1. számú KIFIZETÉSI KÉRELEM Kérjük, az űrlap kitöltését megelőzően olvassa el az útmutatót Kifizetési igény típusa Időközi kifizetési igény Jelen adatlap elválaszthatatlan részét képezi a 1. számú pénzügyi elszámolásnak Záró kifizetési igény 1. sz. táblázat A (fő) kedvezményezett neve: Pellérd Község Önkormányzata A projekt azonosító száma: ÁROP-1.A.2/A-2008-0266 2. sz. táblázat A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből 2 316 008 Ft, azaz kettőmillió-háromszáztizenhatezer-nyolc Ft támogatás kifizetését kérem Oldal 1/7
3. sz. táblázat Kedvezményezett / Szállító / Engedményes intézmény neve: Jóváírandó bank számlaszáma: Átutalandó összeg (Ft): Pellérd Község Önkormányzata 50700066-11034366-00000000 2 316 008 Ft Összesen: 2 316 008 Ft Oldal 2/7
4. sz. táblázat: Közbeszerzési eljárás ismertetése A jelen elszámolásban szereplő költségekhez kapcsolódó beszerzés megvalósítása érdekében akedvezményezettnek (vagy támogatásban részesülő partnerének) közbeszerzési eljárást kellettlefolytatnia: nem Oldal 3/7
5. sz. táblázat: Rendelkezés előleg elszámolásról A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből 0 Ft, azaz nulla Ft támogatást előleg, valamint 0 Ft, azaz nulla Ft támogatást fordított ÁFA előleg terhére kívánok elszámolni. Oldal 4/7
6. sz. táblázat Számlalista Ssz Számla Szállító / Engedményes neve Finansz. módja Költség adatok Nettó ÁFA Bruttó Támogatás (Ft) 1 P0000039 NanoworX Kft. Utófin. Telj. 400 000 100 000 500 000 460 000 2 SZP09S 0000584 Elsz. 400 000 100 000 500 000 Pécsi Geodéziai és Térképészeti Kft. Utófin. Telj. 1 264 500 252 900 1 517 400 1 396 008 Elsz. 1 264 500 252 900 1 517 400 3 P0000040 NanoworX Kft. Utófin. Telj. 400 000 100 000 500 000 460 000 Elsz. 400 000 100 000 500 000 Összesen 3 db számla: Telj. 2 064 500 452 900 2 517 400 2 316 008 Elsz. 2 064 500 452 900 2 517 400 7. sz. táblázat Költségösszesítő Költségvetési sor száma, megnevezése Projektelem/ tevékenységtípus - 113. Vagyoni értékû jogok Immateriális javak beszerzése - 113. Vagyoni értékû jogok Immateriális javak beszerzése - 113. Vagyoni értékû jogok Immateriális javak beszerzése Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, Finanszírozás módja Elszámolható nettó költség (Ft) ÁFA (Ft) Elszámolható összes költség (Ft) Támogatás (Ft) P0000039 Utófin. 400 000 Ft 100 000 Ft 500 000 Ft 460 000 Ft SZP09S 0000584 Utófin. 1 264 500 Ft 252 900 Ft 1 517 400 Ft 1 396 008 Ft P0000040 Utófin. 400 000 Ft 100 000 Ft 500 000 Ft 460 000 Ft Összesen: 2 064 500 Ft 452 900 Ft 2 517 400 Ft 2 316 008 Ft 8. sz. táblázat: A kifizetés hitelesítése Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, P0000039 SZP09S 0000584 Az alátámasztáshoz benyújtott dokumentumok megnevezése / megjegyzések -Teljesítésigazolás, Számla, Szerződés- P0000040 -Számla, Szerződés, - -Számla, Szerződés, Átadás-átvételi jegyzék- Oldal 5/7
Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, Az alátámasztáshoz benyújtott dokumentumok megnevezése / megjegyzések Alulírott, mint a (Fő)Kedvezményezett képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy: A jogszabályokban és a támogatási szerződésben előírt mellékleteket csatoltam. Az elszámolni kívánt költségek kizárólag a támogatott pályázatban szereplő támogatott tevékenységek érdekében merültek fel. A kifizetési kérelem tárgyát képező időszakban a projekt megvalósítása a támogatási szerződés és annak mellékletét képező pályázat szerint folyt. Az elszámolt költségek a pályázati útmutatóban szereplő elszámolható költségeknek megfelelnek. A kifizetési kérelemben elszámolni kívánt költségeket és a projekt támogatás feltételeknek megfelelő megvalósulását alátámasztó dokumentáció a kedvezményezett (és a támogatásban részesülő partnerei) APEH felé bejelentett iratmegörzési helyén eredeti példányban rendelkezésre áll és helyszíní ellenörzés során azokat bemutatjuk. Az elszámolásra benyújtott számlák és számviteli bizonylatok alapján igényelt, a projekt keretében elszámolni kívánt költségeket más hazai, vagy európai uniós támogatás terhére nem számoltunk el, és a jövőben nem is fogjuk elszámolni. A költségek a vonatkozó támogatási szerződésben/pályázati adatlapban rögzített elszámolható költségek kategóriába tartoznak. Az igényelt támogatás összegében a hatályos ÁFA tv. alapján levonható ÁFA összeg nem szerepel. Az esélyegyenlőségre vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek A környezetvédelemre vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek A nyilvánosságra vonatkozó követelmények teljesítése (az Európai Unió és a magyar állam által nyújtott támogatás tényének szöveges és/vagy képi megjelenítésére) a támogatási szerződésnek megfelel. A projekt végrehajtása során a projekttel összefüggésben keletkezett pénzügyi bevételeket kizárólagosan a projekt céljaival összhangban, a projekt megvalósításával szoros összefüggésben felmerülő, a projekt költségvetésén kívűli kiadások kiegyenlítésére fordítottam Eszközbeszerzés esetén a támogatási szerződés alapján beszerzetteszköz rendelkezik a tevékenységhez szükséges technikai jellemzőkkel és megfelel a vonatkozó előírásoknak, szabványoknak. Oldal 6/7
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Eszközbeszerzés, szolgáltatás igénybevétel, bérleti és lízing díj esetén az eszköz, valamint a szolgáltatás beszerzése nem a 2004. évi XXXIV. törvény (kkvtv) alapján meghatározott partner-, vagy kapcsolódó vállalkozásától történt, illetve a bérleti szerződés szerinti bérbe adó, és lízing szerződés szerinti lízingbe adó cég nem a 2004. évi XXXIV. törvény (kkvtv) alapján meghatározott partner-, vagy kapcsolódó vállakozás. Kelt,..., 2011.03.31... (Fő)kedvezményezett aláírása P.H. Mérlegképes könyvelő ellenjegyzése:... Mérlegképes könyvelő aláírása PM regisztrálási szám: 5d483bf8d16d9fd2af2a22f6ed9a4edb 7/7