Osteoporosis indukált csigolyakompresszió kezelése Szikora István Országos Klinikai Idegtudományi Intézet 2015.
Csigolyatörések intervenciós kezelésének célja Stabilizáció Fájdalomcsillapítás Pathológiás folyamat kezelése Nyitott műtét támogatása Percután vertebroplasztika (PVP)
Percutan vertebroplasztika (PVP) Osteoporosis talaján kialakult kompressziós csigolyatörés Benignus/agresszív csigolyahemangioma Csigolyatest malignus tumor
Osteoporosis és kompressziós csigolyatörés Magyarország: 600e nő, 300e férfi szenved osteoporosisban, 30.000 törés/év Prevalencia: az 50 év feletti nők 26%- ának rtg-nel kimutatható kompressziós törése van Ehhez nem társul minden esetben tünet v. panasz. Kezelés Konzervatív: Immobilizálás, fájdalomcsillapítók, rehabilitáció Műtét: Ritkán indikált (neurológiai tünetek, fokozott instabilitás) Percutan vertebroplasztika
Kompressziós törés Terápiás indikációk: Kifejezett, fokális, a rtg. elváltozásnak megfelelő gerincfájdalom Proc. spinosus nyomás-, ütögetés-érzékenysége Paravertebralis izomzat nyomásérzékenysége Kivizsgálás: Hagyományos rtg. MR v. csontszcintigraphia CT A. Stanley Maynarda and David F., AJNR 2000
MR-vizsgálat differenciáló és előrejelző szerepe Akut szubakut törés: T1: hypointenz T2, STIR hyperintenz Krónikus törés: T1, T2 izointenz Noboru Tanigawa, RSNA 2006
Törések megoszlása a gyakorlatunkban PVP-vel kezelt csigolyák megoszlása T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Történeti visszatekintés 1984: Déramond: C2 hemanigomás csigolya kezelése percutan vertebroplasztikával, PMMA befecskendezésével 1987-től: osteoporosis csigolyatörések kezelése, majd Malignus csigolyatumorok
A percutan vertebroplasztika (PVP) Meghatározás olyan minimalisan invazív neurointervenciós beavatkozás, amelynek során röntgen átvilágítás alatt, percutan szúrásból a csigolyatestbe megszilárduló folyékony polimert (csontcementet) fecskendezünk.
Eszközök Csontbiopsziás tű (11-15 G) Csontcement (PMMA)
Módszer Cervicalis régió Thoracalis és lumbalis régió Transoralis Elülső lateralis Dorsalisan, ferde transpedicularis
Csontcement befecskendezése Befecskendezés kizárólag folyamatos átvilágítás alatt Oldalnézetben, alkalmanként PA irányú kontrollal A cement nem haladhatja meg a csigolyakontúrokat Nagyon fontos: hátsó zárólemez!!!! (epiduralis foraminális kicsorgás)
A PVP hatásai A fájdalom okai: törés mikromozgások szabad idegvégződések irritációja 1. Csigolyatest mechanikus stabilizálása A befecskendezett csontcement kitölti a fellazult szerkezetű csigolya pórusait és növeli: Keménységét Ellenálló-képességét A stabilizálás hatására megszűnnek a mikromozgások 2. PMMA termikus hatása: roncsolja a szabad idegvégződéseket F Á J D A L O M C S Ö K K E N É S
PVP előnyei 1. Gyors és szignifikáns fájdalomcsillapító hatású 2. Alacsony műtéti kockázat 3. Rövidebb postop. lábadozási idő 4. Helyi érzéstelenítésben végezhető 5. Nem igényel feltétlen kórházi bentfekvést
Eredmények Akut-szubakut (6 hónaposnál nem régebbi) törés: Általában kiváló-jó hatás (szignifikáns fájdalomcsökkenés, vagy a fájdalom megszűnése, mobilitás javulása Krónikus fájdalom Indikáció fokális fájdalom, de igazoltan 6hó-1 évesnél régebbi törés: Általában enyhe javulás, vagy változatlan Következtetés: az anamnesis, tünetek, és kivizsgálási eredmények előrejelzik a hatást
Indikációk Osteoporosis talaján kialakult kompressziós csigolyatörés Benignus/agresszív csigolyahemangioma Csigolyatest malignus tumor Kontraindikációk Abszolút kontraindikációk: Alvadászavar Lokális, szisztémás infekció Relatív kontraindikációk: Neurológiai tünetek Csigolyadestrukció mértéke Hátsó zárólemez Pediculus lysis Összeroppanás mértéke (70%-nál nagyobb) Canalis spinalis stenosis, foramenszűkület
A cement kicsorgása: Szövődmények 1. Paravertebralisan a lágyrészekbe, intervertebralis résbe 2. Canalis spinalis, foramen 3. Vénás kicsorgás: perivertebralis (tüdőemb.) Epiduralis! (neurológiai tünetek)
Szövődmények
PVP eredmények Osteoporoticus kompressziós törés: Fájdalomcsillapító hatás:>90% Szövődmény: 1% alatt csigolyatörés a szomszédos szegmentumban: 15-20%
2009-ben 2 randomizált vizsgálat jelent meg PVP és imitált (sham) beavatkozás összehasonlításával ezek eredménye saját tapasztalatainknak ellenemond társszakmák képviselőiben is kérdéseket vetett fel ezért kritikai vizsgálatnak vetettük alá a fenti közleményeket saját klinikai tapasztalatunk és eddig publikált adatok fényében
Eredmények n Funkció - skála változás RMQ (0-23) Preop VAS (0-10) Postop VAS / 1h változás Postop VAS / 6h változás szövőd mény új törés Kallmes és mtsi. PVP 68 4.6 6.9 3 NA 1? K.CS. 63 4.5 7.1 2.5 NA 0? Buchbin der és mtsi. PVP 38 12.9 7.4 5.1 5 1 OM 4 rad. fájd 3 K.CS. 40 14.2 7.4 5.7 5.3 2 rad. fájd 4 K.CS.= kontroll csoport KÖVETKEZTETÉS: PVP-nek a placebóval egyenértékű a hatása!
