejárati dátuma legfeljebb a legfiatalabb Adós 75. életévének betöltéséig terjedhet. Kérem, hogy az árfolyamrögzítés időszakát követően a Gyűjtőszámlahitel havonta fizetendő törlesztőrészletének meghatározása során Hitelező ne alkalmazza a Gyűjtőszámlahitelre vonatkozó hitelkeret-szerződés esetén az aránytalanul magas havi törlesztési teher mértékéről szóló 163/2011. (VIII.22.) Korm. rendelettel megállapított, az eredeti devizakölcsön szerződés rögzített árfolyam alkalmazási időszaka alatti utolsó törlesztési kötelezettség összegének 15 %-ában rögzített korlátot. Kijelentem, hogy a Gyűjtőszámlahitel visszafizetésére általam vállalt maximális törlesztőrészlet:.. Ft. 5 Tudomásul veszem, hogy amennyiben a törlesztési kötelezettség az általam vállalt összeget meghaladná, Hitelező jogosult a Gyűjtőszámlahitel futamidejét a devizakölcsönöm lejáratához képest legfeljebb 30 évvel meghosszabbítani. Tudomásul veszem továbbá, hogy a Gyűjtőszámlahitel végső lejárati dátuma legfeljebb a legfiatalabb Adós 75. életévének betöltéséig terjedhet. VI. Egyéb nyilatkozatok: 1. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtása előtt körültekintően mérlegeltem az Állami Árfolyamvédelmi Program (továbbiakban: Program) lehetséges következményeit, megismertem és átvettem a Programról szóló Ügyféltájékoztatót, valamint a deviza alapú jelzáloghitelemre vonatkozó, személyre szabott kalkulációt. Tájékoztatást kaptam, hogy a közszférában dolgozó ügyfelek kérelmének elbírálására 30 napon belül kerül sor, a nem közszférában dolgozó ügyfelek kérelmének pozitív bírálata esetén, várhatóan a kérelem hiánytalan átvételétől számított 60 napon belül fog a szerződéskötésre sor kerülni. 2. Jelen kérelem kitöltésével hozzájárulok ahhoz, hogy a kérelemben feltüntetett személyes adataimat a Hitelező a kérelem I. pontjában meghatározott kölcsönhöz, illetve az újonnan folyósítandó Gyűjtőszámlahitelhez kapcsolódó személyes adatokként kezelje, a kölcsönszerződésben foglaltaknak megfelelően. Kijelentem, hogy adataim kezelése önkéntes hozzájárulásomon alapul. Felhatalmazom egyidejűleg a Hitelezőt, hogy a szolgáltatott adatok valóságtartalmáról meggyőződjön más banknál fennálló tartozásaim összegéről, törlesztő részletéről bankinformációt kérjen. 3 A bírálat során nem kell vizsgálni a deviza alapú kölcsön folyósított összegét amennyiben az adóssal legalább egy éve 3 vagy több gyermek él közös háztartásban. 4 Választását kérjük, X-szel jelölje! Felhívjuk figyelmét, hogy nyilatkozatát a Gyűjtőszámlahitel árfolyamrögzítési időpontját megelőző 60. napig írásban jogosult megváltoztatni. 5 Felhívjuk figyelmét, hogy amennyiben konkrét összeget nem jelöl meg vagy a vállalt összeg kisebb, mint a 15 %-os korláttal megállapított összeg, akkor a Bank a törlesztőrészletet a 15%-os korlát alapján állapítja meg a jogszabályban meghatározott, futamidő hosszára vonatkozó szabályok figyelembe vételével. 2
3. Tudomásul veszem, hogy a Hitelező jogosult a kérelmet megvizsgálni, elutasítani - a devizakölcsönök törlesztési árfolyamának rögzítéséről és a lakóingatlanok kényszerértékesítésének rendjéről szóló 2011. évi LXXV. törvényben meghatározott feltételek nem teljesülése esetén - és az állami Árfolyamvédelmi Program (Program) helyett más fizetéskönnyítési lehetőséget felajánlani. Tájékoztatást kaptam arról, hogy a bank a kérelem bírálatát a hiánytalan dokumentáció átvételét követően kezdi meg. 4. Kamatkedvezmény igénylése esetén kijelentem, hogy a kamatkedvezményt csak a jelen kérelemben megjelölt devizahitelhez kapcsolódó gyűjtőszámlahitel tekintetében igényeltem. igen nem 5. Vállalom, hogy a deviza kölcsönügylet összes szereplőjét a devizakölcsön szerződés módosításának tényéről, időpontjáról és helyéről tájékoztatom, valamint gondoskodom arról, hogy az előzőekben felsoroltak ismeretében a devizakölcsön szerződés módosításán teljes létszámban megjelenjenek. 