ZÁRÓJELENTÉS 2015-0320-5 vasúti baleset Nógrádszakál állomás 2015. április 8.

ZÁRÓJELENTÉS 2015-0320-5 vasúti baleset Nógrádszakál állomás 2015. április 8. A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, vasúti balesetek és váratlan vasúti események okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása. KBSZ 1 / 22

Jelen vizsgálatot - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény (a továbbiakban: Kbvt.), - a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események szakmai vizsgálatának, valamint az üzembentartói vizsgálat részletes szabályairól szóló 24/2012. (V.8.) NFM rendelet, - illetve a Kbvt. eltérő rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelő alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. A Kbvt. és a 24/2012 (V.8) NFM rendelet együttesen az Európai Parlament és a Tanács 2004/49/EK irányelve (2004. április 29.) a közösségi vasutak biztonságáról valamint a vasúttársaságok engedélyezéséről szóló 95/18/EK tanácsi irányelv és a vasúti infrastruktúrakapacitás elosztásáról, továbbá a vasúti infrastruktúra használati díjának felszámításáról és a biztonsági tanúsítványról szóló 2001/14/EK irányelv módosításáról (vasútbiztonsági irányelv) szóló uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják. A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006. (XII.23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a súlyos vasúti balesetet ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a vasúti baleseteket, illetve váratlan vasúti eseményeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között súlyosabb következményű balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetőeljárástól. - Jelen Zárójelentés kötelező erővel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhető. A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevő személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértőként nem járhatnak el. A Vb köteles megőrizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetővé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna. Jelen zárójelentés alapjául a Vb által készített és az észrevételek megtétele céljából jogszabályban meghatározott érintettek számára megküldött Zárójelentés-tervezet szolgált. A zárójelentés tervezet megküldésével egyidejűleg a KBSZ főigazgatója értesítette az érintetteket a záró megbeszélés időpontjáról, és arra meghívta az érintett személyeket, szervezeteket. Az érintettek számára megküldött Zárójelentés-tervezethez észrevétel nem érkezett. KBSZ 2 / 22

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK ÁVU ERA GKM HÜSZ KBSZ Kbvt. MÁV Zrt NFM PSŽ a.s. Vb VPE Kft. ŽSSK CARGO Állomási Végrehajtási Utasítás European Railway Agency Európai Vasúti Ügynökség Gazdasági és Közlekedési Minisztérium Hálózati Üzletszabályzat Közlekedésbiztonsági Szervezet A légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény MÁV Magyar Államvasutak Zártkörűen működő részvénytársaság Nemzeti Fejlesztési Minisztérium Prvá Slovenska Železničná Magyarországon is működő, szlovák vasúttársaság Vizsgálóbizottság Vasúti Pályakapacitás-elosztó Korlátolt Felelősségű Társaság Železničná spoločnosť Cargo Slovakia, a.s. szlovák vasúttársaság KBSZ 3 / 22

AZ ESET ÖSSZEFOGLALÁSA Az eset kategóriája Az eset jellege Az eset időpontja Az eset helye Vasúti rendszer típusa Mozgás típusa Az eset kapcsán elhunytak/ súlyosan sérültek száma Pályahálózat működtető Rongálódás mértéke vasúti baleset járművek kisiklása 2015. április 8. 07 óra 36 perc Nógrádszakál állomás, 1 sz. kitérő országos tehervonat 0/0 Érintett vonat száma 83311 Üzembentartó ŽSSK CARGO a.s. Az eset helye 78 sz. vasútvonal, Nógrádszakál állomás 2015-0320-5 MÁV Zrt. A siklott jármű és a vasúti pálya kismértékben megrongálódott 1. ábra: Az esemény helye Bejelentések, értesítések A KBSZ ügyeletére az esetet 2015. április 08-án 08 óra 38 perckor (62 perccel az eset bekövetkezése után) jelentette a MÁV Zrt. hálózati főüzemirányítója. A KBSZ főigazgatója a vasúti baleset vizsgálatára 2015. április 8-án az alábbi Vizsgálóbizottságot jelölte ki: vezetője Karosi Róbert balesetvizsgáló tagja Demjén Péter balesetvizsgáló KBSZ 4 / 22

Az esemény az Európai Vasúti Ügynökség (ERA) adatbázisába HU-4767 szám alatt került felvételre. Az eseményvizsgálat áttekintése A Vb: az esetet követően azonnal helyszíni szemlét tartott; a helyszínen meghallgatta az állomási- és vonatszemélyzetet, műszaki próbát végzett; az általa szükségesnek vélt dokumentumokat bekérte (a vonat és a vonatszemélyzet dokumentumai, vonatkozó végrehajtási utasítások, stb.), azokat megkapta, konzultációt folytatott a pályavasúti társaság forgalmi szakembereivel, egyeztetést tartott a VPE Kft szakembereivel. Az eset rövid áttekintése 2015. április 8-án 7 óra 36 perckor a Nógrádszakál állomás III. sz. vágányára bejáró, majd megállás után induló 83331 sz. vonat utolsó kettő kocsija a II. sz. vágányra terelődött. A kezdőpont felöli váltókörzetben a 31 56 277 2073-5 pályaszámú üres, Habbins típusú kocsi kisiklott és keresztbe fordult. Az eset következtében mind a Balassagyarmat-Ipolytarnóc, mind a Nógrádszakál- Nógrádszakál oh. vasútvonal elzárásra került. A személyvonatok utasait Balassagyarmat és Ipolytarnóc állomások között vonatpótló autóbuszokkal szállították el. Az eset során személyi sérülés nem történt. A Vb a balesetet követően tartott helyszíni szemléje során megállapította, hogy az eset bekövetkezését emberi tényezőre lehet visszavezetni. A szemle során ugyanis bebizonyosodott, hogy a szolgálati hely 1 sz. kitérőjét a haladó vonat kerekei alatt átállították, s ennek következtében a 31 56 277 2073-5 pályaszámú kocsi első forgóváza a III sz. vágányra, míg a hátsó forgóváza a II. sz. vágányra került. A szerelvény így haladt keresztül az állomáson, míg a szolgálati hely páros végén, ahol a Nagykürtös állomás felé tartó vonal kiágazik, és az addig párhuzamosan futó vágányok vágánytengely távolsága növekedni kezd, az elterelődött jármű kisiklott. A siklás következtében a teherfonat fék-fővezetéke megsérült, emiatt a vonat befékeződött és megállt. Az eset vizsgálata során, annak bekövetkezési okaitól függetlenül a Vb megállapította, hogy a nemzetközi forgalom speciális szabályozására hivatott Végrehajtási Utasítás aktualizálásra szorul, emiatt a Vb az esethez kapcsolatosan biztonsági ajánlás kiadását javasolja. KBSZ 5 / 22

