ÚJ SZÉCHENYI HITEL PROGRAM

Hitelkérelmi adatlap társas vállalkozások részére ÚJ SZÉCHENYI HITEL PROGRAM Az Új Széchenyi Terv keretében meghirdetett támogatott programok igénybe vétele esetén egy vállalkozás egy operatív program keretében többszörösen, ill. több operatív programból egyazon projekten belül azonos célra nem kaphat támogatást. Egy vállalatcsoport tagjai egybeszámítandó kedvezményezettnek számítanak, így nem nyerhetnek el többszörös támogatást ugyanazon projekt keretében. A hitelkérelmi adatlap átvétele nem kötelezi a KAVOSZ Vállalkozásfejlesztési Zrt.-t az Új Széchenyi Hitel Program keretében hitel biztosítására! A hitelkérelmi adatlapot átvettem..., 201. hó nap. aláírás 1

1. A VÁLLALKOZÁS ALAPADATAI 1.1. A Vállalkozás neve: 1.2. Gazdasági társaság ügyvezetője: Születési éve: 1 9 1.3. Tevékenység megkezdése: Főtevékenység megnevezése és TEÁOR kódja: Hitelcél megnevezése és TEÁOR kódja: 1.4. Cégnyilvántartási száma: Kiállító: 1.5. Adószám: - - Jogelőd megnevezése: 1.6. ÁFA alany: Igen/Nem 1.7. Könyvvezetés módja Egyszeres könyvvitel Kettős könyvvitel Egyéb 1.8. Adózás módja EVA alanyaként Társasági- és osztalékadó alanyaként 1.9. Számlavezető(k) Számlavezető (bank) megnevezése 1 Pénzforgalmi bankszámla száma Megnyitás napja év hó nap év hó nap év hó nap év hó nap Előző 12 havi számlaforgalom 2 ezer Ft ezer Ft ezer Ft ezer Ft 1.10. Üzleti levelezési címe: A beruházás helyszíne 3 : Helység: Megye: Postafiók: Hrsz. Helység: Megye: Postafiók: Hrsz. Utca, házszám, emelet, ajtó: Üzleti vezetékes telefon/fax: Üzleti mobil telefon: E-Mail(üzleti): Utca, házszám, emelet, ajtó: Üzleti vezetékes telefon/fax: Üzleti mobil telefon: E-Mail(üzleti): 1 Az első sorban kérjük feltüntetni azt a bankszámlát, ahonnan a hiteltörlesztést teljesíteni kívánja a Vállalkozás! 2 A megadott bankszámlán az előző 12 hónapban történt jóváírások összegét kérjük megadni. 3 Ingatlanvásárlás hitelcél kivételével a beruházás helyszíne csak már bejegyzett székhely/telephely/fióktelep lehet! 2

1.11. Egyéb telephelyek címe: Helység: Helység: Utca, házszám, emelet, ajtó: Telefon/Fax (üzleti): Utca, házszám, emelet, ajtó: Telefon/Fax (üzleti): 1.12. JOGÁLLÁS Közkereseti társaság Rt. Egyéni cég Betéti társaság Szövetkezet Korlátolt felelősségű társaság Egyéb 1.13. VÁLLALKOZÓI TAPASZTALAT Kezdő Működő 1.14. TELEPÜLÉS TÍPUSA Főváros Város Tanya Megyeszékhely Falu Egyéb 1.15. A Vállalkozást a hitelkérelemmel kapcsolatosan képviselő személy neve, beosztása, üzleti telefonszáma: 1.16. A kapcsolattartó személy üzleti e-mail címe: 1.17. Alkalmazottak száma az utolsó év végén: Alkalmazottak száma az utolsó évet megelőző év végén: 1.18: A vállalkozás mely érdekvédelmi szervezet tagja? 1.19 A Vállalkozás ÁFA levonási joga a Projekttel kapcsolatban: - vállalkozá nem alanya az ÁFÁ-nak (bruttó) - vállalkozás alanya az ÁFÁ-nak, van levonási joga (nettó) - vállalkozás alanya az ÁFÁ-nak, de nincs levonási joga (bruttó) 3