6. Tájékoztatást kaptam, hogy amennyiben a szerződésben meghatározott összes feltétel teljesül, az árfolyamvédelem kezdő időpontja a gyűjtőszámlahitel közokiratba foglalását és a közokirat Bankhoz történő benyújtását követő második esedékességi nap. 7. Közszférában dolgozók esetén igényelt támogatás esetén tudomásul veszem, hogy a gyűjtőszámlahitelre vonatkozó szerződés megkötését követő 5 (Öt) napon belül a közszférában dolgozó köteles a munkáltatói jogkör gyakorlóját köteles tájékoztatni az érintett pénzügyi intézmény nevéről, címéről, a rögzített árfolyam alkalmazási időszakának várható záró időpontjáról, a kamattámogatás iránti kérelem benyújtásának időpontjáról. Tudomásul veszem továbbá, hogy a bejelentett adatokban bekövetkező változások esetén a közszférában dolgozó 5 (Öt) napon belül köteles értesíteni a munkáltatóját a változásokról. A közszférában dolgozó a nyilatkozat aláírásával hozzájárul, hogy munkáltatója a részére átadott adatokat kezelje. Tudomásul veszem továbbá, hogy ha a gyűjtőhitel bármely törlesztőrészletével 180 (Egyszáznyolcvan) napos fizetési késedelembe esem, akkor a támogatásként megállapított kamatkedvezmény a késedelembe esés napját követő első törlesztési esedékességkor megszűnik. 8. Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy Hitelező a Magyar Államkincstár részére a támogatások igénybevételéhez szükséges alábbi adatokat átadja. Adatok köre: természetes személyazonosító adatok, lakcím, postacím, személyazonosító igazolvány száma, úti okmány száma, kártyaformátumú vezetői engedély száma, adóazonosító jel, a támogatásra vonatkozó információk, gyermek(ek) adóazonosító jele, közszférában dolgozó munkáltatójának neve, címe és adószáma. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a támogatás igénybevétele jogosulatlanul történt, a jogosulatlanul igénybevett támogatás összegét az igénybevétel napjától számított, a Ptk. 6:48.. (1) bekezdése szerinti kamattal növelten vagyok köteles visszafizetni. 9. Az FHB Csoport alábbi tagjai: FHB Jelzálogbank Nyrt., FHB Bank Zrt. és az FHB Csoport egyéb tagja 6, illetőleg az Allianz Csoport alábbi tagjai: Allianz Hungária Zrt., Allianz Hungária Nyugdíjpénztár, Allianz Hungária Egészségpénztár és az Allianz Csoport egyéb tagja 7 valamennyien mint jogosultak (a továbbiakban együtt: Jogosultak) részére, mint ügyfél (a továbbiakban: Ügyfél) a jelen pontban megadott tájékoztatás alapján az alábbi önkéntes és kifejezett nyilatkozatokat teszem: 9.1 Felhatalmazom a Jogosultakat, hogy a rám vonatkozó, bank-, értékpapír-, biztosítási-, pénztár titoknak, üzleti titoknak, valamint személyes adatnak (a továbbiakban együtt: Adatok) minősülő információkat és/vagy adatokat (az egészségi állapotra vonatkozó adatok kivételével) adatkezelés ideértve az adatkezelések összekapcsolását is és nyilvántartás céljára, az Allianz Csoport valamint az FHB Csoport tagjai részére továbbá Jogosultak szolgáltatásainak nyújtásához szükséges és igénybe vett, az Allianz Csoport illetőleg FHB Csoport tagjaival szerződéses viszonyban lévő és titoktartási kötelezettség alatt álló ügynökei, illetve egyéb megbízottjai, képviselői részére továbbítsák, és felmentem Jogosultakat, hogy a titoktartási kötelezettségüket ebben a körben fenntartsák. 6 Ebbe a körbe tartozik az FHB Életjáradék Zrt., az FHB Ingatlan Zrt. és az FHB Ingatlanlízing Zrt. 7 Ebbe a körbe tartozik az Allianz Alapkezelő Zrt., az Allianz Direct Kft., valamint a felsorolt Allianz Csoport tagok hatályos üzletszabályzataiban megnevezett, esetlegesen változó Allianz Csoport tag lista, a Jogosultaknak a szerződésközvetítésben nem közreműködő más ügynökei (üzletkötői). 3
