Tiszakürt Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 16/2014. (XI.28.) rendelete A SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSI ELLÁTÁS HELYI SZABÁLYAIRÓL

Hasonló dokumentumok
SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

Nagyrév Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2014 (XII.23.) rendelete A SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSI ELLÁTÁS HELYI SZABÁLYAIRÓL

A rendelet célja 1. A rendelet hatálya 2.

Decs Nagyközség Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XI. 28.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásáról

HIRDETMÉNY RENDELETTERVEZET TÁRSADALMI EGYEZTETÉSRE BOCSÁTÁSÁRÓL

Ortaháza Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2014. (X.7.) számú önkormányzati rendelet a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

o egyedül élő o nem egyedül élő

Kemecse Város Önkormányzat Képviselő-testületének november 13-án megtartott ülésének jegyzőkönyvéből.

Cserkeszőlő Község Önkormányzata 20/2013. (X.29.)önkormányzati rendelete SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS HELYI SZABÁLYAIRÓL

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2016. (XI.24.) számú önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

A kérelem benyújtható: ig.

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez

(5) A kérelmekről átruházott hatáskörben az Ügyrendi, Humánerőforrás, Községüzemeltetési és Fejlesztési Bizottság dönt.

KÖRÖSLADÁNY VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. /2014.(XII.3.) önkormányzati r e n d e l e t e

Csönge Községi Önkormányzat Képviselő-testületének. 1/2015. (I.16.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa támogatásról

TISZASAS Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2013. ( XI.29.) önkormányzati rendelete A szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

KÉRELEM Temetési támogatás

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TEMETÉSI ELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

Kisberzseny Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2013. (XII.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

Oroszi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2014. (XI. 28.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

K É R E L E M átmeneti segély megállapításához

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

Borszörcsök Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2014. (XII.10.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

DECS Nagyközségi Önkormányzata Képviselő-testületének. a szociális tűzifa-juttatás feltételeiről 1

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

az 1611/2013. (IX.5.) Korm. határozatban

Általános rendelkezések

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

III. Vagyoni helyzet:

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

2. (1) Az Önkormányzat a kérelmet előterjesztő személyek részére szociális célú tűzifa támogatást biztosíthat a következők szerint.

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

Önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM. A) Személyi adatok

a) aktív korúak ellátása


KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

1. melléklet a 11/2015.(VII. 16.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ. 1.) Kérelmező neve:...

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

K É R E L E M. Gyógyszertámogatás

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS megállapítására

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

Kérelem települési támogatás megállapítására. Kérelmező neve:. Születési neve :.. Anyja neve:. Családi állapota:...

Települési támogatás iránti kérelem

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)

KÉRELEM. TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS - lakhatási támogatás. megállapítására

Rétság Város Önkormányzat Képviselő-testülete Szociális Bizottság 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel/Fax: 35/

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Ártánd Község Önkormányzat Képviselő-testületének. 7/2011. (X. 10.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Értény Község Önkormányzati Képviselő-testület 8/2015. (XI.26.) számú önkormányzati rendelete

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapításához

1. A rendelet célja, hatálya

KÉRELEM szociális kölcsön megállapítására

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI!

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

Szilvásvárad Község Önkormányzata Képviselő-testületének 17/2017. (XII.15.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatási ellátás helyi s

K É R E L E M. t e l e p ü l é s i t á m o g a t á s m e g á l l a p í t á s á h o z

Átírás:

Tiszakürt Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 16/2014. (XI.28.) rendelete A SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSI ELLÁTÁS HELYI SZABÁLYAIRÓL Tiszakürt Község Önkormányzatának Képviselő-testülete (továbbiakban: képviselő-testület) az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában meghatározott eredeti jogalkotói hatáskörben, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. tv. 10. (2) bekezdésében, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló, többször módosított 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 10. (1) bekezdésében, 26. -ában és 32. -ában kapott felhatalmazás alapján az alábbi rendeletet alkotja: A rendelet célja 1. 1 (1) Az Önkormányzat a települések szociális célú tüzelőanyag vásárlásához kapcsolódó kiegészítő támogatására kiírt pályázat alapján a Belügyminisztérium által megállapított támogatás erejéig, továbbá a helyi lehetőségek figyelembe vételével a szociálisan rászoruló kérelmezők részére tűzifa támogatást nyújt. A rendelet hatálya 2. E rendelet területi hatálya kiterjed Tiszakürt község közigazgatási területére. E rendelet személyi hatálya a Tiszakürt Község közigazgatási területén élő, a Szt. 3. (1)-(3) bekezdésében meghatározott személyekre terjed ki. Szociális célú tűzifa támogatás 3. (1) 3 Az önkormányzat képviselő-testülete szociális célú tűzifa támogatást nyújthat annak a Tiszakürt község közigazgatási területén lévő lakás tulajdonosának, bérlőjének vagy albérlőjének a helyiség téli fűtésével kapcsolatos kiadásai viseléséhez, ha a) a kérelmező a kérelemben szereplő ingatlant életvitelszerűen használja b) a kérelmező háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg: ba) egyedül élő, illetve gyermekét egyedül nevelő esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, bb) kettő vagy több együtt élő személy esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, c) a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona, valamint d) akinek, vagy a háztartásában élő személyek valamelyikének nincs a birtokában 2 m3-t meghaladó mennyiségű tűzifa, illetve e) rendelkezik fatüzelésre alkalmas fűtőberendezéssel, és e) vállalja az életvitelszerűen lakott lakás vagy ház és annak udvara, kertje, a kerítéssel kívül határos terület, járda tisztán tartását, valamint biztosítja az életvitelszerűen lakott lakás vagy ház higiénikus állapotát. (2) A kérelmek elbírálásánál a képviselő-testület figyelembe veszi a kérelmező életvitelét és életkörülményeit is. (3) 4 Ha a kérelmező személy lakóhellyel és tartózkodási hellyel is rendelkezik, csak arra az ingatlanra vonatkozóan nyújthat be kérelmet, ahol életvitelszerűen él. 1 Módosította a 14/2017.(XI.01.) sz. önkormányzati rendelete, hatályos 2017. december 2-től 3 Módosította a 12/2018.(X.25.) sz. önkormányzati rendelete, hatályos 2018. október 26-től 4 Módosította a 12/2018.(X.25.) sz. önkormányzati rendelete, hatályos 2018. október 26-től

(4) A kérelemhez mellékelni kell: - jövedelemigazolást, - közüzemi számlákat, - nyilatkozatot a fűtés költségeiről. (5) 2 A Belügyminisztérium által kiírt pályázat alapján biztosított szociális célú tűzifa támogatás iránti kérelem a mindenkori hirdetményben megjelölt időpontig, a helyi lehetőségek figyelembe vételével biztosított szociális célú tűzifa támogatás iránti kérelem a fűtési szezonban a lehetőség függvényében folyamatosan nyújtható. (6) A támogatás a fűtési költségek miatt megnövekedett kiadásokra tekintettel a kérelmező fűtési költségeinek viseléséhez járul hozzá, figyelembe véve a kérelmező fűtési kiadásainak havi összegét. (7) A szociális célú tűzifa támogatást természetbeni ellátásként kell megállapítani, tűzifa formájában. (8) A természetben nyújtott szociális célú tűzifa támogatás mennyisége legfeljebb 5 m3 háztartásonként. (9) Ha ugyanazon lakásban, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiségben több háztartás is van, azt a kérelmező közüzemi számlák bemutatásával köteles igazolni. (10) A benyújtott kérelem valóságtartalma minden esetben környezettanulmány készítésével vizsgálható. (11) Az (1) bekezdés f) pontjában foglalt kötelezettségvállalás teljesítését a képviselő-testület ellenőrizheti, mely feltételek teljesítésére a kérelmezőt ötnapos határidő tűzésével az elvégzendő tevékenységek konkrét megjelölésével felszólíthatja. Amennyiben a kérelmező a feltételeknek felszólítás ellenére sem tesz eleget, ugyanazon lakásra vonatkozóan a támogatási döntés jogerőre emelkedésétől számított tizenkét hónapon belül a háztartás egy tagja sem nyújthat be Tiszakürt Község Önkormányzat Képviselőtestülete, illetve Polgármestere döntési jogkörébe tartozó szociális ellátás iránti kérelmet. (12) Az (1) bekezdésben foglalt jövedelmi viszonyoktól eltérően szociális célú tűzifa támogatásban részesíthető kivételes méltányosságból az is, aki (természeti csapás, katasztrófa, baleset, hosszabb orvosi kezelés, stb. miatt) rendkívüli élethelyzetbe került és segítség nélkül a létfenntartása veszélybe kerülne. Ilyen esetben a támogatás iránti kérelem elbírálásához szükséges igazolások előzetes beszerzésétől is el lehet tekinteni, amennyiben vélelmezhető, hogy a kérelmező a feltételeknek megfelel, és ezt írásos nyilatkozatával is megerősíti. A kérelem elbírálásához szükséges igazolásokat utólag pótolni kell. Hatásköri és eljárási rendelkezések 4. (1) Tiszakürt Község Önkormányzat Képviselő-testülete az e rendeletben meghatározott szociális célú tűzifa támogatási ellátásokkal kapcsolatos hatáskörét a Szociális és Humánpolitikai Bizottságára ruházza. 2 Módosította a 14/2017.(XI.01.) sz. önkormányzati rendelete, hatályos 2017. december 2-től

