Tartalomjegyzék... 1 1. Az egészségtervezés és társadalmi egészségfejlesztés néhány elméleti összefüggése (Girán János)... 4

Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék... 1 1. Az egészségtervezés és társadalmi egészségfejlesztés néhány elméleti összefüggése (Girán János)... 4 1.1. Az egészségfejlesztési tervezés módszere... 9 1.1.1. Az egészségfejlesztési tervezés módszerének kialakulása... 9 1.1.2. Az egészségfejlesztési tervezés értékei és irányelvei... 10 1.1.3. Az egészségfejlesztési tervezés módszerének munkaszakaszai... 13 1.2.1. A társadalmi egészségfejlesztés elméleti keretei... 14 1.2.2. A társadalmi egészségfejlesztés egy lehetséges modellje... 17 2. Társadalmi gazdasági háttér bemutatása (Nadrai Lászlóné)... 21 2.1. Bevezetés... 21 2.2. Zalaegerszeg Többcélú Kistérségi Társulás lakosságának egészségi állapotot befolyásoló néhány demográfiai mutatója... 23 2.3. A Zalaegerszegi (és a Pacsai) kistérség lakónépességének változása... 24 2.4. A településszerkezet változása... 27 2.5. Környezet, lakásállomány nagysága és min sége... 29 2.6. Gazdasági aktivitás, foglalkoztatottság, munkanélküliség... 32 2.7. Hátrányos helyzet társadalmi csoportok... 39 2.8. A fiatalok veszélyeztetettsége... 44 2.9. Társadalmi-gazdasági helyzet összefoglaló... 48 2.9.1. Kedvez, a kistérségekben él lakosság egészségi állapotát befolyásoló tényez k... 49 2.9.2. Kedvez tlen társadalmi-gazdasági tényez k... 50 2.10. Javaslatok... 53 3. Népegészségügy-A Zalaegerszegi és a Pacsai Kistérségben él lakosság egészségi állapotmutatói, befolyásoló tényez i, a hátrányos lakossági csoportok jellemz i, problémák, lehet ségek, megoldási irányok (Dr. Menyhárt Ildikó)... 55 3.1. A leggyakrabban el forduló és befolyásolható kockázati tényez kre ható társadalmi tényez k... 56 3.2. A korai halandóság területi egyenl tlenségei férfiak és n k körében a Nyugat-dunántúli régió kistérségeiben és településein, 2002-2006 (SHH)573.2.1 Kedvez jelenségek a kistérségekben él lakosság egészségi állapotára vonatkozóan:... 62 1

3.2.2. Kedvez tlen jelenségek... 63 3.3. Javaslatok... 64 3.3.1. Megyei, kistérségi szinten egyes szakágazatok véleményeinek kikérése javasolt témák... 64 3.3.2. Mikrotérségek, helyi önkormányzatok számára javaslatok... 64 4. Az egészségnevelés és az egészségfejlesztés a közoktatási intézményekben (Prenner Zsuzsanna)... 65 4.1. Helyzetelemzés... 66 4.1.1. A közoktatási intézmények szakmai munkáját meghatározó dokumentumok... 66 4.1.2. Dokumentumelemzés az iskolák pedagógiai programjának kötelez részét képez egészségnevelési programok elemzése... 71 4.1.3. Vezet i kérd ívek... 81 4.1.4. Kérd íves felmérés az iskolahasználók körében... 85 5. A munkahelyi egészségfejlesztés lehet ségei (Dr. Vargáné Dr.Papp Éva)... 96 5.1. Munkahelyi Egészség és Biztonság, mint vállalati kultúra... 96 5.1.1.Munkafeltételek Magyarországon... 97 5.2. A gazdasági szféra szerepe a munkaer -vagyon meg rzésében... 104 5.2.1. A munkahelyi egészségkárosodások költsége... 105 5.3. A munka világa a kistérségben... 110 5.3.1. Hogyan gondolkodnak munkavállalóik egészségével kapcsolatban a gazdasági szféra illetve a munkahelyi vezet k?... 110 5.3.2. Mit tapasztalhatunk a munkavállalók munkakörülményeiben, egészségi állapot mutatóiban?... 115 5.3.3. A munkaegészségügyben jelent s megel z szerepet betölt foglalkozásegészségügyi szolgálatok tevékenységében rejl lehet ségek bemutatása.... 118 5.4 Munkahelyi egészségfejlesztés lehet ségei... 122 5.4.1. Az egészségbarát munkahely hazai kritériumrendszere... 125 5.5. Megállapítások és javaslatok... 127 5.5.1. Kistérségi Partner Program:... 127 5.5.2. Stratégiai cél... 128 5.5.3. Eredmények, fenntarthatóság... 128 6. Lakossági szükségletek és vélemények az egészségterv kidolgozásához (Girán János)... 129 2

