Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Országos Egészségbiztosítási Pénztár F Ő I G A Z G A T Ó BESZÁMOLÓ a fővárosi /megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási szakterületét érintő 2013. évi hatósági ellenőrzéseinek végrehajtásáról és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Főosztály 2013. évi társadalombiztosítási kifizetőhelyi ellenőrzési tevékenységének végrehajtásáról

2

3 I. Rész A fővárosi /megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási szakterületét érintő 2013. évi hatósági ellenőrzéseinek végrehajtásáról Az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak, mint szakmai irányító szervnek az ellenőrzések elrendelésekor az egységes jogalkalmazás érdekében elsődleges szempontja volt a prevenció, másodlagos a hibák feltárása, a jogkövetésre való figyelmeztetés és végső esetben szankció kiszabásával a jogkövetés kikényszerítése. A fővárosi és megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervei ellenőrzési szakegységeinek ellenőrzés keretében, 2013. évben kiemelten vizsgálnia kellett. (Kitűzés) Társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztatók esetében A veszélyeztetett terhesség miatt keresőképtelenné vált biztosítottak táppénzre való jogosultságának elbírálását, folyósítását, a táppénz hozzájárulás fizetési kötelezettség teljesítését. A kifizetőhelyek által folytatott eljárások vizsgálatát, különös tekintettel a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben foglaltak alkalmazására. A jövedelempótlékhoz kapcsolódó kérelmek elbírálását, folyósítását. A jogalap nélkül felvett jövedelempótlék megtérítésével kapcsolatos eljárást. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, valamint a végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1.) kormányrendelet 2012. július 01 től hatályba lépett, a kifizetőhelyeket is érintő rendelkezéseinek végrehajtását.

4 (Kitűzés) Társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók esetében A pénzbeli ellátások megállapításához közölt adatok helyességét, az elektronikus úton benyújtott ellátás iránti kérelmek esetében az elektronizált dokumentumon és a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezőségét, a kérelemhez kapcsolódó jövedelemigazoláson szereplő adatok helyességét.

Eredmények: 5 I. Bács Kiskun Szolnok Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve A kiemelten vizsgált témák között nagy hangsúly helyeződött a 2012. évi jogszabályváltozások betartásának ellenőrzésére, ezen kívül elkülönítetten kerültek feltüntetésre a társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető,illetve nem működtető foglalkoztatóknál kiemelten figyelembe vett szempontok. 1. Kiemelt vizsgálati szempontok a társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztatók esetében 1.1. A veszélyeztetett terhesség miatt keresőképtelen kismamák táppénzre való jogosultságának elbírálása és az ezzel kapcsolatos táppénz hozzájárulás fizetési kötelezettség teljesítése. A 9 es kóddal keresőképtelen állományban lévő kismamák esetében a táppénzre való jogosultság első napjának megállapítása. Kódváltás esetén történő intézkedések (pl.: a folyamatos keresőképtelensége 9 es kóddal kezdődik, majd 8 as kóddal folytatódik, 8 as kóddal kezdődik és 9 es kóddal folytatódik, stb.) helyessége, valamint a táppénz egyharmad fizetési kötelezettség teljesítése a 9 es kóddal keresőképtelen állományban lévő kismamák részére folyósított táppénz után. 1.2. A jogorvoslati eljárással kapcsolatos szabályok betartása a kifizetőhelyeken, különös figyelemmel a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi. CXL. törvényben foglaltak alkalmazása vonatkozásában. Az első fokon eljáró kifizetőhelyek által kiadott határozatok, végzések megalapozottsága, formai és tartalmi megfelelése, a jogalap nélkül kifizetett ellátások megtérítése. 1.3. A jövedelempótlékkal kapcsolatos kifizetőhelyi feladatok ellátása, különös tekintettel a jövedelempótlék iránti igények elbírálására, a folyósítással kapcsolatos eljárásra, a kérelmek elutasításának jogszerűségére és formájára, valamint a jogalap nélkül felvett jövedelempótlék megtérítésével kapcsolatos eljárásra.