1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 Az esemény lefolyása Az eset napján a 83331 sz. vonat 7 óra 4 perckor érkezett meg Ipolytarnóc állomásra. Tekintettel arra, hogy a vonatot Ipolytarnóc és Nógrádszakál állomások között a PSŽ a.s. mozdonyvezetője továbbítja, ezért a vonat a mozdonyszemélyzet váltása után 7 óra 6 perckor indult tovább Nógrádszakál felé. Nógrádszakál állomásra továbbhaladást engedélyező bejárati jelző mellett haladt be a vonat. A mozdony a forgalmi iroda előtt állt meg, így a vonat nem haladt be teljes mértékben az állomásra, a megállás után annak vége még a bejárati jelzőn kívül maradt. A mozdonyvezetők ismételt váltása és az indításra való felhatalmazást követően, a vonat elindult. Kihaladás közben a közlekedés irányát tekintve a bejárati váltókörzetben a vonat utolsó előtti járműve, egy üres négytengelyes teherkocsi elterelődött. A jármű első forgóváza az állomás III. sz. vágányán, a hátsó forgóváza a II. sz. vágányon haladt tovább mindaddig, míg a szolgálati hely túlsó végén, a kijárati váltókörzetben ki nem siklott. A siklás következtében a 83331 sz. vonat fékfővezetéke megsérült, a vonat befékeződött, majd megállt. 1.2 Személyi sérülés 2. ábra: A baleset helye (Nógrádszakál állomás) Az eset során a személyi sérülés nem történt. 1.3 Vasúti járművek sérülése A balesetben részes, 31 56 2772 004-0, 31 56 277 2073-5 és 31 56 2772 079-2 pályaszámú, üres teherkocsik a siklás következtében megrongálódtak. KBSZ 6 / 22

3. ábra: A kisiklott és megrongálódott jármű az eset helyszínén 1.4 Az infrastruktúrában keletkezett kár A baleset következtében a kisiklott járművek elzárták az állomás Balassagyarmat és Nagykürtös (SK) felőli vágányait, így mind a 78 sz. Aszód Balassagyarmat Ipolytarnóc, mind pedig a Nógrádszakál Nagykürtös (SK) vonalszakaszon a vasúti pálya járhatatlanná vált. A két vágányra terelődött kocsi kidöntötte az állomás B -jelű bejárati jelzőjét. 1.5. Egyéb kár A vasúti pálya helyreállításáig Balassagyarmat és Ipolytarnóc állomások között a személyszállító vonatok utasait vonatpótló autóbuszokkal szállították el. A helyreállítás után a vasúti forgalom 2015. április 11-én indult meg. 1.6 A személyzet adatai 1.6.1 A 83331 sz. vonatot a Ipolytarnóc - Nógrádszakál állomások között továbbító mozdonyvezető: Kora 62 év Neme férfi Szakképesítése vasúti járművezető Mozdonyvezetői szolgálatba lépett 2009 (jelenlegi munkáltatójánál) Orvosi alkalmassági érvényessége érvényes Legutóbbi szolgálatba lépés ideje 2015. április 8. 6 óra 00 perc; Ipolytarnóc állomás KBSZ 7 / 22

1.6.2 Nógrádszakál állomás forgalmi szolgálattevője: Kora 49 év Neme nő Szakképesítése forgalmi szolgálattevő Vasúti szolgálatba lépett 1986. Orvosi alkalmassági érvényessége érvényes Legutóbbi szolgálatba lépés ideje 2015. április 8. 6 óra 00 perc 1.6.3 Nógrádszakál álomás váltókezelője: Kora 28 év Neme férfi Szakképesítése váltókezelő Vasúti szolgálatba lépett 2007. Orvosi alkalmassági érvényessége érvényes Legutóbbi szolgálatba lépés ideje 2015. április 8. 6 óra 00 perc 1.7. A siklott jármű jellemzői 4. ábra: A siklott Habbins típusú teherkocsi jellegrajza és műszaki adatai (Forrás: http://www.zscargo.sk) KBSZ 8 / 22

