EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSI SZERZŐDÉS a Duna Medical Center Kft. által működtetett szakrendelő és kórház HEALTH CARE SERVICES AGREEMENT the ambulatory and hospital operated by Duna Medical Center Kft. amely létrejött egyrészről a Duna Medical Center Korlátolt Felelősségű Társaság (székhelye: 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 6. 4. em.; cégjegyzékszáma: Cg.01-09-191967; adószáma: 24963145-2-43; képviselik: Bankszámlaszám: 11703006-20474980-00000000 Volskyi Vitalii és Amir Nachumi ügyvezetők együttesen), mint egészségügyi magánellátást nyújtó, azaz nem közfinanszírozású egészségügyi szolgáltató (Szolgáltató), másrészről pedig Név: lakóhely: [*] szigszám: [*] adószáma: [*] anyja leánykori neve: [*] születési hely, idő: [*] mint megrendelő ügyfél (Ügyfél) (Szolgáltató és Ügyfél a továbbiakban külön-külön Fél, együttesen a Felek) között, az alulírott helyen és napon, az alábbi feltételek szerint PREAMBULUM Szolgáltató 1095 Budapest IX. Millenniumi városközpont Lechner Ödön fasor 7. szám alatti ingatlanon szakrendelőt és kórházat (Intézmény) működtet. Ügyfél a Szolgáltató egészségügyi szolgáltatásait igénybe kívánja venni jelen szerződés rendelkezéseinek megfelelően [magánszemély neve] részére. concluded by and between Duna Medical Center Korlátolt Felelősségű Társaság (registered seat: 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 6. 4..; trade registry number: Cg.01-09-191967; ta number: 24963145-2-43; Bank account number: 11703006-20474980- 00000000 represented by: Volskyi Vitalii and Amir Nachumi managing directors jointly) as private health care (i.e. not public funded) service provider (Service Provider), and Name: address: [*] ID number.: [*] ta number: mother s maiden name: [* date and place of birth. [*] as client (Client) (Service Provider and Client hereinafter individually as a Party, jointly the Parties) on the place and date indicated below, under the following terms and conditions: PREAMBLE Service Provider operates an ambulatory and hospital (Institution) located at 1095 Budapest IX. Millenniumi városközpont Lechner Ödön fasor. The purpose of the present agreement is to stipulate the conditions under which health care services are made available directly to [name of the person] to registered client. 1. A SZOLGÁLTATÁSI JOGVISZONY 1. THE SERVICE PROVISION 1.1 Ügyfél megbízza a Szolgáltatót, hogy az 1. sz. mellékletben részletesen meghatározott, Duna Szűrő Kártya szolgáltatást nyújtsa a jelen szolgáltatási szerződés igénybevételére jogosult 1.1 The Client assigns Service Provider to render the Duna Screening Card medical services to the registered client (Registered Client listed in Anne 2) entitled to take health care services 1
Regisztrált Ügyfél (Regisztrált Ügyfél) részére (2. sz. melléklet) igény szerint. Szolgáltató a megbízást elfogadja, amellyel a felek között az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvény (Eütev tv.) és a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (Ptk.) által szabályozott egészségügyi magánellátásra vonatkozó, azaz nem közfinanszírozásúnak kinősülő szolgáltatási szerződés jön létre. A Szolgáltató jelen jogviszony keretében ellátandó egészségügyi feladataira tekintettel a jelen megbízási szerződésre kiterjed az egészségügyi szakági jogszabályok hatálya is, így különösen vonatkoznak jelen jogviszonyra az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eü. tv.) és Eütev tv. speciális szabályai. Szolgáltató a tevékenysége körébe tartozó feladatai ellátása során köteles betartani a mindenkor hatályos egészségügyi jogszabályokat, a szakmai és etikai szabályokat, az egységes és biztonságos betegellátás érdekében - saját belső szabályzatait, minőségügyi dokumentumait, különösen a működési területén lévő egységre vonatkozó Szervezeti és Működési Szabályzatot, a Szolgáltató egészségügyi dokumentáció vezetésére és adatkezelésre vonatkozó belső eljárási rendjét, Munka- és Tűzvédelmi előírásait. Szolgáltató a szolgáltatásait szolgáltatási díjtáblázata alapján térítés ellenében nyújtja. Ezen szabályzatok, dokumentumok hozzáférhetőek a teljesítés helyén, illetve az ügyvezetés titkárságán. Ügyfél tudomásul veszi, hogy a fenti szabályzatok, illetve a Szolgáltatási Díjtáblázat egyoldalú megváltoztatása Szolgáltató kizárólagos jogkörébe tartozik. 