6 1.4. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, valamint a végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) kormányrendelet 2012. július 1 től hatályba lépett, a kifizetőhelyeket is érintő rendelkezéseinek végrehajtása. Kiemelten a kifizetőhelyhez érkezett kérelmek nyilvántartása, a határidők különösen a 18, illetve a 30 napos ügyintézési határidő betartása, az előleg megállapításának indokoltságával, jogszerűségével, összegével, folyósításával, elszámolásával és nyilvántartásával kapcsolatos kifizetőhelyi feladatok teljesítése. 2. Kiemelt vizsgálati szempontok a társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók esetében 2.1. A Szakigazgatási Szervhez benyújtott pénzbeli ellátások iránti igényekhez, kérelmekhez közölt adatok szabályszerűsége. 2.2. A helyszíni ellenőrzés során a foglalkoztatói igazoláson közölt adatok helyessége, az elektronikus úton benyújtott ellátás iránti igények esetében a papíralapú digitalizált dokumentumon, az elektronizált űrlapon és a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezősége. 2.3. A pénzbeli ellátás összegének megállapítása során figyelembe vett jövedelemigazoláson szereplő adatok helyessége. 3. A 2013. évben lezajlott ellenőrzések során tapasztalt szabálytalanságok, eltérések 3.1. A Szakigazgatási Szerv ellenőrei a vizsgálatok során kiemelt figyelmet fordítanak a jogszabályok betartására, az aktuális jogszabályváltozások helyes alkalmazására, az ellenőri tevékenység során folyamatosan figyelemmel kísérték, szükség esetén korrigálták a hibákat. Az ellenőrzések elrendelésekor elsődleges szempont a megelőzés, másodlagos a hibák feltárása, a jogkövetésre való figyelmeztetés és végső esetben szankció kiszabásával a jogkövetés kikényszerítése az egységes jogalkalmazás érdekében. Az ellenőrzések célja, hogy elősegítse az egészségbiztosításhoz kapcsolódó (foglalkoztatói, kifizetőhelyi) feladatellátást, amelynek elvárható eredménye az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások jogszerű megállapítása.

7 3.2. Mindezek ismeretében 2013. évben a leggyakrabban előforduló szabálytalanságok a következők voltak: veszélyeztetett terhesség esetén, 9 es keresőképtelenség kódról 8 as kódra történő módosítást követően elmulasztották a betegszabadság kiadását, a Vhr. 31. (5) bekezdésében foglaltakat nem megfelelően alkalmazták, a nem rendszeres jövedelmeket nem a kifizetés időpontja szerint vették figyelembe, a terhességi gyermekágyi segély napi összegének megállapítása során az Ebtv. 42. és a Vhr. 26. rendelkezéseit nem megfelelően alkalmazták, emiatt a szerződés szerinti bér 30 ad része helyett a korábban folyósított ellátás napi összegét folyósították, a terhességi gyermekágyi segély napi összegének megállapításakor az Ebtv. 42. (3) bekezdésében foglaltakat helytelenül alkalmazták, 180 napi kereset hiányában a ténylegesen elért kereset helyett a jogosultság kezdő napján érvényes szerződés szerinti bér 30 ad része alapján állapították meg az ellátás alapját, az ellátás alapjának megállapításakor az Ebtv. 48. (5) bekezdését helytelenül a terhességi gyermekágyi segély, illetve a 2010. május 1. előtt született gyermek esetén gyermekgondozási díj napi összegének megállapításakor is alkalmazták, az Ebtv. 48. (4) bekezdését helytelenül alkalmazták, az ellátás napi összegének megállapításakor a tényleges keresett helyett a szerződés szerinti jövedelmet tekintették ellátás alapnak, az Ebtv. 39. (2) bekezdését helytelenül alkalmazták, gyermekgondozási díj és gyermekgondozási segély egy időben történő kettős folyósítására került sor, a biztosítotti bejelentések vizsgálata során, a kifizetőhelyeken és foglalkoztatóknál előfordultak lezáratlan rendezetlen jogviszonyok. a nem kifizetőhelyi ellenőrzések alkalmával tapasztalt leggyakrabban előforduló hiányosság, hogy a foglalkoztatók nem, vagy késedelmesen teljesítik adatszolgáltatási kötelezettségüket. 4. A 2013. évben lezajlott ellenőrzések eredményei Az Ellenőrzési Szakterület feladatai sokrétűek, ezért az állandó jogszabályváltozások betartása érdekében rendszeres önképzésre van