1.7.1 A vonat jellemzői Vonatszám 83331 Vonat neme tehervonat Vontatójárművek pályaszáma 56 0742 3528; 56 742 2447 Menetvonal-tulajdonos ZSSK CARGO Pályahálózat működtető MÁV Zrt. Vonathossz 352 m Elegytömeg 499 t Előírt fékszázalék 35% 1.8 A vasúti pálya és biztosítóberendezés leírása A trianoni békeszerződés közlekedésről szóló részében az V. fejezet 302. cikkelye biztosította Csehszlovákiának az áthaladást az Ipoly-völgyi vasút (Losonc - Ipolytarnóc Balassagyarmat Drégelypalánk Ipolyság) magyar szakaszán. A nógrádi szénmedence Csehszlovákiához csatolt részén feltárt kőszénvagyon szállítására vált szükségessé a vasúti kapcsolat megteremtése a Kishalom (Malé Straciny) környéki bányákból, amely azonban a kedvezőtlen földrajzi adottságok miatt Csehszlovákia területén nem jöhetett létre. A legkézenfekvőbb megoldást az jelentette, ha a vasútvonalat a meglévő Ipolyvölgyi vasút vonalához csatlakoztatják. E terv megvalósulásaként írták alá 1951 március 3-án azt a közös megállapodást, melyben Magyarország megengedte, hogy Csehszlovákia a vasútvonalat Nógrádszakál állomásnál csatlakoztassa a magyar vasúti hálózathoz. 5. ábra: Az Ipoly-völgyi vasút (Forrás:http://mkk.zpok.hu/hirlevel/images/1009_terkep_n.jpg) Nógrádszakál állomás nem biztosított szolgálati hely, melyen váltózárkulcsazonosító berendezés van telepítve. Az állomás nem biztosított alak bejárati jelzőkkel, és előjelzőkkel van fedezve. KBSZ 9 / 22

Az állomás páros végén lévő váltók helyszíni állításúak, míg a páratlan végén lévő váltók vonóvezetékes állításúak. Az állítókészülékek a forgalmi irodában vannak elhelyezve, ahonnan a váltó ténylegesen nem látható. 1.9 Állomási adatok és a vasúti forgalom lebonyolítása Nógrádszakál állomás a Magyar Államvasutak Zrt. Szécsény Állomásfőnökséghez tartozó szolgálati hely, az Aszód - Balassagyarmat Ipolytarnóc egyvágányú mellékvonal középállomása. Az állomás a pálya 863+26 és 873+16 számú szelvényei között fekszik. A pálya 2+41 számú szelvényében csatlakozik a ZSR vonalához, ahol az államhatár is van. Az állomás részt vesz az Ipolytarnóc oh. Nógrádszakál oh. közötti, MÁV-ZSR Peage forgalom lebonyolításában. A vasúti forgalom lebonyolítása a Magyar Népköztársaság és a Csehszlovák Népköztársaság között 1951-ben kötött Megállapodás, és az annak alapján készült, 2009. augusztus 1-től hatályos Végrehajtási Utasítás alapján történik. Szécsény és Nógrádszakál, valamint Nógrádszakál és Ipolytarnóc állomások között állomástávolságú közlekedés van. A nemzetközi forgalomban Kishalom (Malé Straciny; SK) és Nógrádszakál állomások között állomástávolságú közlekedés van. 1.10 Vasúti járművek adatrögzítői Az eset napján az 83311 sz. vonatot az 56 0742 3528, valamint a 56 742 2447 pályaszámú mozdonyok továbbították. A mozdonyokon 150 km/h méréshatárú sebességmérő óra van telepítve, melybe az eset idején 150 km/h méréshatárú sebességmérő-szalag volt behelyezve. A szalagon a regisztrátumok jól láthatóak, kiértékelhetőek voltak. 1.11 Kommunikációs eszközök Az állomási és a vonatszemélyzet között közvetlen értekezési lehetőség nincs. 1.12 Meteorológiai adatok Az időjárás a baleset időpontjában csendes, derült volt. Nappali fényviszonyok mellett a távolbalátás nem volt korlátozott. 1.13 A túlélés lehetősége Az eset bekövetkezése során személyi sérülés nem történt, közvetlen életveszély nem alakult ki. 1.14 Próbák és kísérletek Az eset helyszíni szemléje során a Vb próbát végzett arra vonatkozóan, hogy a váltókezelő elmondása szerintieket követve az általa elvégezett műveletek mennyi idő alatt végezhetőek el. A Nógrádszakál állomáson az eset napján elvégzett műszaki próba során megállapítást nyert, hogy a váltókezelő által elmondott cselekvéssor elvégzésének időszükséglete 15-20 másodperc. KBSZ 10 / 22

1.15 Érintett szervezetek / a munkaszervezés jellemzése Mozdonyvezetők 2015-0320-5 A Hálózati Üzletszabályzat rendelkezéseinek való megfelelés érdekében a ŽSSK CARGO által továbbított tehervonatokat a magyar vonalszakaszon (Ipolytarnóc Nógrádszakál állomásköz) a PSŽ a.s. (Magyarországon működő vasúttársaság) mozdonyvezetője továbbítja, aki a magyar hálózatra érvényes utasítás és vonalismerettel, valamint érvényes vizsgákkal rendelkezik. A PSŽ a.s mozdonyvezetője Ipolytarnóc állomáson száll fel a mozdonyra, és Nógrádszakál állomáson hagyja el azt. Váltók állítása a szolgálati helyen A helyszíni állítású váltókat és a páros oldali jelzőket a váltókezelő kezeli, a központi állítású váltók, reteszek és a végpont felőli jelzők állítása a forgalmi szolgálattevő kötelessége. Ha az állomáson női forgalmi szolgálattevő teljesít szolgálatot a bejárati jelzőt és annak előjelzőjét, valamint a vonóvezetékes váltót és reteszt írásbeli felhatalmazás alapján a váltókezelő köteles kezelni. 1.16 Szabályok és szabályzatok A menetvonat-igénylésekkel kapcsolatosan a Hálózati Üzletszabályzat (HÜSZ) többek között az alábbi rendelkezéseket tartalmazza: 1.1.1.1.3 A hozzáférésre jogosultak legfontosabb jogai és kötelezettségei A hozzáférésre jogosultak legfontosabb kötelezettségei: e) olyan személyzetet és közreműködő személyeket alkalmazni, akik a vasútbiztonság területén eleget tesznek a hazai és a nemzetközi előírásoknak, szóban és írásban is ismerik a magyar nyelvet, valamint rendelkeznek a szükséges szakismeretekkel és az előírt vizsgákkal, 1.6.1 A Hálózati Üzletszabályzat hatálya Jelen Hálózati Üzletszabályzat 2014. december 14. 00:00 órától 2015. december 12. 24:00 óráig hatályos. A Hálózati Üzletszabályzat területi hatálya kiterjed a MÁV Zrt., GYSEV Zrt. által működtetett nyílt hozzáférésű vasúti pályahálózatokra. Nógrádszakál állomás végrehajtási utasítása az alábbiakat tartalmazza: ÁVU 2.65: Határállomásokon a határtechnológiával kapcsolatos helyi szabályozás A MÁV ZSR vasutak között a közösen használt vonalon (Peage) a forgalom szabályozása a 2009. augusztus 1-től érvényes Végrehajtási Utasítás szerint történik. ÁVU 2.23 A váltók állítása 2.23.1 Váltóállítás vonat részére: A váltóállításra kötelezettek meghatározása (F.2. 2.9.1. p.). A helyszíni állítású váltókat és a páros oldali jelzőket a váltókezelő, a központi állítású váltók, reteszek és a végpont felőli jelzők állítása a forgalmi szolgálattevő kötelessége. KBSZ 11 / 22