1.2 Szolgáltató kijelenti, hogy az Eü. tv. előírásainak megfelelően tevékenységét működési engedélye keretében végzi és egészségügyi tevékenység folytatására jogosító valamennyi egészségügyi szakképesítéssel rendelkezik. pursuant to this Agreement as defined in Anne 1. on demand. Service Provider accepts the assignment; therefore a private (i.e. not funded by public) health care service agreement is concluded by and between the Parties in accordance with the provisions of the Act LXXXIV of 2003 on Certain Aspects of Health Care Activities (HCA Act) and the Act V of 2013 on the Civil Code (Civil Code). With regard to the health care activities performed by Service Provider under this agreement, the provisions of special legal regulations related to the field of health care services especially the Act CLIV of 1997 on Health Care (Health Care Act) and HCA Act shall be applicable. Service Provider shall comply with - in the course of performing his obligations relating to provision of health care services the health care related legal provision being in effect from time to time, health care professional and ethical protocols, for the purpose of uniform and safe patient care, all inner compliance regulations of Service Provider, quality standard documentaries, especially the unit Organizational and Operational Rules, Data Protection Regulations and Regulation on Handing of Documentation, the Labour and Fire Safety Regulations. Service Provider renders its services against fees described in separately. These regulations and documents are accessible at the place of rendering services, and the management secretary. All the above regulations and documents and the List of Medical Fees may be altered by Service Provider upon its sole discretion. 1.2 Service Provider declares that in accordance with the provisions of the Health Care Act, the services shall be performed within the framework of its operational licence and Service Provide has all the professional qualifications required to perform health care services. 2. A SZOLGÁLTATÁS 2. SCOPE OF SERVICES 2
2.1 Jelen szerződés alapján Szolgáltató az 1. sz. melléklet szerint részletezett szolgáltatásokat járóbeteg ellátás (TEÁOR 08 8621), és egynapos sebészet és fekvőbeteg-ellátás (TEÁOR 08 8610) keretében nyújtja kizárólag a Regisztrált Ügyfél részére. A szolgáltatás másra át nem ruházható, és az igénybevételtől függetlenül a jelen szerződésben meghatározott díj egy összegben, előre történő megfizetése esetén vehető igénybe. 2.2 A Regisztrált Ügyfél telefonon, on-line felületen vagy személyesen történő előzetes bejelentkezése alapján, kölcsönösen előre egyeztetett időpontban jogosult és köteles a szolgáltatás igénybevételére. 2.3 A szolgáltatás igénybevételének feltétele a kapcsolódó Duna Szűrőkártya bemutatása, amely az azon jelzett időpontig érvényes. 2.4 A szolgáltatásnyújtás helye mindenkor az Intézmény. 2.1 2.1 Under this agreement, Service Provider shall perform the medical services described in details Anne 1. in the framework of the out-patient care (NACE 8621) and one-day surgery and outpatient care (NACE 8610) eclusively for Registered Client. The medical services to be rendered cannot be transferred to any third parties, and are subject to the payment of the service fee in one instalment in advance irrespective whether the demand is to all or partly of them. 2.2 The Registered Client shall be entitled and obliged to take the services subject to prior requested availability through phone, on-line or personally at the date of appointment mutually agreed upon in advance. 2.3 The services can be demanded upon condition of presenting the Duna Screening Card until the epiry date indicated thereon. 2.2 The place of rendering services shall be the Institution at all times. 