8 szükség, ezt segítik elő az évente akár többször is megrendezésre kerülő szakmai fórumok, melyek nagy népszerűségnek örvendenek a társadalombiztosítási kifizetőhelyi ügyintézők körében is. A rendszeres jogszabályváltozások ellenére, a szakterület a munkáját zökkenőmentesen és a határidők betartásával látta el, szorosan együttműködve a társ osztályokkal, a társ szervekkel, valamint a társadalombiztosítási kifizetőhelyekkel. A feltárt hibák megszüntetése céljából munkatársaink a hatósági ellenőrzések alkalmával folyamatosan konzultálnak a társadalombiztosítási kifizetőhelyek szakügyintézőivel, lehetőség szerint együtt korrigálják a hibás gyakorlatot, a jövőbeni eredményes munkavégzés és a helyes jogszabály alkalmazás érdekében. A szakigazgatási szerv ellenőrzési statisztikai adatszolgáltatása alapján az ellenőrzések száma a beszámolóval érintett évben az alábbiak szerint alakult. Kifizetőhelyi ellenőrzések Ügyiratok Nem kifizetőhelyi ellenőrzések Átfog ó Zár ó Tém a Cél Utó Instruál ó Beérkezet t Elintézett 48 45 0 1 19 2 115 366 367 184

II. 9 Baranya Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve Fő feladatunk volt a kifizetőhelyeknél és az egyéb foglalkoztatóknál a 2013.július hónapban történt jogszabály változások és ezzel összefüggésben ezek gyakorlati alkalmazásának vizsgálata. Ezen ellenőrzések során azt tapasztaltuk, hogy általánosságban a vizsgált kifizetőhelyeken jól hajtották végre. Vizsgáltuk a kifizetőhelyeken kiadott határozatok formáját és tartalmát, jogszerűségét. Általánosságban helyes döntést és jogszabályi hivatkozásokat tartalmaztak. Alakilag is megfelelő volt mert a letölthető nyomtatványokat alkalmazták. Tapasztalataink alapján a kifizetőhelyek az üzemi balesettel összefüggésben hozott határozatokon kívül és az esetlegesen kiadott visszafizetésre kötelező határozatokon kívül, valamint a terhességigyermekágyi segély és gyermekgondozási díj megállapításáról szóló határozatokon kívül, más típusú határozatot, illetve végzést (pl. hiánypótló) nem igen bocsátanak ki. Általában ezt azzal váltják ki az ügyintézők, hogy szóban kérik be a biztosítottól. Előfordult olyan eset is, amikor az egészségbiztosítási pénzellátás alapját nem a hatályos jogszabályok, hanem a 2015.01.01 jétől hatályba lépő jogszabály alapján állapították meg. A 2012. évben bevezetésre került 6/2012. számú kormányrendelet, amely a terhességi gyermekágyi segélyben és gyermekgondozási díjban részesülők jövedelempótlékáról rendelkezett. Több kifizetőhelyen téves összegben állapították meg a jövedelempótlékot, mert helytelen táblázatot vettek alapul, ami a jogszabály mellékletében szerepelt. Ezért nem a tényleges gyermekszám figyelembevételével határozták meg a jövedelempótlékot. Előfordult olyan eset is, amikor a háromgyermekes szülőnek jövedelempótlékot folyósítottak. Az ellenőrzéskor problémaként merült fel, hogy a felszámolás alatt álló cégeknél, ha a felszámolónak nincs iratanyaga, akkor adatok hiányában nem tudja kijelenteni azokat a személyeket akik, már nem biztosítottak az adott foglalkoztatónál. Ezzel tovább növeli a nyilvántartási rendszer pontatlanságát