Ha az állomáson női forgalmi szolgálattevő teljesít szolgálatot a bejárati jelzőt és annak előjelzőjét, valamint a vonóvezetékes váltót és reteszt írásbeli felhatalmazás alapján a váltókezelő köteles kezelni. Az elrendelés idejét a fejrovatos napló külön sorába óra.perc a sz. vonat részére a ki- illetve bejárati vágányútba fekvő sz. váltó állítását a..sz. váltó próba állítását a reteszek kezelését elrendelem..név / forg. sz. tevő / tudomásul vette.név / váltókezelő /..óra.perc. a..számú vonat részére a bejárati jelző és előjelző kezelését elrendelem... név / forg. sz. tevő / név / váltókezelő / A váltókezelő a vonat megérkezése, áthaladása után a forgalmi szolgálattevő szóbeli utasítása alapján a bejárati jelzőt és annak előjelzőjét szabványállásba állítja. A váltók reteszét kireteszelt állapotba, a váltókat szabványállásba állítja. ÁVU 2.57: A vonatok várása és megfigyelése állomásokon. 2.57.1 A forgalmi szolgálattevők vonatfogadási helye, amennyiben az, különleges helyi ok miatt az általánostól eltérő (F.2. 15.18.13.3. a) alpont). A forgalmi szolgálattevő a forgalmi iroda előtti téren köteles a vonatokat fogadni és megfigyelni. 2.57.2 A váltókezelők vonatfogadási helyének meghatározása (F.2. 15.18.13.3. c) alpont). A váltókezelő vonatfogadási helye: a váltókezelői őrhely előtti tér A Magyarországon alkalmazott Szolgálati menetrend 3. sz. rovatának értelmezése Az F.2. sz. utasítás rendelkezése a vonat bejárati irányára vonatkozóan. KBSZ 12 / 22

Végrehajtási Utasítás a forgalom lebonyolítására a MÁV Zrt ZSR közös használatú (peage) Malé Straciny/Nógrádszakál Ipolytarnóc /Lucenec vasútvonalon (2009. augusztus 1-től) kivonat a Végrehajtási Utasításból 2.1 A peage-vonalon az átmenő vonatokat az érdekelt vasutak által közösen készített menetrend alapján kell közlekedtetni. Az átmenő vonatok a magyar területen nem állhatnak meg, illetve nem közlekedhetnek az előírtnál kisebb sebességgel, kivéve ha: - hatósági szervek ezt kérik, - vonattalálkozás, vonatszemélyzet értesítése vagy egyéb forgalmi ok miatt elkerülhetetlen, - a vonat biztos továbbhaladását veszély fenyegeti, - üzemi, műszaki ok indokolja (pl. lassúmenet, légfék elromlása, értekezés lehetetlen) - a vonatszemélyzetet erre utasítják (Írásbeli rendelkezés). 4.5. A szomszédos határállomások között szolgálati nyelv a szlovák. A peage vonalon (magyar területen) a szolgálati nyelv a magyar, ezért az átmenő vonatokon legalább egy magyarul is beszélő dolgozónak kell lenni. 5.12. A bejárati irány megváltoztatásáról a ZSR vonatszemélyzetet nem kell értesíteni (a ZSR szolgálati menetrendkönyv nem közli a bejárat irányát). Az F.2. sz. Utasítás rendelkezése a vonatok megállási helyére vonatkozóan 15.18.5. Érkező vonatot az állomáson úgy kell megállítani, hogy más vonatok közlekedését ne akadályozza, ne veszélyeztesse és ugyanakkor a vonat eleje mindig, vége pedig lehetőleg a biztonsági határjelzőn belül legyen. 15.18.5.4. Valamennyi más vonatot legkésőbb a Megállj!-jelzést adó egyéni kijárati jelző előtt olyan távolságban, hogy a jelzési kép folyamatosan látható legyen, jelző hiányában pedig a vágányút végén lévő biztonsági határjelző előtt kell megállítani még akkor is, ha a vonat vége még nem érkezett a biztonsági határjelzőn belülre. 1.17 Kiegészítő adatok A Vb a fenti tényadatokon kívül következtetések levonása és biztonsági ajánlások megtétele szempontjából egyéb körülményt nem tart lényegesnek, ezért további adatokat nem kíván ismertetni. 1.18 Hasonló esemény az eset helyszínén Az eset helyszínén hasonló esemény nem történt. KBSZ 13 / 22

