A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai XV. Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok 2015. május 29. Dr. Nagy Zsanett OEP 1
A keresőképtelenség elbírálásának és ellenőrzésének jogszabályi háttere A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban Eb. tv.) a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Kormány rendelet, A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Kormány rendelet. (1744/2014. (XII.15.) Korm. határozat) 2
Keresőképtelen (Eb.tv. 44..) aki betegsége, várandóssága miatt nem tudja munkáját ellátni, az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, a szülő aki beteg gyermekét otthon ápolja vagy a kórházi kezelés ideje alatt mellette tartózkodik, akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak. 3
Táppénz (Eb.tv. 46. ) A keresőképtelenség időtartamára jár, legfeljebb egy éven át, amennyiben a biztosítási jogviszony fennáll. Üzemi baleset esetén maximálisan két éven át a Főorvosi Bizottság engedélye alapján. Igény érvényesítésének feltétele: Biztosítási jogviszony Orvosi igazolás 4
Nem jár táppénz (Eb.tv. 47. ) ha a biztosítási jogviszony szünetel, ha nincs keresetveszteség, a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, kivéve ha az anya munkát végez, az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés idejére, saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára, a táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult megszegi jogszabályi kötelezettségeit. 5
Táppénz (Eb.tv. 46. ) A kifizetés mértéke változó: az előző 180 napi átlagkereset: 75% a a betegszabadság idejére (az első 15 munkanap) 60% a betegszabadság lejártát követően a keresőképtelenség idejére, 50% a kórházi ellátás idejére, a határozattal elismert üzemi baleset esetén 100 %, az úti balesetnél 90%. A betegszabadságot és a táppénz egyharmad részét a munkáltató fizeti, az üzemi baleset, az úti baleset és a veszélyeztetett terhesség (9.kód) költsége teljes egészében az E alapot terheli. 6
E Alap kiadásainak megoszlása 7
E Alap bevétele 8
A keresőképtelenség elbírálása A táppénzre vételi joggal felruházott háziorvosi rendelések, szakrendelések és gondozók az OEP el kötött finanszírozási szerződés alapján jogosultak. Megyénkben 388 praxis foly. ell. időnként 272 háziorvos 300 90 gyermekorvos 250 25 26 szakrendelés 200 150 100 247 50 0 90 0 19 7 háziorv. gy.orvos szakrend. 9
Adatszolgáltatási kötelezettség a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet alapján A Keresőképtelen Monitoring Rendszeren (KMR) keresztül. 2000 től elektronikusan (floppy) 2011 től e jelentés formájában küldik az adatokat. Az adatok statisztikai és morbiditási elemzése során képet kapunk a keresőképtelenség helyzetéről, praxisonként, megyénként és országosan. Az adatok alkalmasak minőségi indikátorok képzésére, így az elbíráló orvosok szakmai tevékenységének megítélésére. Lehetőség nyílik a betegéletutak követésére és ellenőrzésére is. Különböző szűrők alkalmazásával célzott ellenőrzések végezhetők, ami egyben visszajelzés is a szolgáltatók által végzett munkáról. 10
Betegségcsoportonként az egy esetre jutó keresőképtelen napok számának országos átlaga 11
Betegség főcsoportonként a keresőképtelen esetek száma 12
Betegségcsoportonként a keresőképtelen napok száma 13
M00 M99 keresőképtelen napok számának alakulása korcsoportonként 14
Munkahelyi balesetek számának alakulása országosan 15
Ellenőrzés célja Az E alap védelme és a KMR adatok validitásának javítása. Szakmai konzultáció és a jogszabályi tájékoztatás. A betegek minél gyorsabb és megfelelő progresszivitású ellátásának biztosítását. A keresőképtelen esetek ellenőrzése három szinten történik. Elsőként az elbíráló orvos, a felülvéleményező főorvos és a koordináló táppénzes vezető főorvos. 16
A táppénzes adatok alakulása - Betegszabadság bevezetése /10 munkanap/ - Főorv. Hálózat bevezetése - Betegszabadság /15 mn/ - Passzív tp. bevezetése /1 év/ - Passzív tp. 90 nap -Passzív tp 30 nap -KH-i GYÁP -elektr. heti jelentés - TP számítás változás -18 év alatti mélt. bevez. -IRÁNYELVEK - Passzív tp. 45 nap -Passzív tp 0 nap - Passzív tp 180 nap -E-jelentés bevezetése forrás: OEP Statisztikai Évkönyv 17
A FVF hálózat szerepe az ellenőrzésben 18
A felülvéleményezés eredménye 2014 ben Aktuális k.képt. esetek száma Átvizsgált összes dokumentáció 46705 61275 Célzott ellenőrzések 15945 Az átvizsgált dok. 26% a volt 30 napon túli esetek 15279 Akt. k.képt 33% Háziorvos kérésére történt vizsgálat 1872 Akt. k.képt 4% Betegvizsgálat száma 8490 Akt. k.képt 18% 30 nap feletti 43% Keresőképessé vált 807 9,5 % Felmentettek száma 6542 57% 19
A felmentések okai a főorvosi jegyzőkönyvek alapján 400 350 300 250 200 150 100 50 0 terhes kemoth. fekvő trauma opus fizioth. egyéb th. RSZSZ 20
A célzott ellenőrzések szempontjai A gyógyuláshoz szükséges napokat meghaladó esetek kiszűrése. A szakmai irányelvek és a jogszabályok betartatása a minőségi ellátás javítása érdekében. A KMR adatok validitásának javítása, hogy minél pontosabb minőségi mutatókkal rendelkezzünk. A betegutak kontrollja és segítése a gyorsabb és költséghatékonyabb betegellátás érdekében. 21
A BNO határnapokat túllt llépők k vizsgálata Heterogén n BNO csoport 22
A felülvéleményezés tapasztalatai A megnyúlások okai: Adminisztratív hibák. (a vártnál magasabb % ban) Szakrendelés, CT, MR vizsgálat várakozási ideje. Műtéti előjegyzés. RSZSZ vizsgálat. trauma 3% th. mód. 5% szöv. 6% hiba 7% opus 29% előj. 9% fizioth. 12% 12% elh.gyógy. 29% 23
Eredmények Csökkentek az esetszámok és a táppénzes napok. Csökkentek a KMR adatok validitását rontó hibák száma. Javult a háziorvosok jogkövető magatartása. A megyei felmérés alapján jól érvényesül a soronkívüliség jogszabályi lehetősége. 24
A keresőképtelen esetek számának aránya 25
A keresőképtelen napok számának aránya az 26
Keresőképtelenség időtartama szerinti megoszlás alakulása (2008 2013) forrás: KMR 27
A táppt ppénzes esetek számának alakulása megyénkben 28
A táppt ppénz kifizetés s alakulása megyénkben 29
Összefoglalás A bemutatott adatok nem csupán a betegségek költségeit tükrözik, hanem szociális és társadalmi okok miatti többletkiadásokat is, amik jelentősen megnehezítik a keresőképtelenség elbírálásának és ellenőrzésének folyamatát. A jogi szabályozás mellett nagy szükség van a rendszeres konzultációra, a helyszíni ellenőrzésekre és az informatikai követésre a tévedések vagy akár a szükségesnél több kiutalások visszaszorítására. 30
Köszönöm m a megtisztelő figyelmet! 31