1. Lízingelni kívánt járművek adatai Megengedett Felépítmény Db. Nettó ár Deviza össztömeg típusa nem Összesen: Kért finanszírozás típusa: Nyíltvégű pénzügyi lízing Zártvégű pénzügyi lízing Finanszírozás devizaneme: HUF EUR CHF egyéb: Díjfizetés devizaneme: HUF EUR díjfizetés napja: 5-e 20-a ÁFA visszaforgatást kérek hónapra ÁFA hitelt kérek hónapra Önrész : Futamidő: 24 36 48 60 hónap Szállító neve: Címe: Telefon: Ügyintéző: Átadás várható időpontja: Beruházás TEÁOR: 2. Ügyfél adatai (Kérelmező) Ügyfél neve: Leánykori neve: Ügyfél címe: helység utca házsz. em. Székhelye: helység utca házsz. em. Telefonszám: Fax: Mobil: Személyi igazolvány szám: Adószám: - - Bankszámlaszám: - - Vállalkozói ig. szám: Vállalkozási tev. kezdete: hó Foglalkoztatottak (alkalmazottak) száma: Foglalkoztatottak (alkalmazottak) száma a beruházást követően: 3. Vállalkozó egyéb vállalkozásai/tulajdonosi részesedései/társult vállalkozásai Vállalkozás/Társaság neve: Éves e: Tulajdonosi részesedés (): Összes jövedelem hány -a származik az adott vállalkozásból? 4. Bankkapcsolatok Számlavezető bank(ok) számlaforgalom hitelkeret jelenlegi hitelkeret biztosíték megoszlása összege tartozás lejárata e e 1139 Budapest Váci út 81-85. Tel.:... Fax: 298-8250 5/1
TEVÉKENYSÉG 5. Tevékenység ismertetése (cég rövid bemutatkozása) 6. Árbevétel megoszlása tevékenységi körök/üzletágak szerint Tevékenységi körök: TEÁOR: összes -ában 7. Vevők/megrendelők és megoszlásuk 5 legnagyobb vevő, a forgalom nagysága és egyéb részletek Vevő neve 2007 i 2008 i 2009 i (terv) i követelés összege Kapcsolat kezdete () Átlagos fizetési határidő (nap) 8. Szállítók / i források és megoszlásuk 5 legnagyobb szállító, a forgalom nagysága és egyéb részletek Szállító neve 2007 i 2008 i 2009 i (terv) i tartozás összege Kapcsolat kezdete () Átlagos fizetési határidő (nap) 1139 Budapest Váci út 81-85. Tel.: Tel.:... Fax: 298-8250 5/2
9. Pénzügyi adatok ezer forintban Kötelezettségek: Éven túl lejáró banki és egyéb hitelek összesen ( végi állapot) Fennálló összes lízing tőketartozás ( végi állapot) Éven túli kötelezettségek (hitel és lízing) tárgyi tőketörlesztése Vállalkozói en túli lejáratú betét ( magánszemélyként a vállalkozásnak nyújtott kölcsön) tény tény tény terv 2006 e 2007 e 2008 e 2009 e Éven belül lejáró banki és egyéb hitelek összesen ( végi állapot) Beszállítók felé fennálló, még ki nem egyenlített tartozások (Szállítók) Vállalkozói rövid lejáratú betét ( magánszemélyként a vállalkozásnak nyújtott kölcsön) Egyéb kötelezettségek: Eszközök: Vállalkozás tulajdonában levő tárgyi eszközök értéke ( végi állapot) ebből Ingatlanok értéke Gépek és műszaki berendezések értéke Gépjárművek értéke Raktáron levő készletek értéke ( végi állapot) Vevőktől / megrendelőktől még be nem folyt követelések ( végi állapot) Pénzeszközök (bankbetét és pénztár) Összes eszköz ( végi állapot) Eredménykimutatás: Adóalapba beszámító bevétel Összes alkalmazottaknak fizetett bérköltség és járulékai Tárgyi eszközök értékcsökkenési leírása Vállalkozói tevékenységgel kapcsolatosan felvett pénzintézeti hitelre, kölcsönre, lízingre kifizetett kamat Egyéb költségek Vállalkozói adóalap Adózás utáni vállalkozói jövedelem Nyilvántartáson kívüli összes fennálló kötelezettség (tartós bérlet) Nyilvántartáson kívüli kötelezettségek es törlesztő részlete 10. Alvállalkozók aránya Hány alvállalkozóval dolgoztat? Teljes hány -át adják összesen: 1139 Budapest Váci út 81-85. Tel.:... Fax: 298-8250 5/3
11. Fuvarmegrendelések megoszlása (Csak fuvarozó társaságok esetében kitöltendő!) Speditőrön keresztül: Saját megrendelőkön keresztül: 12. Szállítmányozás iránya (Csak fuvarvállalkozók esetében kitöltendő!) Fuvarozás belföldre: Fuvarozás külföldre: Külföldi fuvarokból FÁK: Ny.-Europa Egyéb: 13. Kérelemhez szükséges dokumentumok Szerződéskötésig benyújtandó/bemutatandó: Az elmúlt 2 adóbevallása Vállalkozói igazolvány és módosításai Személyi igazolvány és- amennyiben van - lakcímkártya: APEH igazolás tartozásmentességről (1 hónapnál nem régebbi) Vállalkozás által használt járművek forg. eng. másolata (csak fuvarozó esetén) Kérelmező (Lízingbe Vevő, Ügyfél) büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, és aláírásával igazolja, hogy a Kérelmi Adatlapon megjelölt és beírt adatok, a Kérelmi Dokumentáció részét képező okiratok és az abban foglalt adatok a valóságnak megfelelnek. Kérelmező kijelenti, hogy a jelen Kérelmi Adatlap kitöltése előtt a (székhely. 