2. ELEMZÉS 2.1 Az esemény bekövetkezése A Losonc Ipolytarnóc Nógrádszakál Nagykürtös vasút forgalmát nemzetközi Egyezmény szabályozza. Az eredeti Egyezményt 1951. március 23-án írták alá. Az Egyezményben foglaltakhoz kapcsolódó, jelenleg hatályos Végrehajtási Utasítás 2009. augusztus 1-től van érvényben. A vonalon közlekedő átmenő (nemzetközi forgalomban közlekedő) vonatok összeállítására, vonatszemélyzetére, fékezésére és a menetokmányok vezetésére a szlovák előírások érvényesek. Egyebekben a magyar fél utasításai mérvadóak, a kivételekre a hivatkozott Végrehajtási Utasítás tartalmaz rendelkezéseket. A vonat közlekedése Az eset napján a 83331 sz. vonat 7 óra 4 perckor érkezett meg Ipolytarnóc állomásra. A vonatot Ipolytarnóc és Nógrádszakál állomások között a PSŽ a.s., Magyarországon működő vasúttársaság mozdonyvezetője továbbítja, ezért Ipolytarnóc állomáson a mozdonyszemélyzet váltására volt szükség. A személyzetváltással kapcsolatosan a menetvonal-tulajdonos ZSSK CARGO a.s. és a magyar hálózaton a mozdonyvezetőt biztosító PSŽ a.s. közötti 1/2008 sz. szerződés 4. számú melléklet 1. sz. kiegészítésének 4. 3. pontja tartalmaz rendelkezéseket. A vonat a személyzetváltás megtörténte után 7 óra 6 perckor indult tovább. Ipolytarnóc állomáson a 83331 sz. vonat részére a 13 sz. Írásbeli Rendelkezést kézbesítették, melyben közölték a vonatszemélyzettel, hogy milyen menetrend, illetve lassúmenet kimutatás alapján közlekedik, továbbá elismertették a vonatszemélyzettel a Magyarországon használatos szolgálati menetrend egy példányának átvételét. KBSZ 14 / 22

Nógrádszakál állomás forgalmi szolgálattevője 7 óra 20 perckor rendelte el a 83331 sz. vonat vágányútjának beállítását a szolgálati hely II. sz. őrhelyén szolgálatot teljesítő váltókezelőnek. A forgalmi szolgálattevő a vonat által használt vágányként az állomás III. sz. vágányát jelölte meg. A II. sz. őrhely váltókezelője 7 óra 25 perckor jelentette be a kijárati vágányút beállítását, majd a forgalmi irodába indult a bejárati vágányút beállítása és a bejárati jelző (és annak előjelzőjének) kezelése céljából, tekintettel arra, hogy az esemény napján forgalmi szolgálattevőnek egy hölgy volt beosztva. Az Állomási Végrehajtási Utasítás rendelkezései szerint a helyszíni állítású váltókat és a páros oldali jelzőket a váltókezelő, a központi állítású váltók, reteszek és a végpont felőli jelzők állítása a forgalmi szolgálattevő kötelessége. Azonban, ha az állomáson női forgalmi szolgálattevő teljesít szolgálatot a bejárati jelzőt és annak előjelzőjét, valamint a vonóvezetékes váltót és reteszt írásbeli felhatalmazás alapján a váltókezelő köteles kezelni. (A fejrovatos naplóban a vágányút beállítására és a jelző kezelésére vonatkozó írásbeli felhatalmazás előjegyzése (lásd 1.16 pont) csak részlegesen, hiányosan történt meg.) A bejárati vágányút beállítása után a forgalmi szolgálattevő és a váltókezelő a forgalmi iroda előtti téren fogadta a vonatot. Nógrádszakál állomáshoz közeledve a 83331 sz. vonat mozdonyvezetője észlelte, hogy az állomás bejárati jelzője szabad állásban van, ezért a vonattal behaladt az állomás III. sz. vágányára. A tehervonat behaladása során úgy állt meg a szolgálati helyen, hogy a vonat vontatójárművei a forgalmi iroda vonalától mintegy 20 méter távolságban voltak. A megálláskor a vonat vége még nem érkezett meg az állomásra, hanem az a bejárati jelző előtt volt még. A vonat teljes behaladása esetén tekintettel arra, hogy a szolgálati hely III. sz. vágányának használható hossza 565 méter a vonat valamennyi járműve elfért volna a III. sz. vágányon. A Vb rendelkezésére álló információk szerint a vonatszemélyzetet az eltérő helyen való megállásról nem értesítették, a behaladó vonat részére Megállj!-jelzést nem adtak, a megállás helyét a mozdonyszemélyzet választotta meg. 6. ábra: A vonat útja az állomáson A mozdonyvezetők váltása után a vonatot a magyarországi vonalrészen továbbító mozdonyvezető a vonatról leszállt, s elmondás szerint a forgalmi szolgálattevő felhatalmazását követően a 83331 sz. vonat elindult. A vonat az indulást követően a rögzített adatok tanúsága szerint mintegy 25 km/h sebességre gyorsított fel. A vonat elindulása után a váltókezelő elmondása szerint akkor, amikor a vonat utolsó kocsija a bejárati jelzőn belülre ért bement a forgalmi irodába, hogy a bejárati jelzőt továbbhaladást tiltó állásba állítsa. KBSZ 15 / 22