2. AZ ÜZLETI TERV RÖVID ÖSSZEFOGLALÁSA 2.1. Kérjük rövid állítások formájában összegezze hitelfelvételének célját! 2.2. A Projekt és a hitel-felhasználás rövid összefoglaló bemutatása Projekt összes költsége: Saját forrás: A kért USZH hitel összege: Ebből: - beruházási célra - forgóeszköz finanszírozásra Egyéb forrás: - ebből egyéb hitel A Projekt pénzigénye összesen: Az igényelt konstrukció típusa (a megfelelő aláhúzandó!) USZH BERUHÁZÁSI HITEL VAGY USZH FORGÓESZKÖZHITEL GOP / KMOP A hitel kért futamideje: Kért türelmi idő 1 : Kért rendelkezésre tartási idő: Kért tőketörlesztési gyakoriság: Havi / negyedéves A Projekt tervezett kezdési ideje: A Projekt tervezett befejezési ideje: 1 Forgóeszköz hitelnél nincs türelmi idő, ezért, amennyiben forgóeszköz hitel igénylésekor ez a sor kitöltésre kerül, úgy azt nem írottnak tekinti a KAVOSZ Vállalkozásfejlesztési Zrt., mint hitelező! 4

3. A VÁLLALKOZÓ/MENEDZSMENT BEMUTATÁSA 3.1. Az alábbi bemutatást a vállalkozás valamennyi tulajdonosáról, vezetőjéről (menedzsmentjéről), "kulcs" emberéről el kell készíteni. (A vállalkozás "kulcs" embere: akinek a képességeitől, szaktudásától, kapcsolatrendszerétől leginkább függ a vállalkozás sikere.) 3.1.1. Név: Születési név: A részesedés mértéke (%), amennyiben tulajdonos: Telefonszám: Anyja neve: Születési hely, dátum: A vállalkozásban a tulajdonszerzés időpontja, ha tulajdonos: Beosztás: Lakcím: Személyi okmány típusa*: Személyi okmány száma*: Lakcímkártya szám*: A *-gal megjelölt adatokat kizárólag a vállalkozás tényleges tulajdonosai és azon képviselő)i)nak vonatkozásában kell kitölteni, aki(k) a szerződéskötéskor a Vállalkozást képviselni fogják. Mi a kapcsolata a vállalkozással? Tulajdonos Legmagasabb iskolai végzettség Operatív írányító önálló cégjegyzéssel általános iskola szakmunkás bizonyítvány Operatív írányító együttes cégjegyzéssel gimnázium / szakközépiskola Alkalmazott technikus / felsőfokú szakképesítés Egyéb főiskola/ egyetem 3.1.2 Név: Születési név: A részesedés mértéke (%), amennyiben tulajdonos: Telefonszám: Anyja neve: Születési hely, dátum: A vállalkozásban a tulajdonszerzés időpontja, ha tulajdonos: Beosztás: Lakcím: Személyi okmány típusa*: Személyi okmány száma*: Lakcímkártya szám*: A *-gal megjelölt adatokat kizárólag a vállalkozás tényleges tulajdonosai és azon képviselő)i)nek vonatkozásában kell kitölteni, aki(k) a szerződéskötéskor a Vállalkozást képviselni fogják. Mi a kapcsolata a vállalkozással? Tulajdonos Legmagasabb iskolai végzettség Operatív írányító önálló cégjegyzéssel általános iskola szakmunkás bizonyítvány Operatív írányító együttes cégjegyzéssel gimnázium / szakközépiskola Alkalmazott technikus / felsőfokú szakképesítés Egyéb főiskola/ egyetem 5