Adatok köre: természetes személy ügyfelek esetén személynév, születési hely/idő, anyja neve, telefonszám, elektronikus és postai levelezési cím, a Jogosultak bármelyikével fennálló szerződés(ek) szolgáltatójának neve, a szerződés típusa és megkötésének időpontja, szerződéses összeg, fizetési kötelezettség gyakorisága, mértéke, és teljesítésének módja Automatizált egyedi döntés: Felhatalmazom a Jogosultakat az Adataimmal való automatizált adatfeldolgozással történő értékelésre, és az automatizált egyedi döntés útján történő ajánlatok elkészítésére. Adatkezelési cél: Felhatalmazom a Jogosultakat arra, hogy kezeljék és egymás részére az Adatokat átadják abból a célból, hogy a többi Jogosult azokat nyilvántartsa, kezelje, tárolja és feldolgozza a hatékony ügyfélkiszolgálási, kockázatkezelési, statisztikai, elemzési, piackutatási, közvetlen üzletszerzési és marketingcélokra, valamint szerződésem kezelése, karbantartása, elszámolás, új/további szerződés értékesítése céljából, a szerződéses vagy szerződésen kívüli kötelezettségek és jogosultságok igazolására. A hozzájárulásom kiterjed időről időre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon, vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül történő értesítésre az Allianz Csoport, valamint az FHB Csoport termékeiről igen nem Amennyiben a 9.1. pont szerinti adattovábbításhoz igen megjelöléssel már hozzájárult, a 9.2. pont szerinti nyilatkozat kitöltését kérjük szíveskedjen mellőzni! 9.2. Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a jelen nyilatkozatban megjelölt cégek közül a velem szerződéses kapcsolatban álló szolgáltató(k) információkat, reklámot, illetve egyéb marketing célú küldeményt juttasson/juttassanak el közvetlen megkeresés módszerével (közvetlen üzletszerzés), így különösen postai úton, elektronikus levelezés vagy azzal egyenértékű más egyéni kommunikációs eszköz útján. igen nem Tájékoztatást kaptam az adatkezeléssel kapcsolatos jogaimról és jogorvoslati lehetőségeimről, így arról, hogy az adatkezelés hozzájáruláson alapul és az adatkezelés célja a hozzájárulás szerinti marketing tevékenység, továbbá, hogy a Jogosultak címére - illetve hivatalos honlapjukon szereplő elektronikus levél (e-mail) címére - küldött, a nyilatkozat tevőjének egyértelmű azonosítását lehetővé tévő bejelentéssel bármikor korlátozás nélkül és ingyenesen visszavonhatom a közvetlen üzletszerzési célú hirdetés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat. Tájékoztatást kaptam arról, hogy írásbeli kérésemre a Jogosultak minden, a személyemre vonatkozóan nyilvántartott, kezelt és továbbított adatot írásban közölnek velem a hatályos jogszabályoknak megfelelően. A Jogosultak személyes adataimat a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévülését követő 5 évig, illetőleg a vonatkozó jogszabályokban foglalt határidőig tartják nyilván és kezelik. A jelen nyilatkozatban tett felhatalmazásom feltételévé teszem, hogy a Jogosultak a tudomásukra jutott rám vonatkozó valamennyi adatot bizalmasan, titokként kezelik a jelen Nyilatkozatban felsorolt, illetve a vonatkozó jogszabályok alapján azokat megismerni jogosult harmadik személyeken túl senki