Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Állampolgársága: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Cselekvőképességre vonatkozó adatok Ellátást igénylő gondnokság alatt áll-e: igen nem Gondnokság típusa: részlegesen korlátozó teljesen korlátozó ideiglenesen Törvényes képviselőjének neve: Lakó- és tartózkodási helye, vagy értesítési címe: Telefonszáma: Ellátást igénylő legközelebbi hozzátartozójának adatai: Név: Lakó- és tartózkodási helye, vagy értesítési címe: Telefonszáma: Rokoni kapcsolat: 2. Ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: Milyen okból kéri az elhelyezést: Soron kívüli elhelyezést kér? igen nem Amennyiben igen, annak indoka: (A saját kérelmének leginkább megfelelő indokot jelölje. Több is jelölhető). önmaga ellátására teljesen képtelen és nincs olyan hozzátartozója, aki ellátásáról gondoskodna, és ellátása más egészségügyi vagy szociális szolgáltatás biztosításával sem oldható meg. a háziorvos, kezelőorvos szakvéleménye szerint soron kívüli elhelyezése indokolt szociális helyzetében, egészségi állapotában olyan kedvezőtlen változás következett be, amely miatt soron kívüli elhelyezése vált szükségessé kapcsolata vele együtt élő hozzátartozójával, eltartójával helyrehozhatatlanul megromlott, és a további együttélés életét, testi épségét veszélyezteti. Milyen időtartamra kéri az elhelyezést? határozott határozatlan Határozott idő megjelölése esetén annak időtartama:.-tól.-ig Kelt: év..hó.. nap... Ellátást igénylő (törvényes képviselő) aláírása
9/1999.(XI.24.) SzCsM rendelet 1. számú melléklete A kérelem előterjesztésekor mellékelni kell az 1. sz. melléklet I. része szerinti orvosi igazolást vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás ideje alatt, illetve annak megszűnését követő 30 napon belül történő igénylésnél a kórházi zárójelentést. I. Egészségi állapotra vonatkozó igazolás (a háziorvos, kezelőorvos, vagy kórházi kezelés esetén a kórházi osztályos orvos tölti ki) Név (születési név): Születési hely, idő:. Lakcím: Társadalombiztosítási Azonosító Jel:.. 3. Ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátás esetén: 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 3.3 prognózis (várható állapotváltozás): 3.4 Ápolási-gondozási igények: 3.5 speciális diétára szorul-e: 3.6 szenvedélybetegségben szenved-e: 3.7 pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 3.8 fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke): 3.9 demenciában szenved-e: 3.10 gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.) valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: 4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum: Orvos aláírása: P.H.
II. Jövedelemnyilatkozat Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Név:.. Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, idő: Lakóhely:.. Tartózkodási hely: (itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszáma (nem kötelező megadni):... Az 1993. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátását igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen ebben az esetben a Jövedelemnyilatkozat további részét és a Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni. nem I. Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok Jövedelem típusa a) Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó b) Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó c) Táppénz, gyermekgondozási támogatások: d) Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: e) Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások f) Egyéb jövedelem: Összes (nettó) havi jövedelem: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Dátum: Nettó összeg Ellátást igénybevevő (törvényes képviselő) aláírása
II. Kiskorú igénybevevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok (Kizárólag kiskorú igénylő esetén kell kitölteni). A család létszáma:. fő. Az ellátást igénybevevő kiskorú neve: Anyja neve:.. Születési hely, idő:... Lakóhely:. Közeli hozzátartozó neve, szül.ideje Rokoni kapcsola t Munka viszony ból és más foglalk oztatás i jogvisz onyból szárma zó Társas és egyéni vállalkoz ásból, őstermel ői, szellemi és más önálló tevékeny ségből származ ó Táppénz, gyermek gondozási támogatás ok Önkormányz at és állami foglalkoztatás i szervek által folyósított ellátások Nyugellát ás és egyéb nyugdíjsze rű rendszeres szociális ellátások Egy éb jöve dele m Összes jövedelem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Dátum:.... Szülő/vagy törvényes képviselő aláírása
III. Vagyonnyilatkozat 1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok: Név:.. Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő: Lakóhely:.. Tartózkodási hely:. Telefonszám (nem kötelező megadni):. A nyilatkozó vagyona: 2. Pénzvagyon 1. A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege:.ft 2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is: Ft A számlavezető pénzintézet neve, címe: 3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg:...ft A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe:. 3. Ingatlanvagyon 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe:..város/község..út/utca...hsz.,..helyrajzi szám, alapterülete:..m 2, tulajdoni hányad:., a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték: Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem ( a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek tulajdon címe: város/község... út/utca.hsz., helyrajzi szám, alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje:.év Becsült forgalmi érték: Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület -(épületrész)- tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):. címe:.. város/község...út/utca.hsz.,.. helyrajzi szám, alapterülete: m 2, tulajdoni hányad: a szerzés ideje:.év Becsült forgalmi érték: Ft. 4. Termőföldtulajdon megnevezése:..címe:. Város/község.út/utca.hsz.,.. helyrajzi szám, alapterülete..m 2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték: Ft 5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe: város/község.út/utca...hsz., helyrajzi szám, alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:, az átruházás ideje:. Becsült forgalmi érték:.ft 6. Ingatlanhoz kötödő vagyoni értékű jog:a kapcsolódó ingatlan megnevezése:..címe:.. város/község út/utca.hsz. A vagyoni értékű jog megnevezése:.ٱ egyéb,ٱ, jelzálogjog ٱ bérleti,ٱ haszonbérleti,ٱ lakáshasználati,ٱ földhasználati,ٱ használati,ٱ haszonélvezeti Becsült forgalmi érték:.ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a válóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az eljárásban történő felhsználásához, kezeléséhez. Kelt: év hónap nap.. Ellátást igénybe vevő/ törvényes képviselő aláírása Megjegyzés: Ha a nyilatkozó vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.