3.1.3 Név: Születési név: A részesedés mértéke (%), amennyiben tulajdonos: Telefonszám: Anyja neve: Születési hely, dátum: A vállalkozásban a tulajdonszerzés időpontja, ha tulajdonos: Beosztás: Lakcím: Személyi okmány típusa*: Személyi okmány száma*: Lakcímkártya szám*: A *-gal megjelölt adatokat kizárólag a vállalkozás tényleges tulajdonosai és azon képviselő)i)nak vonatkozásában kell kitölteni, aki(k) a szerződéskötéskor a Vállalkozást képviselni fogják. Mi a kapcsolata a vállalkozással? Tulajdonos Operatív írányító önálló cégjegyzéssel Operatív írányító együttes cégjegyzéssel Alkalmazott Egyéb Legmagasabb iskolai végzettség általános iskola szakmunkás bizonyítvány gimnázium / szakközépiskola technikus / felsőfokú szakképesítés főiskola/ egyetem 3.1.4.Amennyiben a Vállalkozás tulajdonosai közt gazdasági társaság is található, úgy annak adatai: C1/1 Vállalkozás neve A Vállalkozás rövidített neve A Vállalkozás adószáma Részesedés mértéke % Cégforma Kft. Bt. Ec. Kkt Szövetkezet Zrt. Könyvvezetés típusa Foglalkoztatottak létszáma a kérelem kitöltésének időpontjában: fő 3.2. Röviden vázolja vállalkozása tulajdonosainak, vezetőinek, kulcsembereinek szakmai pályafutását, sikereit, kudarcait. Mutassa be röviden vállalkozásának munkaerő-gazdálkodását, szervezeti felépítését, információs rendszerét. 6

4. A TULAJDONOSOK MÁS VÁLLALKOZÁSBAN FENNÁLLÓ TULAJDONI HÁNYADAI Tulajdonos neve Az egyéb vállalkozás neve Cégjegyzék száma (Egyéni vállalkozás esetén nyilvántartási szám) Tulajdoni hányad eft % 5. A VÁLLALKOZÁS/VÁLLALKOZÓ TULAJDONÁBAN LÉVŐ INGATLANOK ÉS ESZKÖZÖK Amennyiben az alábbi táblázat nem elég az eszközök bemutatására, kérjük használjon pót-lapot. Megnevezés/ Azonosító Könyv szerinti Becsült Új érték (helyrajzi szám, gyári szám érték jelenlegi Összes A zálogjog kedvezményezettje (eft) stb.) (eft) érték(eft) teher 6. KÖTELEZETTSÉGEK Kötelezettségek hitelezők (hitelintézetek, gazdálkodó szervezetek vagy magánszemélyek, stb.) felé: hitelek, kölcsönök, számlakeret túllépések, lízing vagy tartós bérlet kötelezettségek. Hitelező neve, székhelye/címe Felvett hitel/ kölcsön (eft) Havi törlesztő részlet (eft) Fennálló tőketartozás (eft) Esedékes tőketörlesztés 1 éven belül Esedékes tőketörlesztés 1 éven túl Esedékes kamat 1 éven belül Hitel lejárata 7. A HITEL MEGÍTÉLÉSÉHEZ SZÜKSÉGES EGYÉB INFORMÁCIÓK Vevőkkel való kapcsolat a vevőkör a jövedelmezőség csökkenése nélkül változtatható a vevőkör csak a jövedelmezőség csökkenésével változtatható valamely vevő kiesése nehezíti a működést Szállítókkal való kapcsolat szállítók könnyen helyettesíthetőek kevés számú, de monopolhelyzetű szállító a szállítók monopolhelyzetűek 7