2.1 Unde Prov med spec (NAC outp Derm Proje Anne the Proje centr 3. SZOLGÁLTATÁSI DÍJ 3. MEDICAL FEES 3.1 Ügyfél tudomásul veszi, hogy a szolgáltatást a mindenkori hatályos Csomag Díjtáblázatban (www.dunamedical.org). (1. sz. melléklet) meghatározott térítés ellenében jogosult igénybe venni. A szolgáltatások ellenértékének megfizetésére Ügyfél egy összegben, egy évre előre köteles. Ügyfél tudomásul veszi, hogy a szolgáltatás igénybevételének mértékétől függetlenül, a megfizetett térítési díj nem jár vissza. 3.2 Szolgáltató a szolgáltatásokról számlát bocsát ki 8 (nyolc) napos fizetési határidővel Ügyfél részére. Az Ügyfél a számlát készpénzben, bankkártyával vagy banki átutalással köteles kiegyenlíteni. 3.3 15 napot meghaladó fizetési késedelem esetén Szolgáltató jelen szerződéstől jogosult elállni, mely a szerződés megszüntetését eredményezi. 3.1 Client agrees that the services to be rendered by Service Provider are subject to payment of fee in accordance with the List of Medical Package Fees (www.dunamedical.org) being in effect from time to time. Client (Anne 1.) shall reimburse the above stipulated fee in one instalment in advance for one year. Client agrees that the paid fee cannot be reclaimed it is irrespective whether the full scope of medical services were demanded or just partial. 3.2 Service Provider shall issue an invoice on the services with a payment term of 8 (eight) days on a yearly basis which should be delivered to Client. Client shall perform the payment obligation by cash, bank card (credit or debit) or bank transfer. 3.3 Should the payment of Client be late with more than 15 days, the Service Provider is entitled to eecute the right of withdrawal which terminates this Agreement. 3
4. JOGOK ÉS KÖTELEZETTSÉGEK 4. RIGHTS AND OBLIGATIONS 4.1 Felek a megbízás teljesítése során a jóhiszeműség és tisztesség követelményének megfelelően, a Ptk. 6:62. szerinti együttműködési és tájékoztatási kötelezettség betartásával kötelesek eljárni. 4.2 Szolgáltató köteles szolgáltatásait a legmagasabb szakmai színvonalon ellátni. Szolgáltató köteles minden tudásával és igyekezetével a lehető legjobb, legmagasabb szintű, legbiztonságosabb ellátást nyújtani a szakterületén a hozzá forduló Ügyfélnek. 4.3 A Felek kötelesek tartózkodni minden olyan magatartástól, amely a másik Fél jó hírnevét sérti vagy veszélyezteti. 4.4 Szolgáltató köteles a szakterületein a mai kor színvonalán történő betegellátáshoz az orvosi eszközöket, az együttműködő szakterületek eszközeit, egyszerhasználatos gyógyászati anyagokat és gyógyszereket (Szolgáltató lehetőségeinek teljes kihasználásával) biztosítani. 4.5 Ügyfél a páciensekre vonatkozó a szolgáltatói szabályzatokat és egyéb szabályokat köteles betartani, és az előjegyzett időpontban, az Intézményben pontosan és megfelelően megjelenni. 4.1 Parties shall eercise rights and perform obligations observing the requirements of good faith and integrity, and the obligation of cooperation and notification in accordance with the Section 6:62 of the Civil Code. 4.2 Service Provider shall perform its services in accordance with the highest professional standards. Service Provider shall use its best knowledge and make all efforts to provide the best, safest and highest level of health care service available in the field of the specialties to the Client enlisted. 4.3 The Parties shall not be engaged in any matter which may breach or endanger the good reputation of the other Party. 4.4 Service Provider shall provide the medical equipment, the equipment of the cooperative departments, the disposable medical materials and medicine in favour of the health care to be provided according to the contemporary requirements (using Service Provider s capacities within the full etent possible). 4.5 Client shall ensure that the Registered Client shall be bound to the policies and other related regulations applicable to patients of the Service Provider and shall appear at the Institution appropriately at the time of the appointment. 