A bejárati jelző állításán túlmenően azonban az 1 sz. váltó állítóemeltyűjét is alapállásba állította anélkül, hogy meggyőződött volna arról, hogy a 83331 sz. vonat arról lehaladt-e. A váltót olyan időpillanatban állította át, amikor a vonatba utolsó előttinek besorozott Habbins sorozatú kocsijának első forgóváza már áthaladt a váltó, azonban a második még nem. A Vb a helyszínen tartott próba során megmérte a váltókezelő által elmondottak szerinti cselekvéssor időszükségletét. Amennyiben a váltókezelő a valóságban is ott tartózkodott az esemény idején ahol a meghallgatása során elmondta, akkor mintegy 15-20 másodpercre volt szüksége az állomásépület előtti térről a forgalmi irodába bemenni, s ott a berendezésen a szükséges kezelést elvégezni. Ez az időszükséglet elegendő ahhoz, hogy a bejárati jelző és az 1 sz. kitérő közötti utat a szerelvény utolsó járművei megtegyék, ami megerősíti az előadottakat. Tekintettel arra, hogy a jármű kellően nagy forgócsap-távolságú (17,72 m) ahhoz, hogy a váltó állítása a vonat mintegy 25 km/h sebessége mellett megtörténjen a haladó jármű alatti váltóállítás következtében a jármű hátsó forgóváza az 1 sz. kitérőn az eredetileg beállított kitérő irány helyett egyenes irányba haladt tovább. A berendezés kezelésére a váltókezelő nem kapott szóbeli rendelkezést a forgalmi szolgálattevőtől. A kihaladó vonat személyzete az aláváltás megtörténtét, s a haladó járművek másmás vágányon futását nem észlelte. Az elindulást követően hátrafelé nem tekintettek. A vonat és a jelzések mozdonyból hátrafelé történő megfigyelését megnehezítette az a tény, hogy a 742 sorozatú vontatójárművön nincsenek visszapillantó tükrök, s a jármű kamerarendszerrel sincs felszerelve. A II. sz. őrhelyen szolgálatot teljesítő váltókezelő az eset időpontjában váltó és jelzőállítás céljából a forgalmi irodában tartózkodott, ezért nem fogadhatta a vonatot az Állomási Végrehajtási Utasításban részére kijelölt helyen, így az állomás páros végén nem tartózkodott senki, aki a vészhelyzetet észlelve intézkedhetett volna a vonat megállítására. 7. ábra: A 742 sorozatú vontatójárművön nincsen visszapillantó tükör A 83331 sz. vonat menetvonala Tekintettel arra, hogy az eseményben érintett vonat közlekedtetésére vonatkozóan a vasútvonal különleges földrajzi helyzetéből adódóan a szokásostól eltérő szabályok vonatkoznak, ezért az eset vizsgálata során a Vb megvizsgálta a vonat közlekedtetésének hátterét is. KBSZ 16 / 22

A VPE Kft képviselőjének tájékoztatása szerint a 83331 sz. vonat menetrendjének elkészítése több szervezet együttműködésének eredményeképpen született meg. A magyar szakaszra vonatkozóan a megrendelők a menetvonal-igényeket a normál belföldi menetvonal-igénylési folyamatnak megfelelően a KAPELLA rendszerben nyújtották be, melyhez a menetrend a VPE Kft. által került kiszerkesztésre. A 83331 sz. vonat menetrendjéhez kapcsolódóan az alábbi adatok váltak ismertté. A menetvonal igénylője: Zeleznica Spolocnost Cargo Slovakia a.s. Az eredeti igénylés ideje: 2014. október 17. Eredeti igény típus: Éves pótlólagos menetvonal (menetrenddel) Az igénylés elfogadva 2014. november 1. A végső menetrend a nemzetközi menetrendi egyeztetéseken, illetve kétoldalú határforgalmi egyeztetéseken került véglegesítésre a magyar és a szlovák felek között. Az egyeztetések eredményeképpen megszületett menetrendet minden érintett fél kiadmányozta a saját személyzete felé. A szolgálati menetrend A Szlovákiában és a Magyarországon alkalmazott szolgálati menetrendek rovataikat tekintve csak részben hasonló kialakításúak. A két országban alkalmazott eltérő forgalmi szabályoknak köszönhetően lényeges különbség, hogy a szlovák szolgálati menetrend nem tartalmazza nem biztosított állomások tekintetében a bejárat irányára (egyenes vagy kitérő) vonatkozó információt, aminek viszont a magyar forgalmi szabályok szerint, a magyar hálózaton jelentősége van. E különbözőség az alapja annak a szabálynak is, mely szerint az átmenő forgalomban közlekedő vonatok személyzetét a Végrehajtási Utasítás szerint - a bejárati irány megváltoztatásáról nem kell értesíteni. Ez a rendelkezés abból az időszakból maradt fenn, amikor a vonalon az átmenő forgalomban közlekedő teher-, illetve korábban személyvonatok, a magyar szakaszon is szlovák személyzettel közlekedtek. Annak következtében, hogy a vonatokat a ŽSSK CARGO alvállalkozójaként a PSŽ a.s. magyar vonalra érvényes vizsgákkal rendelkező mozdonyvezetője továbbítja, s a vonat részére kézbesítik a magyar szolgálati menetrendet az előző bekezdésben említett szabályozás idejét múltnak tekinthető. A forgalom lebonyolítására vonatkozó Végrehajtási Utasítás a közlekedő vonatok menetrendjére vonatkozóan az alábbi rendelkezést tartalmazza: 2.1 A peage-vonalon az átmenő vonatokat az érdekelt vasutak által közösen készített menetrend alapján kell közlekedtetni. Az átmenő vonatok a magyar területen nem állhatnak meg, illetve nem közlekedhetnek az előírtnál kisebb sebességgel, kivéve ha: - hatósági szervek ezt kérik, - vonattalálkozás, vonatszemélyzet értesítése vagy egyéb forgalmi ok miatt elkerülhetetlen, - a vonat biztos továbbhaladását veszély fenyegeti, - üzemi, műszaki ok indokolja (pl. lassúmenet, légfék elromlása, értekezés lehetetlen) - a vonatszemélyzetet erre utasítják (Írásbeli rendelkezés). Az államközi egyezményen alapuló Végrehajtási Utasítás rendelkezései szerint a tehervonatok Magyarország területén csak kivételes esetben állhatnak meg. Ez alapján a tehervonatnak olyan szolgálati menetrendet kellett volna szerkeszteni, amely Magyarország területén megállást nem tartalmaz. A korábbi években a szolgálati menetrendekben nem is volt a nemzetközi forgalomban közlekedő vonatoknak magyarországi tartózkodása, csak azt követően lett, hogy KBSZ 17 / 22