6.1. A lakossági vélemény-elemzés eredményei... 130 6.1.1. Lakóhellyel kapcsolatos vélemények és problémák... 130 6.1.2. Helyi döntéshozatallal való viszonyrendszer... 131 6.1.3. Az egyéni egészségi helyzettel és kockázatokkal kapcsolatos vélemények... 132 6.1.4. A kistérségi egészségügyi ellátórendszerrel kapcsolatos vélemények... 134 6.1.5. Helyi sportolási lehet ségekkel kapcsolatos vélemények... 135 6.1.6. Az egészségmeg rzés- és fejlesztés helyi lehet ségeire vonatkozó ismeretek... 136 6.2. Összegzés és javaslatok... 137 7. A döntéshozatali gyakorlat és az egészségfejlesztés összefüggései (Girán János)... 139 7.1. Elméleti keretek... 139 7.2. Zalaegerszeg és térsége Többcélú Kistérségi Társulás aktuálisan érvényes koncepcióinak dokumentumelemzése... 144 7.2.1. A dokumentumelemzés módszertani vonatkozásai... 144 7.2.2. A dokumentumelemzés eredményei... 146 7.2.3. A dokumentumelemzés kritikai összegzése és javaslatok... 150 7.3. Zalaegerszeg és térsége Többcélú Kistérségi Társulás településeinek polgármesterei körében végzett adatgy jtés elemzése... 152 7.3.1. A Kistérség polgármesterei körében végzett adatgy jtés módszertani vonatkozásai... 152 7.3.2. A Kistérség polgármesterei körében végzett adatgy jtés elemzés... 153 7.4. Összegzés, javaslatok... 155 8. Egészségfejlesztési cselekvési terv javaslatai... 157 8.1 Szocio-kulturális, társadalmi-gazdasági és népegészségügyi színtér 157 8.2 Oktatási-nevelési intézmények színtér.. 160 8.3.Munkahelyi színtér 163 8.4 Döntéshozatali színtér... 164 8.5 Egészségfejlesztési terv prioritásai... 166 8.6 Id terv.. 168 Felhasznált irodalom 169 Mellékletek.170 3

1. Az egészségtervezés és társadalmi egészségfejlesztés néhány elméleti összefüggése Az EGT/ Norvég Finanszírozási Mechanizmus által támogatott az Útlevél az Egészséghez projekt egyik meghatározó célkit zése, hogy a kezdeményezésben résztvev városok és községek számára olyan egészségfejlesztési tervet dolgozzon ki, amely hozzásegíti a helyi döntéshozókat ahhoz, hogy települési környezetüket mint a mindennapi élet egy meghatározó színterét minél inkább az egészséget támogató közeggé alakíthassák, és az egészségi állapotbeli egyenl tlenségeket csökkenthessék. E folyamat egyik lényegi eleme, hogy a helyi közösségen belül, az egészségi állapotot meghatározó társadalmi tényez k pozitív irányba változzanak. Mindehhez egy tervszer en felépített, legalább középtávra érvényes cselekvési elképzelés pl. egészségfejlesztési terv szükséges, hogy a korszer multiszektoriális egészségfejlesztés és prevenció megvalósulhasson. E szemlélet alapjait el ször az Egészséget Mindenkinek 2000-re stratégia 1 fogalmazta meg azáltal, hogy az egészségmeg rzés és egészségfejlesztés feladatait a klasszikus népegészségügy medikalizáló-gyógyító kontextusából egyértelm en áthelyezte a társadalmi-gazdasági-politikai összefüggések rendszerébe, és így jelent sen hozzájárult annak a folyamatnak a kiteljesedéséhez, amely eredményeként az egészség társadalmi meghatározó tényez i 2 az alábbiak szerint definiálásra kerültek: 1. társadalmi lejt ; 6. munkanélküliség; 2. stressz; 7. társadalmi támogatás helyi közösség; 3. gyermekkor; 8. szenvedélybetegségek; 4. társadalmi kirekesztettség; 9. táplálkozás; 5. munka; 10. közlekedés. Az egészség társadalmi meghatározói önmagukban is egyértelm sítik, hogy ezeknek a tényez knek a kezelése messze túlmutat az egészségügyi ellátórendszer kompetenciáján, sokkal inkább olyan, a társadalom- és szociálpolitika területeihez kapcsolódó beavatkozásokat igényel, amelynek alapját a mindennapi életfeltételek milyenségét meghatározó szakterületek közötti multiszektorális együttm ködés kell, hogy jelentse. Ez a megközelítés az egészséget 1 Global Strategy for Health for All by the Year 2000, (1981): World Health Organization. Geneva, 1981. 2 Wilkinson, R.-Marmot, M. (szerk.) (1999): Tagadhatatlan tények. Egészséges Városok Magyarországi Szövetsége, Pécs 4

