Budapest Főváros XIX. Kerület Kispest Önkormányzata Óvodai jelentkezési lap 2014/2015 Alulírott (név), kérem, hogy gyermekem számára 2014.(hó) napjától..óvodában férőhelyet biztosítani szíveskedjék. 1. A gyermek adatai A gyermek neve:. Születési helye és ideje:... TAJ száma: Állampolgársága: magyar állampolgárság esetén, az ország területén való tartózkodás jogcíme és a tartózkodásra jogosító okirat megnevezése, száma:..... Lakcím kártyáján szereplő állandó lakóhelyének címe:.... Lakcím kártyáján szereplő tartózkodási (ideiglenes) helyének címe:...... Életvitelszerű tartózkodási helyének címe:.... 1
Kérjük, aláhúzással jelölje, hogy gyermeke jelenleg: Bölcsődébe jár Óvodába jár Édesanyjával otthon van Vigyáznak rá Egyéb Óvodánkon kívül gyermekének felvételi kérelmét mely intézményekbe nyújtotta még be?.... Amennyiben ebben az óvodában férőhely hiányában nem nyer felvételt a felsorolt intézmények közül melyikbe szeretne leginkább felvételt nyerni?.. Kérjük, a megfelelő válasz aláhúzásával jelölje, hogy van-e gyermekének olyan egészségügyi problémája, ami a gyermek intézményes nevelése során kiemelt figyelmet igényel (pl: táplálékallergia, cukor, asztma, allergia, krupp stb.)? Milyen jellegű a probléma:... Rendelkezik e erről szakorvosi (neurológus, kardiológus, ideggyógyász, urológus, szemészet, ortopédia, gasztroenterológia stb.) véleménnyel? ( válasz esetén a jelentkezési laphoz kérjük csatolni a szakorvosi vélemény, kezelőlap másolatát) Igényel e- rendszeres gyógyszeres kezelést: Kérjük, a megfelelő válasz aláhúzásával jelölje, hogy gyermeke sajátos nevelési igényű-e? (rendelkezik-e a tanulási képességet vizsgáló szakértői és rehabilitációs bizottság, vagy az országos szakértői és rehabilitációs tevékenységet végző bizottság szakvéleményével?) Vizsgálata folyamatban van ( válasz esetén a jelentkezési laphoz kérjük csatolni a szakértői vélemény másolatát) 2
Kérjük, a megfelelő válasz aláhúzásával jelölje, hogy gyermeke rendelkezik-e a korai fejlesztő, a nevelési tanácsadó, a logopédiai intézet vagy más pedagógiai szakszolgálatot ellátó intézmény által kiállított szakvéleménnyel? Vizsgálata folyamatban van ( válasz esetén a jelentkezési laphoz kérjük csatolni a szakvélemény másolatát) Kérjük a megfelelő válasz aláhúzásával jelölje, hogy gyermeke ágytiszta, szobatiszta-e? Folyamatban van (Az óvoda jogszabályban meghatározott eszközei nem teszik lehetővé azoknak a kisgyermekeknek az ellátását, akik a beiratkozást követő nevelési év kezdetére (szeptember 01.) nem érik el a szobatisztaságot. E kritérium hiánya esetén nem tudjuk biztosítani a gyermek óvodai elhelyezését.) 2. A szülők adatai Az édesapa neve:.. Foglalkozása* (Önkéntesen szolgáltatott adat) Lakcím kártyáján szereplő állandó lakóhelyének címe:... Telefonszáma:..... Egyéb elérhetőségei (mobil telefonszám, e-mail cím stb.):... Az édesanya neve:.. Az édesanya leánykori neve: Foglalkozása*(Önkéntesen szolgáltatott adat) 3
Lakcím kártyáján szereplő állandó lakóhelyének címe:...... Egyéb elérhetőségei (mobil telefonszám, e-mail cím stb.):... 3. A gondviselő adatai:** (**Akkor szükséges kitölteni, ha nem az apa vagy az anya a gyermek gondviselője) A gondviselő neve:.. Foglalkozása*(Önkéntesen szolgáltatott adat) Lakcím kártyáján szereplő állandó lakóhelyének címe:...... Egyéb elérhetőségei (mobil telefonszám, e-mail cím stb.):... 4. Eltartott gyermekek száma: Életkoruk:.. Ellátásuk, nevelésük, oktatásuk jelenleg otthon, bölcsődében, óvodában, általános iskolában, középiskolában zajlik.***(megfelelő válasz aláhúzandó) 4
Amennyiben a családban három gyermeket nevelnek és jogosult a családi pótlék támogatásra, a 14. életévet betöltött középiskolás gyermek, illetve az államilag támogatott nappali tagozaton tanuló egyetemista gyermek esetében 23 éves koráig kérjük az iskolalátogatási igazolás csatolását a kedvezmények igénybevételéhez. 5. A felvételi kérelem elbírálásának szempontjából fontos egyéb információk (pl. egyedül állóként neveli a gyermeket; időskorúként neveli/k a gyermeket; a családban munka nélkül van bármelyik szülő; a nagyobb gyermek/ek a szomszédos iskolába jár/nak; a családban sérült vagy tartósan beteg gyermeket is nevelnek; rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül/nek;.stb.), a felvételi kérelem részletes indoklása: Amennyiben rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül/nek (pl: hátrányos helyzetű, halmozottan hátrányos helyzetű) és erről a Szociális Iroda által kiadott határozattal is rendelkezik, kérjük a határozat másolatának csatolását. A határozatot kérem, az e-mailcímemre postázni szíveskedjenek. Kérjük, aláhúzással jelölje! IGEN NEM ****A jelentkezési lapon megjelenített szakértői vélemények, határozatok, orvosi szakvélemények csatolása azoknak a gyermekeknek kötelező, akik az intézménybe felvételt nyertek, a beiratkozáskor elegendő a szülő büntetőjogi felelősségének tudatában megtett nyilatkozata annak meglétéről. 6. Nyilatkozat Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a jelentkezési lapon közölt adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Btk. 1978. évi IV.tv. 274. ; 276. ; 318. Budapest, 2014.. hó.nap Szülő/k aláírása 5