8. FŐBB ÜZLETI PARTNEREK A partner neve Adószáma Partner székhelye, üzleti telefonszáma A kapcsolat jellege (vevõ, szállító) Fizetés módja és határideje Részesedés mértéke (%) Nettó forgalom az előző naptári évben (eft) 9. A VÁLLALKOZÁS ÉS AZ ÁGAZAT, VALAMINT A TERMÉK/SZOLGÁLTATÁS ÁLTALÁNOS BEMUTATÁSA Kérjük írja le vállalkozását és üzleti koncepcióját, miért azt csinálja amit csinál, miért éppen abban az ágazatban képzeli el, ill. végzi tevékenységét. Milyen vállalkozásának elhelyezkedése, milyen előnyei és hátrányai vannak (munkaerő hozzáférhetősége, vevők közelsége, közlekedés, helyi adók stb.). Milyen termékeket/szolgáltatásokat kínál, kik az elsődleges vevők? 10. FŐBB VERSENYTÁRSAK ÉS A PIACI HELYZET VÁRHATÓ ALAKULÁSA Kérjük írja le, kik jelentik vállalkozásának piacát, illetve milyen piacokat szándékozik megcélozni. Milyen előnyei vannak az Ön áruinak/szolgáltatásainak a versenytársakkal szemben? Kik a főbb versenytársai? Milyennek és hogyan képzeli el áruinak/szolgáltatásainak terjesztését. Milyen reklám, ill. eladás ösztönzési módszereket kíván alkalmazni? 8

11. JŐVŐBELI KILÁTÁSOK, TERVEK Kérjük röviden mutassa be vállalkozása jövőbeli kilátásait, terveit. 12. SZEMÉLYZETI TERV (Humán erőforrás) Kérjük mutassa be röviden munkaerő-gazdálkodását. (Időszakonként milyen létszámmal működteti vállalkozását, és ehhez milyen személyi jellegű kifizetések, illetve közterhek kapcsolódnak.) 13. PÉNZÜGYI HELYZET Mutassa be röviden vállalkozása költséggazdálkodását, jelentősebb költségtételei alakulását, banki, költségvetési kapcsolatait. 14. PÉNZÜGYI TERVEK 14.1. A teljes Projekt tervezett anyagi-műszaki összetétele és finanszírozási terve Ft-ban Megnevezés Összes ktg. Saját erő Igényelt többletforrás 1. Épület, ingatlan / ebből: - vásárlás - építés - átalakítás, felújítás 2. Gépek, berendezések / ebből: - tárgyi eszköz beszerzése 3. Egyéb (immat. javak, tervezési kltsg, illeték stb.) 4. Forgóeszköz 5. Beruházási költség összesen nettó (1+2+3+4) 6. Egyéb fejlesztési célú kifizetés (visszaigényelhető ÁFA) 7. Vissza nem igényelhető ÁFA 8. Fejlesztés összes (bruttó) pénzigénye (5+6+7) Amennyiben a beruházáshoz kapcsolódik ÁFA, az erre vonatkozó sor(ok) minden esetben kitöltendő(k)! 9

14.2. EREDMÉNYTERV 2 ezer Ft-ban Megnevezés 1. Belföldi értékesítés nettó árbevétele 2. Export értékesítés árbevétele 3. Értékesítés árbevétele (1+2) 4. Aktivált saját teljesítmények értéke 5. Egyéb bevétel 6. Bevételek összesen (3+4+5) 7. Anyagjellegű ráfordítások 8. Személyi jellegű ráfordítások 9. Értékcsökkenési leírás 10 Egyéb ráfordítások 11 Költségek összesen (7+8+9+10) 12 Üzemi(üzleti) tevékenység eredménye (6-11) 13 Pénzügyi műveletek bevételei 14 Pénzügyi műveletek ráfordításai 15 Pénzügyi műveletek eredménye (13-14) 16 Szokásos vállalkozási eredmény (12+15) 17 Rendkívüli bevétel 18 Rendkívüli ráfordítás 19 Rendkívüli eredmény (17+18) 20 Adózás előtti eredmény (16+19) 21 Adófizetési kötelezettség 22 Adózott eredmény (20-21) 23 Osztalék 24 Mérleg szerinti eredmény (22-23) 25 Törlesztésre rendelkezésre álló források /amortizáció + msz eredmény (9+24) 26 USZH Hitel törlesztés 27 Egyéb hitel törlesztés Tárgyévi (várható) 20... év 20... év 20... év 2 Kérjük ellenőrizze, hogy a mérleg szerinti eredmény megegyezik-e az eredménytervben szereplő értékkel! 10

