KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap): - - Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: - - Állampolgársága: Telefonszám (nem kötelező megadni):06- - - A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Kérem, hogy részemre: - 1.) átmeneti anyagi nehézségre - 2.) gyermeke(i)m rendkívüli élethelyzetére - 3.) temetéssel kapcsolatos kiadásokra - 4.) téli tüzeléshez, természetben nyújtott tűzifa beszerzésére tekintettel rendkívüli települési támogatást megállapítani szíveskedjenek. Nyilatkozom, hogy amennyiben az 1. 2. 3. pont alapján kerül sor a segély megállapítására annak folyósítást: Készpénzben postai úton lakcímemre utalni szíveskedjenek. Erzsébet-utalvány formájában a Szociálpolitikai Osztályon veszem át személyesen. A 4. pont alapján megállapított támogatás tekintetében Nyilatkozom, hogy a háztartásom fűtését fatüzelésre alkalmas tüzelőberendezéssel biztosítom: Indokaim: IGEN NEM A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok: IGEN - NEM
A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: - - Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: - - A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen... fő Név (születési név) Születési helye, ideje (év, hó, nap) Anyja neve Társadalombiztosítási Azonosító Jele 16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Jövedelmi adatok: a kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A kérelmező, valamint házastársa (élettársa) és a velük egy háztartásban élő gyermekeik havi jövedelme, forintban: A B C D A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Kérelmező Házastárs, élettárs havi jövedelme (forint) Gyermekek Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint írásbeli felhatalmazás alapján az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adataimnak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz, kezeléséhez és ellenőrzéséhez. Hozzájárulok továbbá adataimnak az eljárás során hozott döntés végrehajtásában közreműködő szervekhez (szolgáltatókhoz) történő megküldéséhez.
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ; lízingelt: IGEN NEM Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ; lízingelt: IGEN NEM Becsült forgalmi érték:**... Ft A vagyoni helyzet vizsgálata során a lízingelt dolgon fennálló használati jogot meghatározott időre szóló vagyoni értékű jogként kell figyelembe venni. A meghatározott időre szóló vagyoni értékű jog értékének meghatározására az illetékekről szóló 1990. évi XCIII. törvény 72. -ának (2) bekezdése az irányadó. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Ügyintézés helye: Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociálpolitikai Osztály Szociális és Egészségügyi Csoport, 5600 Békéscsaba, Szabadság tér 11-17. A Szociálpolitikai Osztály ügyfélfogadási rendje: Hétfő: 8. 30 12. 00-12. 30 17. 00 Kedd: szünetel - szünetel Szerda: 8. 30 12. 00-12. 30 16. 00 Csütörtök: 8. 30 12. 00 - szünetel Péntek: 8. 30 12. 00 - szünetel
MEGHATALMAZÁS Alulírott meghatalmazom (név:) (lakcím:) (pénzbeli, illet természetben nyújtott szociális ellátás:) szám alatti lakost, azzal hogy ügyemben helyettem és nevemben Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatalának Szociálpolitikai Osztályán (5600 Békéscsaba,Szabadság tér 11-17.) képviseljen és nyilatkozatot tegyen, mert akadályoztatásom miatt személyesen eljárni nem tudok. (keltezés helye:), (év, hónap, nap:), (lakcímem:) (aláírásom) Előttünk, mint tanuk előtt: 1. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: - - 2. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: - - Amennyiben a kérelmező igazolja, hogy alapos okból személyesen eljárni nem tud, helyette meghatalmazottja is eljárhat. A MEGHATALMAZÁSSAL TÖTÉNŐ ÜGYINTÉZÉSHEZ BE KELL MUTATNI MIND A MEGHATALMAZÓ, MIND A MEGHATALMAZOTT SZEMÉLY AZONOSITÁSÁRA ALKALMAS OKMÁNYOKAT. Személyazonosító igazolványa (vagy érvényes útlevele, vezetői engedélye), lakcímnyilvántartókártyája és TAJ- kártyája.
Jövedelemigazolás munkáltató igazolja, hogy nevű, Békéscsaba, szám alatti lakos óta áll alkalmazásunkban. Munkaviszonya jelenleg is fennáll: igen - nem, megszűnés napja: Teljes munkaidőben foglalkoztatott, / részmunkaidőben / órában foglalkoztatott. Nevezett dolgozónak, az igazolás kiállítást megelőző havi nettó keresete: A családi pótlék összege: PH. Cégszerű aláírás NYILATKOZAT egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelemről Alulírott (név) (születési hely, idő) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyszerűsített foglalkoztatásban végzett tevékenységből származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Egyéb nem jogviszonyból származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: aláírás
NYILATKOZAT Egyéni vállalkozói tevékenységből származó jövedelemről Alulírott (név) (születési hely, idő) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyéni vállalkozói /őstermelői/ tevékenységemből a tárgyév eddig eltelt hónapjaiban összesen: Ft, amelynek havi átlaga: Ft nettó jövedelmem származott. aláírás NYILATKOZAT Alulírott: Békéscsaba, (név) szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermeke(i)m édesapjától (édesanyától) külön háztartásban élek, és gyermektartásdíj címén rendszeresen havi: Ft-ot kapok kézhez. Aláírás