Meta-analízis eredmények Metavizsgálat Eck és mtsi., 2008 vizsg. szám. 103 betegszám preop VAS átlag postop VAS átlag változás 7587 8.36 5.68 szövődmény (tünetképz ő) 1.6% Hochmuth és mtsi., 2006 30 2086 8.1 5.5 0.9% Hulme és mtsi., 2006 47 2958 8.2 5.2 3.9%
Saját gyakorlatunk Intézetünkben > 3000 PVP-t végeztünk, (kb. 5000 csigolya) Indikácio: Jól definiált vertebrogén fájdalom 6 hónapnál rövidebb anamnézis 6 hónapon túl csak ödemát bizonyító MR, vagy aktivitást mutató csontizotop esetén Ezen szempontok figyelmen kívül hagyása PVP hatástalanságát eredményezi
OITI 2003-2009. 2003-2010 n Eredmények preop VAS átlag postop VAS átlag változás 950 NA NA szövődmény (tünetképző) új törés 0,003% borda fract (n=2) rad. fájd. (n=1) 18,5% SPACE 2007-2009 85 7.1 4.2 0% NA KÖVETKEZTETÉS: PVP hatásos és biztonságos!
köztes szegmentumok? Résztvételi feltételek Kallmes és mtsi. 2009. aug., NEJM Buchbinder és mtsi. 2009. aug., NEJM életkor 50+?? csigolya fract/beteg 1-3. vert. fract. 1-2. vert. fract. törés ideje < 12 hó < 12 hó lokalizáció T4-L5?? VAS 3-10 Geric fájdalom, VAS:?-10 Kivizsg: MR/ izotop bizonytalan anamnesis: MR vagy csont-izotop MR (ödéma és/vagy törésvonal) betegek 7%-át randomizálták 404 beteg magyarázatlanul maradt ki (3x több) 300 elutasította (fokozott panaszok?) 5 év alatt csak 130/ 250 beteg! 6-12 hónapos törési anamnesis: 36-38%-ban 6 hetes vert. fract. anamnesis: 32% Többi 68%??
Résztvételi feltételek Kallmes és mtsi. 2009. aug., NEJM Buchbinder és mtsi. 2009. aug., NEJM életkor 50+?? csigolya fract/beteg 1-3. vert. fract. 1-2. vert. fract. törés ideje < 12 hó < 12 hó lokalizáció T4-L5?? VAS 3??- 10 Geric fájdalom, VAS:?-10 Kivizsg: MR/ izotop bizonytalan anamnesis: MR vagy csont-izotop MR (ödéma ÉS/VAGY törésvonal) FÁJDALOM: - lokális vertebrogén? kisizületi? (csont-izotop aktivitást mutat) - nem lokális radikuláris (T4-T12!, oldaliság) MR-en törésvonal??? (CT?) FU: rtg. vagy egyéb képalkotó NEM történt! tervezett: 1 év kontroll friss törés??
Beavatkozással való megelégedettség 3 hó. postop. a kontroll csoportból 27 beteg (43%) ment át a PVP csoportba 3 hó. postop. a PVP csoportból 8 beteg (12%) ment át a kontroll csoportba CROSS OVER 12% 43% KCS cross over KCS marad PVP maradt PVP cross over
Következtetés - Irodalmi (META-analizis) és saját tapasztalat szerint a PVP rövid és hosszútávon hatásos és biztonságos műtéti eljárás - 2 randomizált vizsgálat tanulsága: kritikusan fontos a betegszelekció: + VAS:3 helyett min. 4-5-ös erősségű fájdalom + fract ideje: 6 hó előtti!, 6 hó után - cleft+klinikum + MR: ödémás jelmenet (T1W, T2W, STIR) + fájdalom lokalizáci: diff. diag. (facet, radicularis, vertebrogén, muscularis) + több szegmentum? közbeeső vert. profilacticus kezelése + FU: fájd. perzisztál --- rtg! - friss fract!
Összefoglalás Percutan vertebroplastica 25 év óta alkalmazott műtéti eljárás osteoporosis, tumoros vagy traumás eredetű csigolya fracturák kezelésében A PVP biztonságos és hatásos módszer a destruált szerkezetű csigolyák kezelésére A PMMA növeli a csigolya keménységét és ellenálló-képességét Erőteljes, azonnali és hosszú távú fájdalomcsillapító hatása van Javítja a betegek életminőségét Viszonylag alacsony kockázati arány A potenciálisan súlyos kockázatok miatt azonnal hozzáférhető idegsebészeti háttér elengedhetetlen Átgondolt, a mindennapi gyakorlatnak megfelelő randomizált vizsgálat elvégzése lehetséges, de az további etikai kérdéseket vet fel.
comparisons between vertebroplasty and kyphoplasty KAVIAR, Clinicaltrials.gov (NCT00323609); OSTEO+6, (NCT00749086); CEEP, (NCT00279877).
Vizsgálati terv Résztvételi feltételek Kallmes és mtsi. 2009. aug., NEJM Buchbinder és mtsi. 2009. aug., NEJM életkor 50+?? csigolya fract./beteg 1-3. vert. fract. 1-2. vert. fract. törés ideje < 12 hó < 12 hó lokalizáció T4-L5?? VAS 3-10 Geric fájdalom, VAS:?-10 Kivizsg: MR/ izotop bizonytalan anamnesis: MR vagy csont-izotop MR