10 azzal, hogy nem kerülnek kijelentésre azok, akiket már korábban ki kellett volna jelenteni. Ügyviteli egység kapcsolatrendszere Az osztály a többi szervezeti egységgel a napi munkavégzés során jó kapcsolatot alakított ki. Külső szervekkel (NAV, Nyugdíjbiztosítási Ig. MÁK) az adatszolgáltatásokkal kapcsolatban folyamatos és jó az együttműködés. A 2013 as évben 22 közös ellenőrzést végeztünk a Megyei Nyugdíjbiztosítási Igazgatóság ellenőrzési szakterületével. Az ellenőrzést az ellenőrzési tervben meghatározott kifizetőhelyeken végeztük. A szakigazgatási szerv ellenőrzési statisztikai adatszolgáltatása alapján az ellenőrzések száma a beszámolóval érintett évben az alábbiak szerint alakult. Kifizetőhelyi ellenőrzések Ügyiratok Nem kifizetőhelyi ellenőrzések Átfog ó Zár ó Tém a Cél Utó Instruál ó Beérkezet t Elintézett 46 21 0 3 0 4 74 293 258 454

III. 11 Békés Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve 1. 2013 ban a szakigazgatási szerv ellenőrzése során kiemelten vizsgálatra kerültek: 1.1. Társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztatók esetében a veszélyeztetett terhesség miatt keresőképtelenné vált biztosítottak táppénzre való jogosultságának elbírálása, a táppénz hozzájárulás fizetési kötelezettségének teljesítése, a 9 es kóddal keresőképtelen állományban lévő kismamák esetén a táppénzre való jogosultság első napjának megállapítása, a kódváltásos esetek (pl. a folyamatos keresőképtelenség 9 es kóddal kezdődik, majd 8 as kóddal folytatódik, 8 as kóddal kezdődik és 9 es kóddal folytatódik, stb.) a táppénz egyharmad fizetési kötelezettség teljesítése a 9 es kóddal keresőképtelen állományban lévő kismamák részére folyósított táppénz, a kifizetőhelyek által folytatott eljárások, különös tekintettel a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvényben foglaltak alkalmazása, az első fokon eljáró kifizetőhely által kiadott határozatok, végzések megalapozottsága, a határozatok, végzések formai és tartalmi megfelelése, a jogalap nélkül kifizetett ellátások megtérítése, A jövedelempótlékhoz kapcsolódó kérelmek elbírálása, folyósítása. A jogalap nélkül felvett jövedelempótlék megtérítésével kapcsolatos eljárás. a jövedelempótlékok iránti igények elbírálása, jövedelempótlék folyósításával kapcsolatos eljárás, a jövedelempótlék iránti kérelmek elutasításának jogszerűsége és formája, a jogalap nélkül felvett jövedelempótlék megtérítésével kapcsolatos eljárás. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, valamint a végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1.) kormányrendelet 2012. július 01 től hatályba lépett, a kifizetőhelyeket is érintő rendelkezéseinek végrehajtása.

12 A kifizetőhelyhez érkezett kérelmek nyilvántartása, az ügyintézés határidejének, különösen a 18, illetve a 30 napos ügyintézési határidő betartása, az előleg megállapításának indokoltságával, jogszerűségével, összegével, folyósításával, elszámolásával és nyilvántartásával kapcsolatos kifizetőhelyi feladatok teljesítése. 1.2. társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók esetében a kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók esetében a pénzbeli ellátásokhoz igazolt adatok szabályszerűsége az egészségbiztosítási szervekhez 2013. január 1 től 2013. december 31 ig érkezett kérelmek esetében. a pénzbeli ellátásokhoz közölt adatok helyessége, az elektronikus úton benyújtott ellátás iránti kérelmek esetében az elektronizált dokumentumok és a papíralapú eredeti igazolásokon lévő adatok egyezősége, a kérelemhez kapcsolódó jövedelemigazolásokon szereplő adatok helyessége. 2. A megállapított jogsértések típusa (az ellenőrzések során feltárt, jellemző hibák) kifizetőhely esetén: A beérkezett igények dokumentálása több kifizetőhelyen nem történt meg, így a határidők betartása nem ellenőrizhető (a határidő túllépése nem állapítható meg). Üzemi baleseti határozat nem felelt meg a Ket. előírásainak. A kifizetőhely egyéb baleset esetén nem küldi meg a Nyilatkozat ot az OEP Területi Hivatalához. Helytelen baleseti táppénz megállapítás abból adódóan, hogy a szabadságot követő heti pihenőnappal nem csökkentették az osztószámot. A Jövedelemigazolás on nem rendszeres jövedelem rendszeres jövedelemként való feltüntetése. Nem történik meg az alapbizonylatok érvénytelenítése, illetve nem használták a kifizetőhelyek részére kiadott Tájékoztató 1.12.6.1. pontja szerint előírt kifizetőhelyi utalvány nyomtatványt.