számára nem teszik hozzáférhetővé. A jelen nyilatkozat aláírásával kijelentem, hogy a nyilatkozatom az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvénynek továbbá a bank, értékpapír, biztosítási, pénztár és üzleti titok megismerésére, átadására, marketing célú adatgyűjtésre vonatkozó jogszabályok (így különösen a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény, a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény, a tőkepiacról szóló 2001. évi CXX. törvény, a befektetési vállalkozásokról szóló 2007. évi CXXXVIII. törvény, a polgári törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény, a gazdasági reklámtevékenység alapvető feltételeiről és egyes korlátairól szóló 2008.évi XLVIII. törvény, a kutatás és üzletszerzés célját szolgáló név és lakcímadatok kezeléséről szóló 1995. évi CXIX. törvény) vonatkozó rendelkezése szerinti felhatalmazásnak/hozzájárulásnak minősül, továbbá elismerem, hogy az ezen adatkezelésre vonatkozó előzetes tájékoztatást teljes körűen megkaptam és annak ismeretében írtam alá a jelen nyilatkozatot. 10. Kijelentem, hogy a Bank nevében eljáró személy felhívta figyelmemet, hogy személyes adataim kezelésének jogalapja önkéntes hozzájárulásom és hogy az adatkezelés célját tekintve a termék, szolgáltatás nyújtásához kapcsolódó jogok gyakorlásához és kötelezettségek teljesítéséhez, illetőleg önkéntes hozzájárulásom esetén további célhoz (pl. marketing célú adatkezelés és adattovábbítás) kapcsolódik. Ezennel hozzájárulok ahhoz, hogy a termék/szolgáltatás igénylő kérelmemben/nyilatkozatomban szereplő Infotv. szerint személyes adatnak minősülő adataimat az igényelt termék, illetve szolgáltatás nyújtásával kapcsolatosan, 4
így különösen kérelmem elbírálásának, kockázatelemzésének, kötelezettségeim teljesítésének és a Bank vállalásainak teljesítése céljából nyilvántartásba vegye, ellenőrizze és a vonatkozó jogszabályokban az adatkezeléshez, adatmegőrzéshez mindenkor meghatározott időtartamig kezelje, valamint külön hozzájáruló nyilatkozatom vagy jogszabály rendelkezése esetén harmadik személy részére továbbítsa. Kijelentem, tájékoztatást kaptam arról, hogy személyes adataimat kik ismerhetik meg (a hozzájárulásom szerint meghatározottak, a szolgáltatás nyújtásához kapcsolódó tevékenységet végző munkavállalók, megbízottak valamint a hozzájárulásom alapján külön meghatározottak pl. marketing célú megkereséshez kapcsolódóan), illetőleg kik részére továbbíthatók (kiszervezéssel, adatfeldolgozással kapcsolatos adattovábbítások, jogszabályi rendelkezésen alapuló hatósági megkeresések alapján történő valamint egyéb jogszabályon alapuló adattovábbítások a KHR, KSH, MNB stb. részére). Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam arról a törvényi rendelkezésről is, hogy amennyiben a személyes adat felvételére hozzájárulásommal került sor, a Bank a felvett adatokat törvény eltérő rendelkezésének hiányában a rá vonatkozó jogi kötelezettség teljesítése céljából, vagy az adatkezelő vagy harmadik személy jogos érdekének érvényesítése céljából, ha ezen érdek érvényesítése a személyes adatok védelméhez fűződő jog korlátozásával arányban áll további külön hozzájárulás nélkül, valamint az érintett hozzájárulásával visszavonását követően is kezelheti. Tájékoztatást kaptam továbbá az adatkezelés sérelmezése esetén megillető jogorvoslati lehetőségről (panasz az FHB Csoport honlapján közzétett általános panaszkezelési eljárásrend szerint, panasz a felügyeleti szervnél továbbá az Infotv.