I. Alapadatok (Jelenlegi állapot) A vállalkozás neve: A vállalkozás székhelye: Alapítás dátuma: Cégjegyzékszám: Adószám: Statisztikai azonosító szám: Pénzügyi Információs melléklet (PIM) II. A vállalkozás tevékenysége (Jelenlegi állapot) A vállalkozás fő tevékenysége (TEAOR 2008 kód): A legnagyobb árbevételt eredményező tevékenység (TEAOR 2008 kód): A legnagyobb árbevételt eredményező tevékenységet mióta végzi? Tervezi-e egy éven belül új tevékenység indítását? IGEN NEM Ha igen, ennek TEAOR 2008 kódja: III. A vállalkozás tulajdonosai (Jelenlegi állapot) A tulajdonos neve A tulajdonos magánszemély (igen/nem) Tulajdoni hányad (%) Van-e a cégnek más cégben, vállalkozásban tulajdoni része? Ha igen, a vállalkozás(ok) cégjegyzékszáma(i) és tulajdoni hányad Vállalkozás neve adószáma Tulajdoni hányad Van-e a cég tulajdonosainak, vezető tisztségviselőinek más vállalkozásban tulajdoni része? Ha igen, a vállalkozás(ok) cégjegyzékszáma(i) és tulajdoni hányad: Vállalkozás neve Tulajdonos neve adószáma Tulajdoni hányad 1 / 5
Van-e, volt-e a cég tulajdonosainak, vezető tisztségviselőinek felszámolt vagy felszámolás alatt álló, illetve végelszámolás alatt állt vagy álló vállalkozásban tulajdoni része, illetve betöltött-e ilyen vállalkozásban vezető tisztséget? Ha igen, a vállalkozás(ok) cégjegyzékszáma(i) és tulajdoni hányad: Vállalkozás neve Tulajdonos neve adószáma Tulajdoni hányad IV. A vállalkozás vezetői (Jelenlegi állapot) A vezető neve Beosztása Szakmai tapasztalata (év) Telefonszáma Tulajdonos-e (igen/nem) V. A vállalkozás alkalmazottainak létszáma a benyújtott éves beszámoló évében:.(fő) VI. Kapcsolt vállalkozások (Jelenlegi állapot) Kapcsolt vállalkozás neve Kapcsolt vállalkozás adószáma VII. Tulajdonosi (tagi) hitelek összege a benyújtott éves beszámoló évében: (eft) Tulajdonosi (tagi) hitelek legkorábbi lejárata: VIII. Fizetett bankkamat a benyújtott éves beszámoló évében: (eft) IX.1. A legutolsó lezárt negyedév halmozott nettó árbevétele 1 : (eft) IX.2. Az előző év ugyanezen időszakára vonatkozó halmozott nettó árbevétel: (eft) X.1. A vállalkozás legnagyobb vevői a benyújtott éves beszámoló évében (csak 5%-nál nagyobb részesedésű) Vevő neve Elmúlt év forgalma (eft) A teljes forgalom %-a X.2. A vállalkozás legnagyobb szállítói a benyújtott éves beszámoló évében (csak 5%-nál nagyobb részesedésű) Szállító neve Elmúlt év forgalma (eft) A teljes forgalom %-a 1 Legutolsó lezárt negyedév a kérelem benyújtásának napját 60 nappal megelőzően lezárult utolsó naptári negyedév 2 / 5
XI.1. Vevőkövetelések (utolsó lezárt év és jelenlegi állapot) 2013.12.31. (e Ft) 2014.. nap (eft) Vevő követelések (összesen) - ebből határidőn túli 30 napon belül lejárt 30-60 nap között lejárt 60-90 nap között lejárt 90-180 nap között lejárt 180 napon túl lejárt Peresített követelés XI.2. Szállítói tartozások összesen (utolsó lezárt év és jelenlegi állapot) Szállítói kötelezettségek (összesen) 2013.12.31. (e Ft) 2014... nap (eft) - ebből határidőn túli 30 napon belül lejárt 30-60 nap között lejárt 60-90 nap között lejárt 90-180 nap között lejárt 180 napon túl lejárt XI.3. XI.4. Lejárt köztartozások (Jelenlegi állapot):.. (eft) Átütemezett köztartozások (Jelenlegi állapot):.. (eft) XII. Számlavezető hitelintézetek (Jelenlegi állapot) intézet neve (kérjük a főszámlavezető intézetet megjelölni) Számlaszám Devizanem intézet részesedése a számlaforgalomból (%) XIII. Fennálló hitelek, lízingek, egyéb hitel jellegű kötelezettségek részletezése (Jelenlegi állapot) Pénzintézet neve típusa összege (hitelkeretnél a keret összege) lejárata Éven belül esedékes törlesztő részlet kamatlába (fő) fedezete 3 / 5