5. FELELŐSSÉG 5. LIABILITY 5.1 A jelen szerződés megszegésével okozott kárt a károkozó Fél köteles megtéríteni, kivéve, ha bizonyítja, hogy a szerződésszegést ellenőrzési körén kívül eső, a szerződéskötés időpontjában előre nem látható körülmény okozta, és nem volt elvárható, hogy a körülményt elkerülje, vagy a kárt elhárítsa. Az Eü. tv. 244. -nak megfelelően, az egészségügyi szolgáltatás keretében végzett ellátás során okozott kárért és személyiségi jogsértésért a Szolgáltató tartozik felelősséggel, illetve helytállással. Ha a törvény alapján a Szolgáltató saját nevében és felelősségére nyújtott egészségügyi szolgáltatást, az egészségügyi 5.1 The Party who causes damage to the other Party by breaching the agreement shall be liable for such damage, but shall be relieved of the liability if able to prove that the damage occurred in consequence of unforeseen circumstances beyond its control, and there had been no reasonable cause to take action for preventing or mitigating the damage. In accordance with Section 244. of Health Act with respect to claims for damages arising in the course of providing healthcare service and from breaching rights relating to rights relating to personality rendered by the Service Provider, the Service Provider shall be liable and provide for the damages. If Service Provider provides health services on his own behalf, Service Provider shall 4
szolgáltatásokkal összefüggésben okozott kárért és személyiségi jogsértésért Szolgáltató tartozik felelősséggel, illetve helytállással. Egyébiránt felelősség tekintetében a Ptk. szerződéses, illetve a Ptk. szerződésen kívül okozott károkért való felelősségre vonatkozó szabályai alkalmazandók. 5.2 Felelősségbiztosítás: Szolgáltató jelen jogviszonya alatt, köteles folyamatosan, érvényes, az ügyvezetése által mindenkor meghatározott értékű, felelősségbiztosítással rendelkezni. Szolgáltató biztosítása kiterjed a jelen szerződés keretében az Intézményben végzett orvosi tevékenységekre. A biztosítás kockázat felső határa káreseményenként 100 millió, évente 200 millió Forint. be held liable and provide for the damages caused due to the above. The liability of the Parties related to their health care activities shall be governed by the provisions of the Civil Code on contractual and non-contractual liability. 5.2 Medical Liability insurance During the term of the Agreement, Service Provider shall have a continuously valid insurance up to a limit as stipulated from time to time by the management of Service Provider. This insurance covers all health care related services performed by Service Provider within the Institution. The insurance limit is 100 million HUF regarding one given compensation claim and 200 Million HUF annually. 6. TITOKTARTÁS 6. CONFIDENTIALITY 6.1 Mindkét fél köteles együttműködésük során a másik félről birtokába jutott bizalmas információkat (Üzleti Titok) megőrizni, és úgy kezelni, hogy azt harmadik félnek nem szolgáltatja ki. Ezen kötelezettség a jelen szerződés bármely okból történő megszűnését követően 3 évig korlátozás nélkül fennáll. Ügyfél köteles biztosítani, hogy a fenti kötelezettségeket a Regisztrált Ügyfelek is magukra nézve kötelezőnek fogadják el. 6.2 A fenti titoktartási kötelezettség és Üzleti Titok megsértése esetén az érintett fél vagyoni kárának megtérítését és sérelemdíj megfizetését követelheti a Ptk. rendelkezései szerint a szerződésszegő Féltől. 7. MEGBÍZÁS IDŐTARTAMA, FELMONDÁS 7.1 Felek a jelen megbízási szerződést határozott időtartamra, egy (1) évre kötik. Jelen szerződés rendes felmondással történő megszüntetését a Felek kölcsönösen kizárják. 7.2 Bármely Fél jogosult a jelen szerződést azonnali hatállyal írásban, indoklással felmondani, amennyiben a másik Fél 6.1 The Parties shall be obliged to keep and not to disclose any confidential information related to the other Party during their cooperation (Business Secret). This obligation shall be valid for 3 years as of the termination of this agreement without any limitation. Client shall ensure that the Registered Clients shall be fully bound to this non disclosure obligation. 6.2 In case of the breaching the above non disclosure obligation and keeping Business Secrets, the respective Party shall be entitled to payment of damages and restitution by the other Party in contractual breach of in accordance with the Civil Code. 7. TERM OF THE ASSIGNMENT, TERMINATION 7.1 The Parties enter into this agreement for definite period of time, for one (1) year. The Parties shall mutually eclude the right to terminate this agreement by ordinary termination. 7.2 Any party shall be entitled to terminate this agreement with immediate effect in writing with appropriate justification thereof, in 5
