I. Igénylőre vonatkozó adatok: I.1. Igénylés jogcíme:* vér szerinti szülő örökbe fogadó szülő szülővel együtt élő házastárs az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni és az erre irányuló eljárás már folyamatban van a nevelőszülő a gyám I.2. Igénylő neve:* I.3. Születéskori neve:* I.2. TAJ száma:* I.4. Anyjának neve:* I.5. Születési helye:* I.5. Születési ideje:* I.6. Állampolgársága:* I.7. Azonosító okmány megnevezése:* I.7. Azonosító okmány száma: I.8. Állandó lakóhely címe: I.8. Isz:* I.8. * I.8. Közterület:* I.8. * I.8. * I.8. I.8. Emelet: I.8. Ajtó: I.9. Telefon: I.9. E-mail: I.10. Házastárs, élettárs neve: I.10. Házastárs, élettárs TAJ száma: I. 11. Igénylő, illetve házastársa folytat-e kereső tevékenységet az EU (EGT) valamelyik tagállamában?:* igen nem Amennyiben igen mezőt választja, akkor Önnek a "Közösségi jogszabályok hatálya alá tartozó (EGT tagállami) személyek I. 12. Mikortól kéri a gyermeknevelési támogatás folyósítását:* számára családi pótlék igénybejelentés" űrlapot kell kitöltenie. Kérjük lépjen vissza a kezdőoldalra! I.13. Az ellátást a következő módon folyósítsák számomra:* Bankszámlára Postai úton I. 13. Az ellátás folyósítását az alábbi számú bankszámlámra kérem: I.14. Az ellátást postai úton az alábbi címre kérem: I.14. Isz.: I. 14. I.14. Közterület: I. 14. I.14. I.14. I. 14. Emelet: I.14. Ajtó: Oldal: 1/13
II. Igénylőre vonatkozó egyéb adatok gyermeknevelési támogatás igénylése esetén: II.1.: A III. 1. pontban feltüntetett gyermek/ek után folyósít/folyósított-e valamely szerv valamely személy számára gyermeknevelési támogatást:* igen nem Ha igen, akkor az utolsó folyósító szerv neve: II.1. Ha igen, akkor az utolsó folyósító szerv címe: II.1. II.1. II.1. Közterület: II.1. II.1. II.1. II.1. Személy neve, akinek a számára eddig a folyósítás történt: II.2. Az igénylő adóazonosító jele:* II.3. Igénylő tagja-e valamelyik magán-nyugdíjpénztárnak:* igen nem II.3. Amennyiben igen, akkor a tagság kezdete: II.3. Amennyiben igen, akkor kérem válassza ki a listából a megfelelő pénztárat: II.4. Jelenleg az igénylő részesül-e az alábbi ellátások valamelyikében, igényelte-e valamelyik ellátást: a,) táppénz b,) terhességi-gyermekágyi segély c,) gyermekgondozási díj d,) gyermekgondozási segély e,) egyéb rendszeres pénzellátás f,) nem II. 4. Amennyiben az "e" pontot választotta, akkor a következő lehetőségek közül jelöljön meg egyet: öregségi járadék munkaképtelenségi járadék özvegyi járadék növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék foglalkoztatás elősegítéséről és a munkanélküliek ellátásáról szóló 1991. évi IV. törvény /rövidítve: Flt./ alapján folyósított pénzbeli ellátás igen nem hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai időskorúak járadéka munkanélküliek jövedelempótló támogatása rendszeres szociális segély ápolási díj - kivéve a szociális a nemzeti helytállásért elnevezésű szociális biztonsági rendszereknek igazgatásról és szociális pótlék a Közösségen belül mozgó ellátásokról szóló 1993. évi III. munkavállalókra, önálló törvény (rövidítve: Szt.) 43/A. -a vállalkozókra és családtagjaikra szerinti, az Szt. 44. (2) bek-ben történő alkalmazásáról szóló meghatározott összegű ápolási 1408/71/EGK tanácsi rendelet díjat alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú II. 5. A háztartásában élő gyermek/ek után másik szülő vagy más személy részesül-e a fenti 4. b)-d) pontban ellátás foglalt ellátásban, illetve igényelte-e ezen ellátások valamelyikét: II. 5. Amennyiben igen, akkor az ellátás betűjele: b c d II. 5. Amennyiben igen, akkor az ellátásban részesülő neve: II. 5. Amennyiben igen, akkor az ellátásban részesülő TAJ száma: II. 5. Amennyiben igen, akkor a folyósító szerv neve: II. 5. Amennyiben igen, akkor a gyermek neve: Oldal: 2/13
III. Háztartásomban eltartott gyermekekre vonatkozó adatok, akikre tekintettel a gyermeknevelési támogatást igénylem: III.1. a) Gyermek neve:* III.1. a) Születési helye:* III.1. a) Születési idő:* III.1. a) Anyja neve:* III.1. a) TAJ száma:* III.1. a) Mióta van a * III.1. a) Gyermek családi jogállása:* III.1. a) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. a) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. a) A határozatot hozó gyámhatóság címe: ---------------------------------------------------------------------------------------- III.1. b) Gyermek neve: III.1. b) Születési helye: III.1. b) Születési idő: III.1. b) Anyja neve: III.1. b) TAJ száma: III.1. a) Mióta van a III.1. b) Gyermek családi jogállása: III.1. b) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. b) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. b) A határozatot hozó gyámhatóság címe: ---------------------------------------------------------------------------------------- Oldal: 3/13