14.3. MÉRLEGTERV 3 ezer Ft.-ban Megnevezés 1. A. Befektetett eszközök (2+3+4) 2. I. IMMATERIÁLIS JAVAK 3. II. TÁRGYI ESZKÖZÖK 4. III. BEFEKTETETT PÜ. ESZKÖZÖK 5. B. Forgóeszközök (6+7+8+9) 6. I. KÉSZLETEK 7. II. KÖVETELÉSEK 7/a Ebből vevőkövetelés 8. III. ÉRTÉKPAPÍROK 9. IV. PÉNZESZKÖZÖK 10 C. Aktív időbeli elhatárolások 11 ESZKÖZÖK összesen (1+5+10) 12 D. Saját tőke (13+...+19) 13 I. JEGYZETT TŐKE 14 II. JEGYZETT, DE NEM FIZ. TŐKE (-) 15 III. TŐKETARTALÉK 16 IV. EREDMÉNYTARTALÉK 17 V. LEKÖTÖTT TARTLÉK 18 VI. ÉRTÉKELÉSI TARTALÉK 19 VII. MÉRLEG SZERINTI EREDMÉNY 20 E. Céltartalékok 21 F. Kötelezettségek (22+23+24) 22 I. HÁTRASOROLT KÖTELEZETTSÉGEK 23 II. HOSSZÚLEJÁRATÚ KÖTELEZETTS. 4 Ebből hosszúlejáratú hitel tagi kölcsön Egyéb hosszú lej. köt. 24 II. RÖVID LEJÁRATÚ KÖTELEZETTS. Ebből: rövid lejáratú hitel, kölcsön, lízing Tagi kölcsön 25 G. Passzív időbeli elhatárolások 26 FORRÁSOK összesen (12+20+21+25) Tárgyévi várható 20... év 20... év 20... év 3 Kérjük ellenőrizze, hogy a mérleg szerinti eredmény megegyezik-e az eredménytervben szereplő értékkel! Ellenőrizni szükséges továbbá, hogy az eszközök összesen és a források összesen sorok értéke egyezik-e! 4 Kérjük kalkuláljon az igényelt USZH Hitellel a kötelezettségek közt! 11