13 Több a Magyar Államkincstár számfejtési körébe tartozó, megszűnt oktatási intézményből nem jelentették ki a biztosítottakat, illetve nem jelentették be az érintetteket a KLIK hez. A háziorvos számára nem kerül megküldésre az Igazolás elnevezésű nyomtatvány az üzemiséget elismerő határozattal együtt (így az OEP Területi Hivatala nem értesül az ügyfél részére megtéríthető ellátás összegegéről). 3. A megállapított jogsértések típusa (az ellenőrzések során feltárt, jellemző hibák) kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók esetén: A Foglalkoztatói Igazolás on és az Igénybejelentés en a biztosítási jogviszony kezdete gyakran tévesen kerül feltüntetésre (a kérelmező bejelentése a nyilvántartásunkban megtalálható, de a nyomtatványon eltérő dátum szerepel). 2013. évben ellenőrzésre elektronikus úton benyújtott kérelmek nem kerültek kiadásra Az önfoglalkoztatóknál a Pótlap 2. pontjában a táppénz összegének megállapításhoz közölt 2012. és 2013. évekre vonatkozóan az egyéni egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek havonként nem a jogszabályi előírásoknak megfelelően kerültek közlésre (minimálbér, garantált bérminimum másfélszerese egyéni és társas vállalkozók esetében). A Pótlapon nem az egészségbiztosítási és munkaerő piaci járulék alapja került feltüntetésre (a nyugdíjjárulék alapját képező jövedelem, illetve a szociális hozzájárulási adó alapja szerepel). Az egyéni vállalkozók kérelme, igénybejelentése az ügyfél által nem kerül aláírásra. Rendszeres, nem rendszeres jövedelmek meghatározása nem a jogszabálynak megfelelően történt. Jövedelemigazolásoknál a jogszabályban előírt tartalmi és formai követelmények egyes esetekben nem kerültek betartásra. Önfoglalkoztatók esetében a vállalkozási tevékenység szüneteltetése nem kerül közlésre a NAV felé. Egyéni vállalkozó által benyújtott kérelmeknél az ellenőrzés állapítja meg, hogy az önfoglalkoztató KATA hatálya alá tartozik.

14 A megszűnt jogviszonyok nem kerülnek kijelentésre, ezért többes jogviszonyt feltételezünk az ellenőrzés megkezdésekor. Pótlap on a táppénz összegének megállapításához szükséges adatoknál az egészségbiztosítási és munkaerő piaci járulék alapja tört hónap esetén tévesen a hónap naptári napjaival vagy a hónap munkanapjaival kerül osztásra, harmincad rész helyett. Az orvosi igazolás átadásakor a kérelmező nem kap semmilyen igazolást az átvételről, valamint a foglalkoztató vagy a könyvelője nem a jogszabályban előírt határidőben továbbítja a szakigazgatási szerv felé a kérelmet. Osztószám csökkentési hiba: A munkáltató nem veszi figyelembe azt a speciális szabályt, amikor a dolgozó szabadságon töltött utolsó napját heti pihenőnap, illetve heti munkaszüneti nap követi, így ezek a naptári napok nem számítanak bele a havi jövedelem osztószámába, vagyis osztószám csökkentő napok lesznek. A biztosítotti bejelentés alapján a gazdasági társaság társas vállalkozóként (mint ügyvezetőt) jelentette be a tagot nem, mint személyesen közreműködő tagot, a járulékot is ennek megfelelően fizette meg utána (nem garantált, hanem minimálbér). Ennek ellenére a baleset kivizsgálásakor azt nyilatkozza, hogy a tevékenységi körök egyikének végzése közben szenvedte el a tag a balesetet. A szakigazgatási szerv ellenőrzési statisztikai adatszolgáltatása alapján az ellenőrzések száma a beszámolóval érintett évben az alábbiak szerint alakult. Kifizetőhelyi ellenőrzések Ügyiratok Nem kifizetőhelyi ellenőrzések Átfog ó Zár ó Tém a Cél Utó Instruál ó Beérkezet t Elintézett 33 11 4 8 14 2 72 363 372 249