-ben meghatározott tiltakozási jog, bírósági jogérvényesítés, adatvédelmi hatósági vizsgálat kezdeményezése). Kijelentem, hogy a Bank nevében eljáró személy ezen tájékoztatás megtörténte mellett külön is felhívta figyelmemet az FHB Csoport honlapján közzétett valamint az ügyfelek számára nyitvaálló helyiségben kifüggesztett írásbeli adatkezelési tájékoztatóra. Egyebekben az Infotv.-ben és más jogszabályokban foglalt rendelkezések az irányadók. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, velem szemben büntetőeljárás nincs folyamatban. Dátum:.. 8 Adós aláírása: Adóstárs aláírása: Adóstárs aláírása: Adóstárs aláírása: Tanúk: Név Lakcím Aláírás........................ 8 A kérelmi nyomtatványt a kölcsönügylet minden adósának alá kell írnia. 5
ÁTVÉTELI ELISMERVÉNY 9 az árfolyamrögzítésre vonatkozó kérelem befogadásáról Átvett dokumentumok: 1. KÉRELMI NYOMTATVÁNYOK Példány Átvétel Állami Árfolyamvédelmi Program kérelmi nyomtatvány és nyilatkozatok (banki nyomtatvány) 2. AZ IGÉNYLŐ ADÓS ÉS ADÓSTÁRSÁNAK SZEMÉLYAZONOSSÁGÁT IGAZOLÓ DOKUMENTUMOK személyazonosító okmány másolata lakcímkártya másolata adókártya másolata 3. A FEDEZETÜL SZOLGÁLÓ VALAMENNYI INGATLANHOZ osztatlan közös tulajdon esetén használati megosztási megállapodás vagy e kérdést részletesen szabályozó adásvételi szerződés, amennyiben azt az ingatlan minden tulajdonosa aláírta, (a megállapodásnak tartalmazni kell az önállóan forgalomképességre vonatkozó feltételeket: műszakilag a többi ingatlantól elhatárolt és külön (önálló) bejárattal és közművekkel (külön mérőóra) rendelkezik) használatbavételi engedély, amennyiben a földhivatali ingatlan-nyilvántartásban a fedezeti ingatlan megnevezése még feltüntetésre vár, és az engedélyt már kiadták a fedezeti ingatlan(ok)ra vonatkozó érvényes vagyonbiztosításról szóló biztosítási kötvény vagy az utolsó esedékes díj befizetését igazoló csekk / átutalási megbízás / bankszámlakivonat 4. GYERMEK(EK) SZEMÉLYI ADATAIHOZ 10 gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatának másolata gyermek(ek) lakcímkártyájának másolata gyermek(ek) adóazonosító jelének másolata elvált szülők kiskorú gyermekeinek elhelyezésére vonatkozó jogerős ítélet másolata örökbefogadás esetén gyámhatóság engedélyező határozatának másolata gyámság esetén a gyámhatóság kirendelő határozatának másolata 16. életévét betöltött, 25. életévét még nem betöltött nappali tagozaton tanuló gyermek esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás a gyermek továbbtanulásról 16. életévét már betöltött, megváltozott munkaképességű gyermek esetén, akinek az állapota legalább egy éve tart, vagy egy év alatt előreláthatóan nem szűnik meg: orvos szakértői szerv igazolásának másolata a megváltozott munkaképességű személlyé válásról 11 5. KÖZSZFÉRÁBAN DOLGOZÓK KEDVEZMÉNYÉT IGÉNYLŐK ESETÉN TOVÁBBI DOKUMENTUMOK Közszférában dolgozó foglalkoztatási jogviszonyának munkáltató által kiállított, 10 napnál nem régebbi igazolása (banki nyomtatvány) Ingatlan tulajdonnal kapcsolatos nyilatkozat (banki nyomtatvány) Átvétel dátuma: Átvevő aláírása: 9 Bank tölti ki 10 A gyermekekre vonatkozó dokumentumok benyújtása akkor szükséges, ha a devizahitel folyósításkori összegére vonatkozó jogszabályi feltételt az adóssal közös háztartásban élő gyermekekre tekintettel nem kell vizsgálni, vagy az adós közszférában dolgozik és kamatkedvezményt igényel. 11 Megváltozott munkaképességű személy az a személy, aki munkaképességét legalább 67 százalékban elvesztette, vagy aki legalább 50 százalékos mértékű egészségkárosodást szenvedett, vagy akinek az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg az 50 százalékos mértéket. 6