súlyos szerződésszegést követ el és a szerződésszegést nem orvosolja a másik fél írásbeli felhívását követő 8 (nyolc) napon belül. case of any material breach of the agreement by the other Party if the breach is not remedied upon the written notice of the other Party within 8 (eight) days. 8. ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK 8. MISCELLANEOUS 8.1 A jelen szerződéssel kapcsolatos bármely jognyilatkozat kizárólag írásban érvényes. 8.2 A jelen szerződésben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény továbbá különösen az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eü. tv.) és az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvény (Eütev. tv.) speciális szabályai valamint a szerződés aláírásakor hatályos, egyéb vonatkozó magyar jogszabályok rendelkezései irányadók. 8.3 A jelen szerződés magyar és angol nyelven készült. A két verzió közötti bármilyen vita vagy eltérés esetén a magyar nyelvű szöveg irányadó. 8.4 Szerződő Felek jelen szerződésből esetlegesen felmerülő vitás kérdéseik rendezésére kötelesek egyeztető tárgyalásokat lefolytatni, s ezek eredménytelensége esetére a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező rendes bíróság illetékességét kötik ki. 8.5. Jelen megállapodás részbeni érvénytelensége vagy bármely szakaszának alkalmazhatatlansága esetén, a fennmaradó részek továbbra is teljes hatállyal bírnak. Abban az esetben, ha egy szakasz vagy rendelkezés érvénytelenné vagy egyébként alkalmazhatatlanná válik, az jelen megállapodást módosítottnak kell tekinteni olyan módon, ami megfelel a felek üzleti vagy jogi céljaival összhangban lévő elképzeléseinek és úgy kell tekinteni, hogy ezzel helyettesítették az érvénytelen vagy alkalmazhatatlan szakaszt. 8.1 Any legal statement related to this agreement shall be valid only in writing. 8.2 For any matters not regulated in this agreement, the provisions of the Act V of 2013 of the Civil Code, the Act CLIV of 1997 on Health Care (Health Care Act) and the Act LXXXIV of 2003 on Certain Aspects of Health Care Activities (HCA Act) and the related Hungarian legal regulations effective at the date of signing of this agreement shall be applicable. 8.3 This agreement is prepared in Hungarian and in English. In case of any dispute or discrepancy between the two versions, the Hungarian tet shall prevail. 8.4 The Parties intent to resolve any dispute related to the assignment in a peaceful way. In case the Parties fail to resolve such disputes, they shall initiate the procedure before the competent Hungarian courts. 8.5 The Parties hereby agree that if any section hereof is declared invalid or any provision hereof becomes inapplicable, the remaining provisions hereof shall continue to be fully valid. In such case the section or provision declared invalid or has otherwise been declared inapplicable, shall be regarded modified in a manner that enables the implementation of the parties intentions, as well as the business and legal goals that the Parties had intended to implement by the invalid or inapplicable provision. 8.6 A Felek által a másik Félhez a jelen szerződés jelen pontjában megjelölt, illetve a Felek által a jelen szerződés aláírását követően írásban bejelentett címre küldött tértivevényes/ajánlott levélpostai és futárpostai küldeményeket a másik Féllel közöltnek, részére 8.6. Either Party may send any communication hereunder to the recipient Party at the address set forth above or the one noted by either Party as address change in the manner herein set forth, by recorded mail, epedited or overnight courier. All notices to be given hereunder shall be given in 6