IV. 15 Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve 1. Társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztatók ellenőrzésének megállapításai: 1.1. 62 esetben vizsgáltuk a veszélyeztetett terhesség miatt keresőképtelen kismamák táppénzre való jogosultságának elbírálását és az ezzel kapcsolatos táppénz hozzájárulás fizetési kötelezettség teljesítését a 2012. január 1. és 2012. december 31. közötti keresőképtelenségek esetében. A táppénzre való jogosultság első napjának helyes megállapítására és a táppénz hozzájárulás fizetési kötelezettség teljesítésének ellenőrzésére valamennyi esetben sor került, ún. kódváltás 28 esetben történt. A jogszabályi rendelkezésektől való eltérést egyetlen esetben sem állapítottunk meg, így elmondható, hogy az ellenőrzött kifizetőhelyek helyesen értelmezték és alkalmazták a rendelkezéseket. 1.2. 50 esetben ellenőriztük a kifizetőhelyeken a jogorvoslati eljárással kapcsolatos szabályok betartását, különös tekintettel a Ket. ben foglaltak alkalmazására. Az első fokon eljáró kifizetőhelyek által kiadott határozatok, végzések tekintetében igen vegyes a kép. A kifizetőhelyek alkalmazzák ugyan az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által közzétett, illetőleg a szakigazgatási szerv által rendelkezésükre bocsátott mintákat, de sajnos gyakran sematikusan. A leggyakoribb hiba a vizsgált esetek 74 % ában a jogerősítés elmaradása volt annak ellenére, hogy ennek jelentőségére és szükségességére már a korábbi évek ellenőrzései során is felhívtuk a figyelmet. A vizsgált esetek 71 % ában a másodfokú hatóság tévesen (az évekkel korábbinak elnevezés szerint) került megjelölése, hiányzott az iktatószám, illetőleg a kifizetőhelyi bélyegző helyett foglakoztatói bélyegzőt használtak. Ezen túlmenően, a vizsgált esetek 15 20 % ában a döntések nem a hatályos jogszabályi hivatkozásokat tartalmazták, vagy a döntés indokolása nem felelt meg az anyagi és eljárási jogszabályoknak. 2 esetben az is előfordult, hogy nem is közölték a biztosítottal a döntést. Általánosságban elmondható, hogy a Ket. betartása során tapasztaltuk a legtöbb hibát, melynek oka részben a kifizetőhelyi ügyintézők ezirányú képzettségének hiánya, részben a jogi szabályozás bonyolultsága.

16 1.3. A jövedelempótlékhoz kapcsolódó kérelmek elbírálását, folyósítását, a jogalap nélkül felvett jövedelempótlék megtérítésével kapcsolatos eljárást 54 esetben vizsgáltuk. 8 esetben találtunk hibát: 2 esetben a biztosított jövedelempótlék iránti kérelmének elutasításáról a kifizetőhely nem hozott határozatot, 2 esetben a jövedelempótlékra való jogosult biztosított azért nem részesült jövedelempótlékban, mert a kifizetőhely nem küldte ki részére az ehhez szükséges nyilatkozatot, 3 esetben a gyed napi átlagának téves megállapításával összefüggő eltérést, 1 esetben jogalap nélküli kifizetést tárt fel az ellenőrzés. A jövedelempótlékra való jogosultsággal kapcsolatos jogszabályi rendelkezéseket a kifizetőhelyek általában helyesen értelmezték és alkalmazták. 1.4. 69 esetben ellenőriztük a 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet 2012. július 1 től hatályba lépett változásainak végrehajtását, és a következőket állapítottuk meg: A 18 napos ügyintézési határidőre vonatkozó szabályokat valamennyi ellenőrzött esetben betartották a kifizetőhelyek. Előleg folyósítására a vizsgált tételek közül 31 esetben került sor ún. hóközi kifizetéssel, ám az előleg megállapításáról végzés, majd a teljes ellátásról határozat kiadására nem minden esetben került sor. A kérelmek érkeztetése 11 esetben hiányzott, így ezekben az ügyekben nem lehetett megállapítani, hogy az ügyintézési határidő betartásával történt e az eljárás. Megállapítható, hogy a kifizetőhelyek végrehajtották a jogszabályváltozást. A Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve kockázatelemzése alapján valamennyi kifizetőhelyi átfogó és cél ellenőrzés alkalmával vizsgáltuk 1.5. A munka és üzemi balesetekkel kapcsolatos anyagi és eljárási jogszabályok betartását, az elbírálás helyességét, a baleseti táppénz ellátásra való jogosultság elbírálását, folyósítását. Évek óta kiemelt feladatként kezeljük a baleset üzemisége elbírálásának, és a baleseti táppénz megállapítása helyességének. Az ellenőrzés célja, hogy a kifizetőhelyek és a foglalkoztatók helyesen alkalmazzák az üzemi balesetek kivizsgálására és elbírálására vonatkozó anyagi és eljárási szabályokat. 2013. évben a keresőképtelenséget nem eredményező üzemi balesetek nyilvántartására vonatkozó előírások