a magyar vasúti infrastruktúrából és utasításokból vizsgával rendelkező mozdonyvezető fel- és leszállása miatt a vonatok megálltak Ipolytarnóc és Nógrádszakál állomáson is. A Vb véleménye szerint a Végrehajtási Utasítás jelen szabályozását az elmúlt évek során bekövetkezett változások (az érintett országok EU-csatlakozása, Schengeni Egyezmény) részben túlhaladták, a megállási tilalom fenntartásának szükségessége kérdéses. A kialakult gyakorlat már ebbe az irányba mozdult el. A 83331 sz. vonat bejárati iránya Nógrádszakál állomáson A magyar személyzet részére kiadott szolgálati menetrendben szereplő, nem biztosított állomások bejárati irányára vonatkozó bejegyzéssel kapcsolatosan a Vb a VPE Kft képviselőjétől azt a tájékoztatást kapta, hogy a VPE jelenleg vonali szintű menetrendszerkesztést végez, ezen túlmenően az állomási technológia kidolgozása a MÁV Zrt és a GYSEV Zrt hatásköre. A menetrendszerkesztés folyamata során a MÁV Zrt és a GYSEV Zrt jelzi, hogy mely vonatoknak, mely állomáson, melyik bejárati jelet kell alkalmazni (egyenes, kitérő, foglalt, stb.), amelyet a VPE Kft. ennek megfelelően állít be. Megváltozott forgalmi helyzet esetén természetesen lehetőség van módosításra is, amennyiben az érintett pályavasút ezt jelzi a VPE és az érintett vasútvállalat felé. Tekintet nélkül arra, hogy a nemzetközi forgalomban közlekedő vonatok forgalmára speciális szabályok is érvényben vannak, a magyar vasúti hálózaton a vasúti forgalom lebonyolítására a magyar szabályok érvényesek. Ez a kitétel érvényes a Szolgálati Menetrendben foglalt adattartalom értelmezésére is. Ipolytarnóc állomáson a 83331 sz. vonat személyzete részére kézbesítették a magyar szolgálati menetrendet. A vonatot olyan mozdonyvezető továbbította, akinek a magyar vasúti hálózatra érvényes forgalmi vizsgája van, s a részére kézbesített szolgálati menetrend adattartalmával tisztában van. A 83331 sz. vonat magyar szolgálati menetrendjére rátekintve megállapítható, hogy a 3. rovat (A bejárat) a Nógrádszakál állomáshoz tartozó sorban üres, ami azt jelenti, hogy a vonatot a nem biztosított állomáson egyenes irányban kell bejáratni. (A Vb itt kívánja megjegyezni, hogy egyenes irányú bejárat esetén a 2. rovatból (Szolgálati helyek) is hiányzik a jel, ami egy- vagy kétvágányú pálya olyan állomása mellett van feltüntetve, ahol egyenes irányba történő behaladáskor a kihaladás kitérő irányban történik és a kijárati jelző nem közli a kihaladás sebességét. A vonat közlekedése szempontjából Nógrádszakál állomás ilyennek tekintendő.) 8. ábra: A 83331 sz. vonat magyar szolgálati menetrendje KBSZ 18 / 22

Az a tény, hogy a nemzetközi forgalom lebonyolítását szabályzó Végrehajtási Utasítás arról rendelkezik, hogy a bejárati irány megváltoztatásáról a vonat személyzetét nem kell értesíteni, még nem jelenti azt, hogy egy nem biztosított állomáson a vonat részére elkészített szolgálati menetrendet az állomási személyzet részéről szabadon lehet értelmezni és a bejárati irányra vonatkozó rendelkezést önhatalmúan meg lehet változtatni. Önmagában az is kérdéses, hogy a hatósági jóváhagyáshoz kötött Forgalmi Utasítás kógens rendelkezésétől el lehet-e térni egy Végrehajtási Utasítás kiadásával anélkül, hogy maga a Forgalmi Utasítás erre lehetőséget adna. Az érintett állomási személyzet tagjai a 83331 sz. vonat kitérő irányban történő bejáratását helyi viszonyokkal magyarázták. A szolgálati hely páratlan végén lévő 1 és 5 sz. váltók ugyanis vonóvezetékes állításúak, míg a páros végen csak helyszíni állítású váltók vannak. Ennek következtében a tehervonatok vágányútjának beállítása lényegesen egyszerűbb és gyorsabb a páratlan oldalon. (A váltók éppen ezért lettek vonóvezetékes állításúvá átalakítva 1970- ben.) 9. ábra: Vonóvezetékes és helyszíni állítású váltók Nógrádszakál állomáson Ez a vonóvezetékes váltóállítás nyújtotta többletszolgáltatás állt tehát annak a döntésnek a hátterében, hogy a Malé Straciny (Kishalom) irányába közlekedő vonatot a menetrendben meghatározott egyenes helyett kitérő irányba járatták be. A szolgálati hely fejrovatos naplójának tanúsága szerint ez az eljárás a szolgálati helyen megszokott, rendszeres. A Vb ezzel kapcsolatosan meg kívánja jegyezni, hogy tekintettel a szolgálati hely forgalmának intenzitására, valamint az eset idején kialakult forgalmi helyzetre önmagában a tény, hogy a vonatot nem a kijelölt vágányra járatták be baleseti veszélyt nem hordozott magában. A körülményt azonban a Vb azért tartja szükségesnek megemlíteni, mert olyan kialakult munkavégzési gyakorlatra utal, mely magát a vasúti forgalom lebonyolítását szabályozni hivatott keretrendszer rendelkezéseit hagyja figyelmen kívül. A Vb rendelkezésére nem áll olyan információ, mely arra vonatkozna, hogy bárki a 83331 sz. vonat szolgálati menetrendjének módosítását kezdeményezte volna annak érdekében, hogy a vonat bejárati irányát a helyben kialakult gyakorlathoz igazítva megváltoztassák a menetrendben. A 83331 sz. vonat magyarországi mozdonyvezetője A 83331 sz. vonatot a kiindulási állomástól Ipolytarnóc állomásig, valamint Nógrádszakál állomástól a végállomásig a ŽSSK CARGO mozdonyvezetője továbbítja. A tehervonatok magyarországi szakaszon való továbbításra a ŽSSK CARGO a.s. megállapodást kötött a PSŽ a.s. vasúttársasággal. E szerződés alapján a PSŽ biztosítja a magyarországi előírásoknak megfelelő (vonalismeret, utasításismeret, egész- KBSZ 19 / 22