Kapcsolatok más faktorcégekkel Jelenleg van-e élő szerződése más faktorcéggel? Ha igen, a faktorház neve: keret összege: Faktorált vevők neve: Jelenleg van-e nyitott számlája bármilyen faktorcégnél? XIV. Egyéb külső kötelezettségek (kötvénykibocsátás, váltótartozás, kezességvállalás, lízingtartozás, tagi kölcsön) vagy más, harmadik személy hiteléhez vállalt dologi biztosíték nyújtása (Jelenlegi állapot) Jogosult A kötelezettség leírása A kötelezettség összege A lejárat dátuma XV. Folyamatban lévő peres eljárások (Jelenlegi állapot) Összeg (eft) XVI. Várható árbevétel 2013-ban:..e Ft XVII. Várható adózott eredmény 2013-ban:..e Ft XVIII. Cég működését érintő fontos változások, tervek a tárgyidőszakban: XIX. A tárgyévi árbevételt alátámasztó aláírt szerződések, megrendelések: XX. A tárgyévi árbevételt alátámasztó tárgyalás alatt lévő szerződések, megrendelések: XXI. Várható tőkeműveletek, tulajdonosi kör változása, tőkeemelés, üzletrész, részvény eladás: XXII: Az igényelt ügylet leírása: Vevő(k) Megnevezése Vállalkozási szerződés tárgya Vállalkozási szerződés időtartama Van-e szeméyi vagy tulajdonosi kapcsolat a szállító és a vevő között? A vevő szállít-e a szállítónak? A vevő közvetlenül megkereshető? (képviselő, tel.sz.) 4 / 5
Éves várható forgalom Fizetési futamidő (nap) -vállalkozási szerződés szerint -tényleges adatok alapján Vevő fizetési fegyelme Átlagos számla érték Számlák várható száma (db/hó) Van-e már kiállított faktorálandó számla? Ha igen, összege, esedékessége: Anyagi és büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a jelen adatlapon megjelölteken túl társaságunknak semmilyen tartozása nem áll fenn; társaságunk ellen csőd- vagy felszámolási eljárás nincs folyamatban, és ellenünk csőd- vagy felszámolási eljárást a mai napig tudtunkkal senki nem kezdeményezett, illetve ilyen irányú eljárás kezdeményezése nem áll szándékunkban; az igényelt faktoring keret fedezetéül felajánlott ingatlan(ok) és/vagy zálogtárgy(ak) és/vagy követelés(ek) saját tulajdonunkat képezik, azokat jelzálog-, zálogjog nem terheli, azok per-, teher- és igénymentesek; a jelen adatlapon feltüntetett adatok a jelen adatlap aláírásának napján a valóságnak megfelelnek. Kijelentjük, hogy a faktorház részére átadott tárgyidőszakra vonatkozó információk feldolgozottan tartalmazzák a tárgyidőszakra vonatkozó kiállított és beérkezett számlákat időbeli elhatárolásokat, a készletfelhasználást, az értékesítési önköltség elszámolást, a követelések minősítését valamint az értékcsökkenés elszámolást. (a nem feldolgozott tételeket kérjük kihúzni) A... (cég neve) arra jogosult képviselőjeként fentieket jóváhagyólag igazolom. Kelt: 2014... (cégszerű aláírás) Az adatszolgáltatást készítette: Telefonszám: 5 / 5