17 betartásának ellenőrzése is szempont volt. Az ellenőrzés jelentősebb eltéréseket nem tárt fel, az egyedi ügyekben a szükséges intézkedéseket megtettük. 1.6. A biztosítási jogviszony végén kiállított jövedelemigazolással kapcsolatos jogszabályi rendelkezések betartásának ellenőrzését a 2013. július 15 én hatályba lépett jogszabályváltozást megelőzően kiemelt feladatnak tekintettük, mivel tapasztalataink szerint ezen a területen az évek óta változatlan szabályozás ellenére mindig sok volt a hiba. 2. A társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók ellenőrzésének tapasztalatai 2.1. A kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók pénzbeli ellátásokhoz közölt adatai szabályszerűségének vizsgálata során a foglalkoztatói igazolás adatait 199 foglalkoztatónál, 357 esetben ellenőriztük, és a vizsgált tételek kb. 15 % ában találtunk eltérést. A leggyakoribb hibák: a rendszeres és nem rendszeres jövedelem egy összegben történő közlése, a nem rendszeres jövedelem vonatkozási idejének hibás megadása, a betegszabadság napjainak téves megadása, a baleseti táppénz megállapításánál a kieső napok számának helytelen megadása, valamint a kieső időszakra vonatkozó téves adat közlés volt. Minden esetben intézkedtünk a foglakoztatói igazolás helyes adattartalommal történő kiállítása és a pénzbeli ellátási szakterület részére történő megküldése iránt, ahol megtörténtek a további szükséges intézkedések (utalás, visszafizetésre, ill. megtérítésre kötelezés, stb). 2.2. A jövedelemigazoláson szerepelő adatok helyességét 177 foglalkoztatónál 597 esetben ellenőriztük, eltérést a vizsgált tételek kb. 25 % ában találtunk. A leggyakoribb hiba jövedelemigazolás esetében is a rendszeres és nem rendszeres jövedelem egy összegben történt feltűntetése, a nem rendszeres jövedelem vonatkozási idejének helytelen meghatározása volt. A szabadság megváltás címén járó jövedelem közlése kapcsán is találtunk még kb. 20 esetben eltérést. Ezeken túlmenően ellenőriztük a szigorú számadású nyomtatvány használatára vonatkozó előírás betartását is.