1139 Budapest, Váci út 81-85.; nyilvántartásba vette a Fővárosi Bíróság mint Cégbíróság 01-10-10-10-045620 számon; továbbiakban: Finanszírozó) Általános Üzleti Feltételeit (ÁÜF) és Kondíciós Listáját megismerte és azt magára nézve kötelezőnek fogadja el. A Kérelmező a hitelintézetekre és pénzügyi vállalkozásokra vonatkozó, a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló jogszabályban meghatározott, valamint egyéb prudenciális szabályozók által előírt ellenőrzési és azonosítási kötelezettségeinek teljesítése céljából jelen nyilatkozat aláírásával is hozzájárul ahhoz, hogy személyes adatait, az általa benyújtott, bemutatott vagy a Finanszírozó által lekérdezett okmányait és aláírásmintáját a Finanszírozó kezelje és azonosítsa (ellenőrizze) a következő adatbázisok igénybevételel: Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatala adatbázisai, Publikus adatbázisok (Magyar Országos Közjegyzői Kamara adatbázisa, Oen Cégtár). Ezen személy hozzá járul ahhoz, hogy a jelen bekezdésben meghatározott személyes adatok feldolgozását a Finanszírozó megbízásából a GIRO Elszámolásforgalmi Zrt. (nyilvántartásba vette a Fővárosi Bíróság mint Cégbíróság Cg. 01-10-041159 számon) végezze. Kérelmező az ÁÜF VIII. fejezetében lő jogszabályi engedélyen alapuló adatkezelésre és banktitok átadására vonatkozó tájékoztatást jelen Kérelmi Adatlap aláírásával is kifejezetten elfogadja. Kérelmező tudomásul veszi, hogy a Kérelmi Adatlap és/vagy Dokumentáció átvétele illetve azt megelőzően kibocsátott Tájékoztatás nem jelent kötelezettségvállalást a Finanszírozó részéről a Lízingszerződés megkötésére, illetve a Lízingszerződés és mellékletei aláírása megtagadásának jogát Finanszírozó a Lízingszerződés, a Lízingdíj-fizetési időpontlista és az Adásvételi Szerződés általa történő aláírásáig kifejezetten fenntartja. Amennyiben Kérelmező a Lízingszerződés, a Lízingdíj-fizetési időpontlista és az Adásvételi Szerződés Finanszírozó általi aláírása előtt a Szállító vagy harmadik személy részére a Lízingtárgy tulajdonjogának megszerzésére vonatkozó jognyilatkozatot tesz (pl. a Lízingtárgyra vonatkozó megrendelést vagy ajánlatot ad, ilyet elfogad, adásvételi vagy szállítási szerződést köt, foglalót fizet, vételár vagy annak egy része megfizetéséért akár feltételes kötelezettséget vállal, stb.), akkor erre Finanszírozóval szemben előnyök szerzése végett nem hivatkozhat akkor, ha a Kérelmi Dokumentáció alapján a Szerződés megkötését, illetve arra vonatkozó ajánlat adását megtagadja. Finanszírozó Kérelmező ilyen eljárásáért felelősséget nem vállal. A Kérelmi Adatlap és a Kérelmi Dokumentáció átvétele Finanszírozó által nem hatalmazza fel Kérelmezőt arra, hogy Finanszírozó képviseletében a Szállítóval vagy egyéb személlyel a Lízingtárgy adásvételére vonatkozó szerződést kössön vagy ilyen tartalmú jognyilatkozatot tegyen, illetve a Szállító részére olyan tájékoztatást adjon, amely szerint Finanszírozó a Szerződést meg fogja kötni. A Lízingszerződés hatálybalépési feltételeit, a Lízingtárgy átadás-átvételének feltételeit és a vételár kifizetésének feltételeit a Finanszírozó Berendezések Lízingszerződésének Általános Szerződési Feltételei, az Adásvételi Szerződés és a Lízingszerződés együttesen tartalmazza. A Jelen Kérelmi Adatlapon használt fogalmak ellenkező rendelkezés hiányában az ÁÜF-ben foglalt jelentéssel bírnak. Dátum: Szállító megjegyzései: Aláírás Dátum: Aláírás 1139 Budapest Váci út 81-85. Tel.: Tel.:... Fax: 298-8250 5/4
Haszongépjármű finanszírozási adatlap egyéni vállalkozók részére Raiffeisen Lízing Rt. A vállalkozás által használt 7.5 t feletti járművek : K - külföld, B - belföld Tevékenységi eng száma CSAK FUVAROZÓK ESETÉBEN KITÖLTENDŐ! (. hó) 2008. hó n. A vállalkozás által használt 7.5 t alatti járművek : K - külföld, B - belföld (. hó) 2008. hó n. A társaság által használt pót- és félpótkocsik : K - külföld, B - belföld (. hó) 2008. hó n. 1139 Budapest Váci út 81-85. Tel.:... Fax: 298-8250 5/5