kézbesítettnek kell tekinteni, (i) ha a címzett átvette, az átvétel napján, illetve (ii) a második kézbesítés megkísérlését követő ötödik munkanapon, a második kézbesítés hiányában, amennyiben a címzett nem vette át, az átvételt megtagadta, illetve a küldemény címzett ismeretlen jelzéssel érkezik vissza. A jelen Szerződéssel kapcsolatosan az egyik Fél által a másik Fél részére küldendő értesítéseket írásban, tértivevényes ajánlott küldeményben, személyes kézbesítő útján kell eljuttatni a másik Félnek. Bármely változást az alábbiak tekintetében a felek haladéktalanul kötelesek írásban közölni egymással. writing and shall be considered to have been properly given and received (i) the date of hand over appeared on the recorded delivery, or (ii) the fifth working day following second trial of delivery, or in case of lack of second trial due to addressee s failure of taking over, denied the above or was returned as addressee in unknown. All notices and other communications made or to be made under this Agreement shall be given in writing by [email] fa or courier to the following addresses, any change re the below should be reported without delay to the other Party. 8.7 Ügyfél köteles a Regisztrált Ügyfelek tekintetében beálló bármely változás (név, személyes adatok), haladéktalan, egy napon belül történő írásbeli bejelentésére. 8.7 Client shall report in writing any change with respect to the data of the Registered Client (name, personal details etc) without delay, within 1 (one) working day. Felek a jelen szerződést, elolvasás és értelmezés után, mint akaratukkal mindenben megegyezőt, jóváhagyólag írták alá. Mellékletek: 1. sz. Melléklet: Duna Szűrőkártya Szolgáltatások részletes leírása és a jelen szerződés megkötése napján hatályos Csomag Szolgáltatási Díj 2. sz. Melléklet: Jelen szolgáltatási szerződés igénybevételére jogosult Regisztrált Ügyfél magánszemély adatai listája Ügyfél Adatkezelési hozzájáruló nyilatkozata - minta The Parties signed this agreement as being in full compliance with their contractual will. Annees: Anne 1: Specification of Duna Szűrőkártya Medical Services and the Medical Package Fees effective as of the date of this Agreement Anne 2: details of the Registered Client who is entitled to take health care services pursuant to this Agreement Approval declaration on data handling by Client - sample Budapest, 2016. február 12. Budapest, 12 February 2016 Duna Medical Center Kft. Szolgáltató / Service Provider képviseli / represented by: Volskyi Vitalii és/and Amir Nachumi Ügyfél / Client Előttünk, mint tanúk előtt/witnesses: aláírás/signature aláírás/signature 7
név/name név/name lakóhely/place of residence lakóhely/place of residence szig.szám/id card No. Szig.szám/ID card No. 8
1. sz. Melléklet: DUNA Kártya Szűrőcsomag Szolgáltatások részletes leírása és a jelen szerződés megkötése napján hatályos Csomag Szolgáltatási Díj Anne 1: Specification of DUNA Health Care Screening Package Medical Services and the Medical Package Fees effective as of the date of this Agreement Ekluzív Női csomag Ekluzív Férfi Belgyógyászati szakorvosi vizsgálat Szív Ultrahang + terheléses EKG Mellkasröntgen Ultrahang: Hasi és kismedencei Ultrahang: Nyaki nagy erek vizsgálata ODM csontsűrűség-mérés Sebészeti vizsgálat (proktológia visszér, sérv) Urológiai vizsgálat Szemészeti szűrés Bőrgyógyászati szűrés (anyajegyek, melanóma) Gégészeti szűrés (szájüregi daganatok) Labor 3: vérkép, vércukor, CRP, GOT, GPT, GGT, koleszterin panel, alkalikus foszfatáz, amiláz, nátrium, kálium, karbamid, kreatinin, vizelet, kalcium, foszfát, húgysav, albumin, vas, TSH, T3, T4, ferritin, D3, M2-PK, PSA Szakorvosi vizsgálati eredmények összefoglalója Ár/Ft 179 000 Eclusive Female package Internal Medicine Echo Ultra Sound + Stress ECG Chest X-Ray Ultrasound: Abdominal and pelvic Ultrasound: Investigation of large vessels Bone density measurement Surgery (proctology varicose veins, hernia) Urology eamination Ophthalmology Dermatological screening (moles, melanoma) Filtering and throat (oral cancers) Eclusive Male Lab test 3: blood count, blood glucose, CRP, AST, ALT, GGT, cholesterol panel, alkaline phosphatase, amylase, sodium, potassium, urea, creatinine, urine calcium, phosphate, uric acid, albumin, iron, TSH, T3,T4, ferritin, D3, M2-PK, PSA Specialist summery Price/HUF 179 000 9
2.sz. Melléklet: Regisztrált Ügyfél adatai: Anne 2: Personal data of Registered Client Név: Születési hely, idő: Anyja neve: Útlevél/igazolvány száma: Name: Date and place of birth: Mother s maiden name ID / passport No. 10