5. (1) Az ellátás iránti kérelmet a Tiszakürt Község Önkormányzat Hivatalában lehet benyújtani. (2) A kérelem jelen rendelet 1. sz. mellékletében szereplő formanyomtatványon nyújtható be, mely tartalmazza a jövedelem-nyilatkozatot és a szociális ellátások igényléséhez felhasználható bizonyítékokról szóló 63/2006. (III.27.) Korm. 1. számú mellékletében szereplő vagyonnyilatkozatot is. (3) A kérelem az e rendeletben meghatározott dokumentumokkal együtt nyújtható be. (4) A kérelmező részére megítélt tűzifa elszállításáról Tiszakürt község területén az Önkormányzat gondoskodik. (5) Amennyiben a jogosult az e rendelet alapján részére biztosított tűzifát értékesíti, vagy utólag megállapításra kerül, hogy azt nem arra jogosult igényelte és kapta, köteles 15 000,- Ft/ erdei m3 + ÁFA összeg, valamint a kiszállítás költségének visszafizetésére. Egyéb rendelkezések 6. (1) E rendelet alkalmazásában vagyonként a Szt. 4. b) pontjában foglaltakat kell figyelembe venni. (2) A rendelet alapján benyújtandó kérelmek esetében is alkalmazni kell a Szt. jövedelemszámítási, és vagyonnyilatkozat-tételi szabályait. Záró rendelkezések 7. (1) Jelen rendelet kihirdetése napján lép hatályba, rendelkezéseit a helyi önkormányzatok szociális célú tűzifavásárláshoz kapcsolódó kiegészítő támogatásról szóló 46/2014. (IX.25.) BM rendelet alapján megítélt tűzifa-támogatásokra és a helyi lehetőségek figyelembe vételével az Önkormányzat által biztosított szociális célú tűzifa-támogatásokra kell alkalmazni. (2) Ezen rendelet hatályba lépésével egyidejűleg Tiszakürt Község Önkormányzat Képviselő-testületének a szociális célú tűzifa támogatási ellátás helyi szabályairól szóló 2/2013. (II.1.) rendelete hatályát veszti. Tiszakürt, 2014. november 27. Dr Kiss Györgyné polgármester Keresztes Anita jegyző Kihirdetési záradék: Ez a rendelet 2014. november 28. napján lett kihirdetve. Keresztes Anita jegyző

1. melléklet 1 KÉRELEM TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ Személyi adatok 1. Név:... 2. Születési név:. 3. Születési hely és idő:... 4. Anyja neve:... 5. Az igénylő lakóhelyének címe:... 6. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:.. 7. A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe:..... 8. Az igénylővel egy lakóingatlanban élők száma:... fő. 9. A 8. pontban szereplő személyek adatai (kérelmező adatait itt nem kell feltüntetni): a) Név /lánykori név is/ Családi állapot Kérelmezőhöz fűződő kapcsolat /pl. házastárs, élettárs, gyermek stb./ Születési idő /év, hó, nap/ Anyja neve Foglalkozása b) c) d) e) f) g) h) KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Kérelmező azon lakcíme, ahol életvitelszerűen él. 2. A kérelmező és a vele azonos lakóingatlanban élők jövedelmét személyenként kell feltüntetni. 3. A havi jövedelem kiszámításakor a rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, a nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. 4. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 5. Az egy főre jutó havi nettó jövedelem a lakóingatlanban élők összjövedelme osztva az ott élő személyek számával. 6. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett a lakóingatlanban élő nagykorú személyeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy a vele azonos lakóingatlanban élő személy nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra

- 2 - B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai A táblázat kitöltése az ügyintéző feladata 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, képzési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj, rendszeres gyermekvédelmi támogatás stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem Kérelmező A lakóingatlanban élők jövedelme jövedelme a) b) c) d) e) Forintban Összesen fg 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, őstermelésből, értékpapírból származó jövedelem, összegű kifizetések stb.) 9. A lakóingatlanban élők havi nettó jövedelme összesen kis Egy főre jutó havi nettó jövedelem:... Ft/hó. Fűtés költségeim összege:... Ft/hó. 2 m 3 -nél nagyobb tűzifa készlettel: rendelkezem / nem rendelkezem Fatüzelésre alkalmas fűtőberendezéssel: rendelkezem / nem rendelkezem Aktív korúak ellátásában: részesülök / nem részesülök Lakásfenntartási támogatásban : : részesülök / nem részesülök Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a kérelem elbírálására jogosult szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Tiszakürt,... hó. nap... az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása... Fenti lakóingatlanban bejelentett lakcímmel rendelkező cselekvőképes személyek aláírása

I. A kérelmező személyes adatai Vagyonnyilatkozat Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és vele egy háztartásban élők vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:...... város/község...... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év, helyrajzi száma: Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év, helyrajzi száma: Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év, helyrajzi száma: helyrajzi száma: Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év, helyrajzi száma: Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi:... típus... rendszám..szerzés ideje a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus... rendszám..szerzés ideje a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Tiszakürt,... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy vele egy háztartásban élő bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.