ségügyi alkalmasság) mozdonyvezetőt az Ipolytarnóc és Nógrádszakál közötti vonalszakaszon. A vizsgálat során megállapításra került, hogy a mozdonyvezető szlovák nyelven nem beszél, s az eset idején Végrehajtási Utasítás a forgalom lebonyolítására a MÁV Zrt ZSR közös használatú (peage) Malé Straciny/Nógrádszakál Ipolytarnóc /Lucenec vasútvonalon -ból vizsgával nem rendelkezett. A mozdonyvezető fel-, illetve leszállása céljából a Losonc Kishalom (Malé Straciny) viszonylatban közlekedő vonatok mind Ipolytarnóc, mind pedig Nógrádszakál állomáson megállnak. A PSŽ mozdonyvezetője a vonat megállása után átveszi a jármű vezetését a ŽSSK CARGO mozdonyvezetőjétől. A mozdony sebességmérő órájába behelyezett regisztráló szalagján aláírásával jelzi a váltás tényét. Amikor visszaadja a jármű vezetését akkor hasonló módon járnak el. A mozdonyvezető elmondta, hogy Ipolytarnóc állomáson megkapta a vonat magyar szolgálati menetrendjét, mely szerint a vonat bejárati iránya Nógrádszakál állomáson egyenes volt. Az állomásba behaladva annak ellenére, hogy észlelte a 1 sz. váltó kitérő irányba állását a vonattal nem állt meg, hanem behaladt a III sz. vágányra. Arra való tekintettel, hogy ne kelljen az állomás túlsó végéről (a forgalmi utasítás szerinti megállási hely) visszagyalogolnia, a vonattal eltérő helyen, a felvételi épülettől mintegy 20 méter távolságban állt meg, úgy, hogy a vonat vége még a bejárati jelző kívül állt meg. Felügyeleti tevékenység Nógrádszakál állomás forgalmi szempontból a szécsényi állomásfőnökséghez tartozik, mely a balassagyarmati csomóponti főnökség állomásfőnöksége. Az esetet követően a Vb megbeszélést kezdeményezett arra vonatkozóan, hogy tisztázza a vasútvonalon nemzetközi forgalomban közlekedő tehervonatok közlekedésére vonatkozó előírásokat. A megbeszélésen az Vb azt az információt kapta, hogy a Végrehajtási Utasítás felügyelete és esetleges módosítása a legfelsőbb vállalatirányítási szint hatáskörébe tartozik. A nemzetközi forgalomban közlekedő vonatok forgalmára vonatkozó utasítás rendelkezései a Vb álláspontja szerint több helyen is idejétmúlttá váltak, valamint eltérnek a kialakult gyakorlattól, de annak módosítására kezdeményezés nem irányult. A Vb a rendelkezésére álló adatok alapján arra a következtetésre jutott, hogy a vonatforgalom lebonyolításának felügyelete nem zajlott kellő alapossággal. A felügyeletet ellátó személyek olyan állomási gyakorlatot tűrtek meg, mely bár célszerű, de ellentétes a hatályos vasúti utasításokkal. A Vb véleménye szerint ez is hozzájárult ahhoz, hogy az eset napján a vonatközlekedés lebonyolításában részt vevők döntéseik és cselekedeteik során más szabályokat is (pl.: jelző és váltó felhatalmazás nélküli állítása, megállás helyének megválasztása és ennek megtűrése) figyelmen kívül hagyva jártak el, s ezáltal a baleset bekövetkezéséhez tevékenyen hozzájárultak. KBSZ 20 / 22

3. KÖVETKEZTETÉSEK 3.1 Az eset bekövetkezésével közvetlen összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások Az eset bekövetkezése a Vb véleménye szerint emberi tényezőre vezethető viszsza, ugyanis Nógrádszakál állomás 1 sz. kitérőjét egyenes irányba állították azt megelőzően, hogy a 83331 sz. vonat lehaladt volna róla, és erre a váltókezelő rendelkezést kapott volna, s ez a vonatba utolsó előttinek besorozott kocsi forgóvázainak más-más vágányra futását, majd a kocsi kisiklását eredményezte. 3.2 Az eset bekövetkezésével közvetetten összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások A 83331 sz. vonatot az állomás részére biztosított szolgálati menetrendben szereplő egyenes helyett kitérő irányba járatták be. A Nógrádszakál állomásra behaladó 83331 sz. vonat nem állt meg a részére helytelenül, kitérő irányban álló 1 sz. kitérő előtt. A Nógrádszakál állomáson személyzetváltás céljából megállt 83331 sz. vonat nem az utasításban előírt helyen állt meg az állomáson, s ezáltal a vonat vége a szolgálati hely bejárati jelzőjén kívül maradt. 3.3 Az eset bekövetkezésével összefüggésbe nem hozható, kockázatnövelő tényezők A Végrehajtási Utasítás a forgalom lebonyolítására a MÁV Zrt ZSR közös használatú (peage) Malé Straciny/Nógrádszakál Ipolytarnóc /Lucenec vasútvonalon rendelkezései részben elavultak, nem követték a változásokat, így a gyakorlatban attól eltérő eljárások alakultak ki. KBSZ 21 / 22