15. MÚLTBÉLI GAZDÁLKODÁSI ADATOK (amennyiben a hiteligénylő nem rendelkezik az adott évre vonatkozó beszámolóval, ezen évek oszlopait nem szükséges kitölteni) 15.1. JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ, BEVÉTELI NYILVÁNTARTÁST VEZETŐ EVA- S VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE EZER FT MEGNEVEZÉS TÁRGYIDŐSZAK 1 év.n..év ELŐZŐ ÉV 2 év BÁZISÉV 3 év 1 AZ ADÓÉVBEN MEGSZERZETT BEVÉTEL ÖSSZES BEVÉTELT NÖVELŐ TÉTELEK ÖSSZESEN ÖSSZES BEVÉTELT CSÖKKENTŐ TÉTELEK ÖSSZESEN 2 AZ EVA ALAPJA 3 EGYSZERŰSÍTETT VÁLLALKOZÓI ADÓ 4 ADÓZOTT EREDMÉNY 5 TÁRGYI ESZKÖZÖK 6 FORGÓESZKÖZÖK 7 KÉSZLETEK ÉRTÉKE 8 KÖVETELÉSEK KÖZÜL A VEVŐKKEL SZEMBENI KÖVETELÉSEK 9 HATÁRIDŐN TÚLI KÖVETELÉSEK 10 ESZKÖZÖK ÖSSZESEN 11 SAJÁT TŐKE 12 JEGYZETT TŐKE 13 RÖVID (ÉVEN BELÜLI) LEJÁRATÚ KÖTELEZETTSÉGEK 14 EBBŐL: SZÁLLÍTÓKKAL SZEMBENI KÖTELEZETTSÉGEK 15 LEJÁRT TARTOZÁS (SZÁLLÍTÓK, KÖLCSÖN STB.) 16 TAGI KÖLCSÖN 17 HOSSZÚ LEJÁRATÚ HITELEK ÉVEN BELÜL ESEDÉKES TÖRLESZTÉSE 18 HOSSZÚ (ÉVEN TÚLI) LEJÁRATÚ KÖTELEZETTSÉGEK 19 ÉRTÉKCSÖKKENÉSI LEÍRÁS 20 SZEMÉLYI JELLEGŰ RÁFORDÍTÁSOK 21 ÖSSZES RÁFORDÍTÁS 10 Tárgyidőszak: a legutolsó lezárt naptári negyedév. Az előző év végétől a legutolsó naptári negyedév végéig tartó időszak gazdálkodási adatait kérjük megadni. Az időszakot kérjük az oszlop fejlécében megadni. Fontos: Figyeljünk a beírt adatok és a csatolt főkönyvi kivonat adatainak egyezőségére! 11 Előző év: a tárgyidőszakot megelőző lezárt, teljes naptári (365 napos) adózott üzleti év. Az évet kérjük az oszlop fejlécében megadni. 12 Bázis év: az előző évet megelőző lezárt, adózott üzleti év (ha van ilyen). Az évet kérjük az oszlop fejlécében megadni. 12

15.2. KETTŐS KÖNYVVITELT ÉS ÉVES VAGY EGYSZERŰSÍTETT ÉVES BESZÁMOLÓT ALKALMAZÓ VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE EZER FT TÁRGYIDŐSZAK ELŐZŐ ÉV BÁZISÉV MEGNEVEZÉS év.n..év...év...év 1 TÁRGYI ESZKÖZÖK NETTÓ ÉRTÉKE 2 KÉSZLETEK ÖSSZESEN 3 EBBŐL: 180 NAPON TÚLI KÉSZLETEK 4 KÖVETELÉSEKBŐL: VEVŐ ÁLL. (LEJÁRT + NEM LEJÁRT) 5 HATÁRIDŐN TÚLI KÖVETELÉSEK ÖSSZESEN 6 AKTÍV IDŐBELI ELHATÁROLÁSOK 7 RÖVID LEJÁRATÚ KÖTELEZETTSÉGEK 8 EBBŐL: SZÁLLÍTÓ ÁLLOMÁNY (LEJÁRT+NEM LEJÁRT) 9 TAGI KÖLCSÖN 10 HOSSZÚ LEJ. HITELEK ÉVEN BELÜLI TÖRLESZTÉSE 11 RÖVIDLEJÁRATÚ HITEL, KÖLCSÖN, LÍZING 12 HATÁRIDŐN TÚLI TARTOZÁS (LEJÁRT SZÁLLÍTÓ IS) 13 ADÓ- ÉS JÁRULÉKFIZETÉSI KÖTELEZETTSÉG 14 EGYÉB RÖVID LEJÁRATÚ KÖTELEZETTSÉGEK 15 HOSSZÚ LEJÁRATÚ KÖTELEZETTSÉGEK 16 TAGI KÖLCSÖN 17 EGYÉB HOSSZÚ LEJÁRATÚ KÖTELEZETTSÉG 18 PASSZÍV IDŐBELI ELHATÁROLÁSOK MEGNEVEZÉS TÁRGYIDŐSZAK év.n.év ELŐZŐ ÉV...év BÁZISÉV...év 1 Értékesítés nettó árbevétele 2 ebből: a 3 legnagyobb vevőtől származó bevétel 3 Egyéb bevételek 4 Értékcsökkenési leírás 5 Személyi jellegű ráfordítások* 6 Pénzügyi műveletek ráfordításai közül a fizetendő kamatok és kamat jellegű ráfordítások 13

