K&H Bank Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. telefon: (06 1) 328 9000 fax: (06 1) 328 9696 Budapest 1851 www.kh.hu bank@kh.hu Befogadás dátuma:. Átvette:... Kölcsönigénylés iktatószáma:. Hitelazonosító:.. Kölcsönigénylés számú melléklete Kezes részére Kezes KHR lekérdezés megtörtént (Bank tölti ki!) dátum: ügyintéző aláírása: Az űrlapot olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni! SZEMÉLYI ADATOK Ügyfélszám (Bank tölti ki!): Titulus (dr., ifj., özv.): Családnév: Utónév: Születési név: Anyja születési neve: Neme: Férfi Nő Születési idő: év hó nap Születési hely: Állampolgárság: Családi állapot: Egyedülálló Házas Elvált Élettársi viszony Özvegy Legmagasabb iskolai végzettség: 8 általános vagy kevesebb Szakmunkásképző Szakközépiskola Gimnázium Főiskola Egyetem Tudományos fokozat Személy azonosításra alkalmas okirat száma: Típusa: Személyi igazolvány Útlevél Jogosítvány Adóazonosító jel: (Ingatlanfedezetű személyi hitel esetén nem kell) Személyi azonosító szám: Lakcímkártya száma: (Amennyiben rendelkezik lakcímkártyával) Kapcsolat (rokonsági fok) az adóssal: 1
A Kezes kijelenti, hogy: A Bank vezető állású személye, Igen Nem A Bank könyvvizsgálója, Igen Nem A fenti személyek közeli hozzátartozója Igen Nem NYILATKOZAT (minden esetben kitöltendő!) A Kezes tudomásul veszi, hogy amennyiben a fenti állítások bármelyike igaz személyére, a Bank Igazgatósága jogosult a kölcsön elbírálásában dönteni, és így az elbírálás folyamata megváltozik és időtartama megváltozik. Állandó lakcím: város/község Vezetékes telefonszám: Mobil telefonszám: Kártyás Előfizetéses CÍMEK, TELEFONSZÁMOK Tartózkodási hely: város/község Vezetékes telefonszám: Jogviszony jelenleg, állandó lakcímen / tartózkodási helyen: (Állandó lakcímre, vagy ha rendelkezik tartózkodási heyl címmel, akkor arra vonatkozóan adja meg!) Tulajdonos Társtulajdonos Bérlő Albérlő Családdal él Szolgálati lakás Önkormányzati lakás Egyéb jogcím Mióta lakik a jelenlegi állandó lakcímén / tartózkodási helyén? év hó Egyéb ingatlantulajdon: Rendelkezik egyéb tehermentes ingatlannal a fentebb megjelölt ingatlanon kívül? Igen Nem Levelezési cím: (ahova az értesítéseket kéri) Állandó lakcím: Tartózkodási hely címe: Egyéb: város/község E-mail cím: 2
BANKKAPCSOLATOK KAPCSOLAT K&H BANKKAL Van K&H bankkapcsolata? Igen Nem Számlaszám: - - Bank neve: Bankkapcsolat kezdete: év hó EGYÉB BANKKAPCSOLATOK Bank neve: Bankkapcsolat kezdete: év hó Fennálló jelzáloghitel tőketartozása: Havi törlesztés összege: FENNÁLLÓ TARTOZÁSOK (Itt adja meg a K&H Bank felé fennálló tartozásait is!) Ft Ft Pénzintézet neve: Hitel típusa: Egyéb hitel esetén összes fennálló tőketartozás: Ft Havi törlesztés összege: Ft Pénzintézet neve: Hitel típusa: Rendelkezik-e értékpapírral? Igen Nem Rendelkezik megtakarítási számlával? Igen Nem EGYÉB TULAJDONI ADATOK (Bármelyik pénzügyi intézménynél levő tulajdonait vegye figyelembe!) 3
Kezes rendszeres havi nettó jövedelme: Ft (Jövedelemigazolás, NAV igazolás alapján) Kezes egyéb havi nettó jövedelme: (Például családi pótlék, egyéb jövedelmek) VAGYONI PÉNZÜGYI ADATOK Ft Kezest terhelő esetleges havi levonások: Ft Kezes rendszeres havi bruttó jövedelme: Ft (Jövedelemigazolás alapján) Jövedelemmel rendelkezők száma a háztartásban: fő (Jövedelemként vegye figyelembe a GYES-t és a nyugdíjat is!) Eltartottak száma a háztartásban: fő Háztartás további havi nettó jövedelme: Ft (Kezes jövedelme nélkül!) MUNKAHELYI ADATOK ELSŐDLEGES MUNKAVISZONY (Nem kell kitölteni nyugdíjasok esetén, valamint ha a munkáltató munkáltatói igazolást állított ki!) Munkahely neve: Cégforma: Munkáltató fő tevékenységi köre: Gazdasági szektor: Szervezeti egység: Munkahely/munkáltató telefonszáma: Kezes munkahelyi telefonszáma: / Munkáltató / vállalkozó adószáma: Működés kezdete: Foglalkoztatás minősége: Alkalmazott Köztisztviselő A Magyar Honvédség hivatásos állományú tagja Fegyveres szervek hivatásos állományú tagja Közalkalmazott Bíró Ügyész Igazságügyi alkalmazott GYES Nyugdíjas Vállalkozó Szerződéses Egyéb: Foglalkozás: Munkaviszony kezdete: év hó nap Határozott időre szóló munkaviszony vége: év hó nap ELŐZŐ MUNKAHELY ADATAI (Csak abban az esetben kérjük kitölteni, ha 6 hónapnál kevesebb ideje dolgozik a jelenlegi munkahelyén) Munkahely neve: Munkahely/munkáltató telefonszáma: Munkaviszony kezdete: év hó nap Munkaviszony vége: év hó nap 4
Rendelkezik másodlagos munkaviszonnyal? Igen Nem MÁSODLAGOS MUNKAVISZONY (Nem kell kitölteni a másodlagos munkaviszonyra vonatkozó adatokat, ha a munkáltató munkáltatói igazolást állított ki!) Munkahely neve: Szervezeti egység: Munkahely/munkáltató telefonszáma: Foglalkoztatás minősége: Alkalmazott Köztisztviselő Kezes munkahelyi telefonszáma: / A Magyar Honvédség hivatásos állományú tagja Fegyveres szervek hivatásos állományú tagja Közalkalmazott Bíró Ügyész Igazságügyi alkalmazott GYES Nyugdíjas Vállalkozó Szerződéses Egyéb: Foglalkozás: Munkaviszony kezdete: év hó nap Jelen, személyes adatokat tartalmazó adatlap a fenti iktatószámú Kölcsönigénylés elválaszthatatlan részét képezi. Kelt: Kezes 5