18 A Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve kockázatelemzése alapján vizsgáltuk még 2.3. A biztosítási jogviszony létrejöttével, szünetelésével, megszűnésével összefüggő adatszolgáltatási és nyilvántartási előírások betartását, az adatok helyességét, az igazolások átadásának megtörténtét. Ezen szempont szerinti ellenőrzés valamennyi foglalkoztatónál megtörtént. A rendelkezésre álló BSZJ nyilvántartás adatait a foglalkoztató aktuális nyilvántartásaival összevetve intézkedtünk a feltárt hiányosságok megszűntetése iránt. Tapasztalataink szerint a biztosítási jogviszony ki és bejelentésére vonatkozó szabályok általában ismertek a foglalkoztatók előtt. Legtöbb esetben az okoz eltérést, hogy a foglalkoztatónak nincs visszajelzése arról, hogy a jelentése hibátlan e gyakran csak az ellenőrzés során szembesülnek a hibával. Az igazolások kiadása kapcsán több esetben találtunk hiányosságot, és köteleztük a foglalkoztatót a jogszerű eljárásra. 2.4. Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai iránti igények benyújtásával kapcsolatos határidők betartását évek óta vizsgáljuk. A foglalkoztatók ellenőrzésre kiválasztásánál is szempont, hogy biztosítottaik pénzbeli ellátásban részesültek e, így célzottan tudjuk vizsgálni a benyújtott kérelmek alapján az adatközlés helyességét, illetőleg a határidők betartását. Gyakori hiba a kérelmek (igazolások) érkeztetésének hiánya, amely miatt nem állapítható meg, hogy az előírt határidőben eleget tett e a foglalkoztató a kérelem továbbítására vonatkozó kötelezettségének. Minden esetben megtettük a jogszerű eljárás érdekében szükséges intézkedéseket. 2013. évben sem kifizetőhelyen, sem kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatónál nem maradt el a hatósági ellenőrzési tervben szereplő ellenőrzés. A kifizetőhelyek átfogó ellenőrzésére 4 évente kerül sor, és a köztes időszakban cél ellenőrzés lefolytatásával kívánjuk megelőzni egy esetleges téves jogszabály értelmezés miatti helytelen gyakorlat kialakulását. Nagyon fontosnak tartjuk a kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók tervezett ellenőrzését is, tekintve hogy a biztosítási jogviszony bejelentésére, illetőleg a pénzbeli ellátások iránti igényekhez történő adatközlésre vonatkozó kötelezettségeik teljesítésével jelentősen befolyásolják a biztosítottak jogainak érvényesülését.

19 A szakigazgatási szerv ellenőrzési statisztikai adatszolgáltatása alapján az ellenőrzések száma a beszámolóval érintett évben az alábbiak szerint alakult. Átfog ó Kifizetőhelyi ellenőrzések Zár ó Tém a Cél Utó Instruál ó Ügyiratok Beérkezet Elintézett t Nem kifizetőhelyi ellenőrzések 57 33 19 43 35 4 191 1308 1205 272

20 V. Budapest Főváros Kormányhivatala Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve Az Ellenőrzési Szakterület a foglalkoztatók, kifizetőhelyek ellenőrzését végzi, valamint a biztosítottak, foglalkoztatók, kifizetőhelyek részére igény szerint, illetőleg szervezetten és folyamatosan tájékoztatást ad. Lefolytatja a társadalombiztosítási kifizetőhelyek létesítésével, engedélyezésével, megszüntetésével összefüggő eljárásokat, felelős a kifizetőhelyek szakmai irányításáért, ellenőrzéséért. Feladata továbbá: a kifizetőhely intézkedése, illetve határozata ellen érkező jogorvoslati beadványok (fellebbezések) intézése, a vitás ügyek elbírálása, döntésre történő elkészítése. A másodfokú határozatok elkészítése, a kifizetőhelyi kérelmező által benyújtott pénzbeli ellátás (a baleseti táppénz) visszafizetésével kapcsolatos méltányossági ügyben (mérséklés, elengedés) előterjesztés készítése, több felelős, (foglalkoztatók, magánszemélyek) esetén a jogalap nélkül folyósított pénzbeli ellátás vonatkozásában közrehatás arányában a visszafizetésre, megtérítésre kötelező határozatok, illetőleg a fizetési meghagyások kibocsátása, a pénzbeli ellátásokkal, jogszabály értelmezéssel kapcsolatos tájékoztatások kiadása a társadalombiztosítási kifizetőhelyek, foglalkoztatók, magánszemélyek részére. Ellenőrzési feladataink elvégzését nehezíti, hogy a foglalkoztatók az adataikban bekövetkező változásokkal kapcsolatos (pld: székhely) bejelentési kötelezettségüknek nem minden esetben tesznek eleget a Cégbíróság felé, vagy a megadott címen székhely szolgáltató működik, esetenként a vezető tisztségviselő is ismeretlen helyen, vagy külföldön tartózkodik. A felszámolás, végelszámolás alatt álló foglalkoztatók esetén is szinte lehetetlen az ellenőrzés megtartása, mivel a felszámoló sok esetben nyilatkozik arról, hogy a részére iratanyag nem került átadásra, adatszolgáltatási kötelezettségének nem tud eleget tenni.