III.1. c) Gyermek neve: III.1. c) Születési helye: III.1. c) Születési idő: III.1. c) Anyja neve: III.1. c) TAJ száma: III.1. c) Mióta van a III.1. c) Gyermek családi jogállása: III.1. c) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. c) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. c) A határozatot hozó gyámhatóság címe: ---------------------------------------------------------------------------------------- III.1. d) Gyermek neve: III.1. d) Születési helye: III.1. d) Születési idő: III.1. d) Anyja neve: III.1. d) TAJ száma: III.1. d) Mióta van a III.1. d) Gyermek családi jogállása: III.1. d) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. d) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. d) A határozatot hozó gyámhatóság címe: ---------------------------------------------------------------------------------------- Amennyiben további gyermek is van, akik után gyermeknevelési támogatást igényel, akkor a nyomtatvány utolsó (10. oldal) oldalain talál további lehetőségeket, ahol megadhatja a gyermekek adatait! Oldal: 4/13
NYILATKOZAT: Kijelentem, hogy házastársammal/élettársammal egyetértésben a gyermeknevelési támogatást a háztartásomban eltartott III.1. pontban feltüntetett gyermek/eink után én igénylem.: Tudomásul veszem, hogy köteles vagyok a családtámogatási ellátás folyósítását érintő változásokat, azok bekövetkezésétől számított 15 napon belül bejelenteni. Ha az ellátások folyósítását érintő változások bejelentését elmulasztom, az ebből származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegét köteles vagyok visszafizetni.: A bejelentési kötelezettségről szóló tájékoztatóban foglaltakat megismertem.: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az igénybejelentésen feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.: Mellékelendő iratok: Igénylőre vonatkozóan: Természetes személyazonosító adataira vonatkozó érvényes személyi igazolvány vagy személyazonosító igazolvány vagy kártya típusú gépjárművezetői engedély vagy útlevél másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Állandó lakcímről szóló hatósági igazolvány másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. TAJ kártya másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Adóazonosító jelet tartalmazó okirat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Oldal: 5/13
Amennyiben az igénylő magánnyugdíj-pénztár tagja, a záradékolt belépési nyilatkozat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Szülővel együttélő házastárs igénylése esetén a házassági anyakönyvi kivonat másolata: Tudomásul veszem, hogy a fenti iratot eredetiben kell mellékelni a dokumentumhoz:* Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Együttélő szülők megállapodásának hiányában a gyámhivatal hozzájárulását tartalmazó irat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Amennyiben az igénylő örökbefogadó szülő, vagy gyám, vagy nevelőszülő, vagy hivatásos nevelőszülő, vagy a szülői ház elhagyását engedélyező határozatban megjelölt személy, vagy vagyonkezelő eseti gondnok, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Gyermek(ek)re vonatkozóan: Születési anyakönyvi kivonat másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Oldal: 6/13
TAJ kártya másolata: Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy azok az iratok, melyeknek eredeti példányát kell mellékelni szkennelve nem fogadhatók el! Postai úton benyújtásra kerülő iratokra kérjük, hogy az elektronikus ügyindításkor kapott azonosító számra szíveskedjen hivatkozni!: ( A Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságainak címei, ügyfélfogadási címei és ügyfélfogadási időpontjai megtalálhatók a www.allamkincstar.gov.hu weblapon.) Kelt: település Dátum: BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG: A családi pótlék folyósításának, szüneteltetésének időtartama alatt be kell jelenteni 15 napon belül az ellátásra jogosultságot vagy az ellátás összegét érintő változást, így különösen: a) a gyermeknek az ellátásra jogosult háztartásából bármely okból történő kikerülését, b) a gyermek, személy tartós betegségére, illetve súlyos fogyatékosságára okot adó körülmény megszűnését, c) a gyermek tanulói, hallgatói jogviszonyának megszűnését, szüneteltetését, d) a 18 éven felüli gyermek, személy rendszeres jövedelmét (Jövedelem a személyi jövedelemadóról szóló törvényben adóköteles jövedelemként meghatározott - belföldről vagy külföldről származó - vagyoni érték, bevétel, amelynek havi összege meghaladja a mindenkori legkisebb munkabér összegét. Rendszeres jövedelemnek minősül a legalább három egymást követő hónapban keletkezett jövedelem.) e) az ellátásra jogosult 3 hónapot meghaladó külföldi tartózkodásának tényét, f) az ellátásra jogosult egyedülállóságának megszűnését, g) a Cst. 13. -a alapján megállapított, egyedülállóságot meghatározó körülmény megszűnését, h) az ellátásra jogosult nevének, bankszámlaszámának vagy lakcímének megváltozását, i) az igénylő, illetve házastársa, élettársa EGT tagállamban történő munkavégzését. Oldal: 7/13
Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. e) Gyermek neve: III.1. e) Születési helye: III.1. e) Születési idő: III.1. e) Anyja neve: III.1. e) TAJ száma: III.1. e) Mióta van a III.1. e) Gyermek családi jogállása: III.1. e) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. e) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. e) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. f) Gyermek neve: III.1. f) Születési helye: III.1. f) Születési idő: III.1. f) Anyja neve: III.1. f) TAJ száma: III.1. f) Mióta van a III.1. f) Gyermek családi jogállása: III.1. f) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. f) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. f) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. g) Gyermek neve: III.1. g) Születési helye: III.1. g) Születési idő: III.1. g) Anyja neve: III.1. g) TAJ száma: III.1. g) Mióta van a III.1. g) Gyermek családi jogállása: III.1. g) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. g) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. g) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 8/13
Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. h) Gyermek neve: III.1. h) Születési helye: III.1. h) Születési idő: III.1. h) Anyja neve: III.1. h) TAJ száma: III.1. h) Mióta van a III.1. h) Gyermek családi jogállása: III.1. h) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. h) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. h) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. i) Gyermek neve: III.1. i) Születési helye: III.1. i) Születési idő: III.1. i) Anyja neve: III.1. i) TAJ száma: III.1. i) Mióta van a III.1. i) Gyermek családi jogállása: III.1. i) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. i) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. i) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. j) Gyermek neve: III.1. j) Születési helye: III.1. j) Születési idő: III.1. j) Anyja neve: III.1. j) TAJ száma: III.1. j) Mióta van a III.1. j) Gyermek családi jogállása: III.1. j) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. j) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. j) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 9/13
Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. k) Gyermek neve: III.1. k) Születési helye: III.1. k) Születési idő: III.1. k) Anyja neve: III.1. k) TAJ száma: III.1. k) Mióta van a III.1. k) Gyermek családi jogállása: III.1. k) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. k) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. k) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. l) Gyermek neve: III.1. l) Születési helye: III.1. l) Születési idő: III.1. l) Anyja neve: III.1. l) TAJ száma: III.1. l) Mióta van a III.1. l) Gyermek családi jogállása: III.1. l) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. l) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. l) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. m) Gyermek neve: III.1. m) Születési helye: III.1. m) Születési idő: III.1. m) Anyja neve: III.1. m) TAJ száma: III.1. m) Mióta van a III.1. m) Gyermek családi jogállása: III.1. m) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. m) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. m) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 10/13
Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. n) Gyermek neve: III.1. n) Születési helye: III.1. n) Születési idő: III.1. n) Anyja neve: III.1. n) TAJ száma: III.1. n) Mióta van a III.1. n) Gyermek családi jogállása: III.1. n) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. n) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. n) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. o) Gyermek neve: III.1. o) Születési helye: III.1. o) Születési idő: III.1. o) Anyja neve: III.1. o) TAJ száma: III.1. o) Mióta van a III.1. o) Gyermek családi jogállása: III.1. o) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. o) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. o) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. p) Gyermek neve: III.1. p) Születési helye: III.1. p) Születési idő: III.1. p) Anyja neve: III.1. p) TAJ száma: III.1. p) Mióta van a III.1. p) Gyermek családi jogállása: III.1. p) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. p) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. p) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 11/13
Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. q) Gyermek neve: III.1. q) Születési helye: III.1. q) Születési idő: III.1. q) Anyja neve: III.1. q) TAJ száma: III.1. q) Mióta van a III.1. q) Gyermek családi jogállása: III.1. q) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. q) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. q) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. r) Gyermek neve: III.1. r) Születési helye: III.1. r) Születési idő: III.1. r) Anyja neve: III.1. r) TAJ száma: III.1. r) Mióta van a III.1. r) Gyermek családi jogállása: III.1. r) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. r) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. r) A határozatot hozó gyámhatóság címe: III.1. s) Gyermek neve: III.1. s) Születési helye: III.1. s) Születési idő: III.1. s) Anyja neve: III.1. s) TAJ száma: III.1. s) Mióta van a III.1. s) Gyermek családi jogállása: III.1. s) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. s) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. s) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 12/13
Kiegészítés a dokumentum III.1.-es pontjához. Itt van lehetőség további gyermek/ek adatainak megadására aki/k után gyermeknevelési támogatást igényel: III.1. t) Gyermek neve: III.1. t) Születési helye: III.1. t) Születési idő: III.1. t) Anyja neve: III.1. t) TAJ száma: III.1. t) Mióta van a III.1. t) Gyermek családi jogállása: III.1. t) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. t) A határozatot hozó gyámhatóság neve: III.1. t) A határozatot hozó gyámhatóság címe: Oldal: 13/13