16. A HITEL FEDEZETEKÉNT FELAJÁNLOTT BIZTOSÍTÉKOK RÉSZLETES BEMUTATÁSA Megnevezése, típusa (pl.: ingatlan, tárgyi eszköz, bankgarancia, pénzóvadék, egyéb...) Azonosító (helyrajzi szám, gyári szám stb.) Biztosítéknyújtó személye Könyv szerinti érték (eft) Összege (bankgarancia, óvadék) / Becsült piaci érték (ingatlan, egyéb (eft) Összes teher (eft) Terhelés jogosultja ingatlan1 ingatlan2 óvadék - - - - bankgarancia - - - - egyéb, éspedig.. 17. MAGÁNSZEMÉLY KÉSZFIZETŐ KEZES(EK) 4 Minden esetben szükséges a táblázat kitöltése, függetlenül attól, hogy az adatok egy része a 3. pontban már megadásra került! 17.1 Kezesek: Kezes1 Magánszemély 3) pont sz. sorszáma Név: Születési név: Ifj. stb. Ifj. stb. családi név családi név utónevek utónevek Anyja neve: Állampolgárság: Születési hely: Személyazonosító okmány Állandó lakcím: típusa (szem. ig., útlevél, stb.): okmány betűjele, száma: lakcímigazolvány száma: megye ir. szám helység születési idő: közterület neve út, utca, tér házszám emelet ajtó hrsz. Vezetékes telefon: körzet: kapcs.szám: Mobiltelefon: körzet: kapcs. szám: E-mail cím: 4 a társaságban egyedül vagy együttesen legalább 50 %-os tulajdoni részesedéssel rendelkező közvetett vagy közvetlen magánszemély(ek), illetve Bt esetén a kültag bevonása készfizető kezesként minden esetben szükséges! 14

Kezes 2 Magánszemély 3) pont sz. sorszáma Név: Születési név: Ifj. stb. Ifj. stb. családi név családi név utónevek utónevek Anyja neve: Állampolgárság: Születési hely: Személyazonosító okmány Állandó lakcím: típusa (szem. ig., útlevél, stb.): okmány betűjele, száma: lakcímigazolvány száma: megye ir. szám helység születési idő: közterület neve út, utca, tér házszám emelet ajtó hrsz. Vezetékes telefon: körzet: kapcs.szám: Mobiltelefon: körzet: kapcs. szám: E-mail cím: Alulírottak tudomásul vesszük, hogy a személyes adatok megadása esetén a jelen adatlap aláírásával kezesként és a hiteligénylő vállalkozás képviselőjeként, mint természetes személy is hozzájárulunk az adatok kezeléséhez az USZH Programmal összefüggésben a jelen adatlap mellékleteként aláírt nyilatkozatban és a KAVOSZ Vállalkozásfejlesztési Zrt. Üzletszabályzatában, valamint annak részeként az Új Széchenyi Hitel Program Általános Szerződési Feltételekben meghatározottak szerint. Alulírott Vállalkozás a biztosítékot nyújtó(k)ra (Zálogkötelezett, Óvadéknyújtó, stb.), a Vállalkozás tulajdonosaira, kulcs embereire vonatkozó adatok kitöltése esetén nyilatkozik továbbá, hogy felhatalmazással rendelkezik az érintett személy(ek)től a személyes adatok megadására a jelen adatlapon, az igényelt hitellel összefüggésben..., 20.. P. H.... Vállalkozás cégszerű aláírása... Magánszemély kezes(ek) aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: Név:... Lakcím:... Aláírás:.. Név:... Lakcím... Aláírás:. 15