rendszerszemléletben értelmezi, és lehet séget teremt a komplex megel zési módszerek alkalmazására, amelyben már az egészségnevelés és ismeretátadás, az egészségfejlesztés, valamint az egészségvédelem, mint a három alapvet népegészségügyi tevékenység egymást kiegészít módon jelenik meg. Mindez azért is érdemel kiemelt figyelmet, mivel az emberek születésükt l fogva számos tekintetben egyenl tlen helyzetben vannak. Ezek között az egyenl tlenségek között vannak olyanok, amelyek elkerülhetetlenek, amelyek elfogadhatóak és vannak olyanok, amelyek igazságtalanok. Az egészségi állapot vonatkozásában elkerülhetetlenek a genetikai adottságok által kialakuló különbségek. Elfogadhatóak azok, amelyek azonos társadalmi-gazdasági helyzetben lév egyének eltér egyéni választásai alapján keletkeznek. Igazságtalanok azok a különbségek, amelyek a társadalmi-gazdasági helyzet különbségeib l adódnak 3. Az egészségi állapot igazságtalan különbségeit a települések nagyon jól tükrözik: az alacsony társadalmi státuszú csoportok lakókörnyezetét általában a slumosodás, a települési szegregáció, a természeti környezet pusztuló állapota, valamint az egészségtelen lakáskörülmények jellemzik. E problémákhoz járul még, hogy az ezekben a településrészekben él emberek általában alacsony iskolai végzettséggel rendelkeznek, az átlagos jövedelmekhez képest jóval kevesebb pénzb l élnek, rendszerint sz kösebbek a lehet ségeik a rekreációs tevékenységek és a különböz akár az alapszint szolgáltatások igénybevételére, mint a település más részein él knek. A hátrányos helyzet csoportok tagjai tehát fokozottan ki vannak téve azoknak az egészségi kockázatoknak, amelyek ahogy arra számos publikáció 4 felhívja a figyelmet els sorban az alacsony társadalmi státuszra vezethet ek vissza. Erre a tényre hívja fel a figyelmet a Tagadhatatlan tények cím publikáció is, amelynek szerz i szerint a világ leggazdagabb országaira is az a jellemz, hogy a módos emberek évekkel tovább élnek és kevesebb betegségben szenvednek, mint a szegények. Ezek az egészségi állapotbeli különbségek igen jelent s társadalmi igazságtalanságot fejeznek ki, és jól tükrözik a mai modern világ egészségre gyakorolt legalapvet bb hatásait. Az egészségügyi ellátás ugyan lehet vé teszi számos súlyos betegség kezelését és túlélését, de a társadalom egészét tekintve az egészség javítása szempontjából sokkal fontosabbak azok a társadalmi és gazdasági 3 Orosz, É. (2001): Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Egészséges Magyarországért Egyesület, Budapest pp.256 4 pl.: Towsend, P.-Davidson, N (ed) (1982): Inequalities in health. The Black Report. http://www.sochealth.co.uk/history/black.htm (letöltve: 2009.08.21.); Whitehead, M. (1991): The concepts and principles of equity and health. = Health promotion International. Vol.6. No.3 217-228.; Marmot, M. (2006): Health in an unequal world. Royal College of Physicians, London; Wilkinson-Marmot, 1999; stb. 5

feltételek, amelyek azt határozzák meg, hogy az emberek megbetegednek-e vagy sem 5. Ezek a feltételek a már korábbiakban említett egészség társadalmi meghatározói, amelyek pozitív irányú befolyásolásához a komplex egészségfejlesztés nyújthat segítséget. A gyakorlati tevékenységek ez irányú megalapozásához az Ottawai Chartában 6 foglaltak nyújtanak segítséget, többek között az egészségfejlesztés fogalmának a következ k szerinti meghatározásával: az egészségfejlesztés az a folyamat, amely módot ad az embereknek, közösségeknek egészségük fokozott kézbentartására és tökéletesítésére. A teljes fizikai, szellemi és szociális jólét állapotának elérése érdekében az egyénnek vagy csoportnak képesnek kell lennie arra, hogy megfogalmazza és megvalósítsa vágyait, kielégítse szükségleteit és környezetével változzék vagy alkalmazkodjon ahhoz. Az egészséget tehát mint a mindennapi élet er forrását, nem pedig mint életcélt kell értelmezni. Az egészség pozitív fogalom, amely a társadalmi és egyéni er forrásokat, valamint a testi képességeket hangsúlyozza. Az egészségfejlesztés következésképpen nem csupán az egészségügyi ágazat kötelezettsége. Az egészségi állapot javítása érdekében a Charta három alapvet egészségfejlesztési stratégiai területet határoz meg: a politikai döntéshozatali mechanizmusok befolyásolása, a társadalmi egyenl tlenségek leküzdése és a legteljesebb egészségi potenciál elérése, összehangolt cselevés a társadalom minden szektora között. Ezek az irányvonalak ugyanakkor a multiszektorális egészségpolitika alapjait is értelmezik. A multiszektorális egészségpolitika f jellemz je, hogy az állam, a helyi közösségek és az egyének közös felel sséget viselnek a társadalom, az egyének egészségének meg rzésében, egészségi állapotának javításában. Ennek érdekében a különböz, egészségügyön kívüli szektorok és szakterületek döntéseik során az egészség szempontjait figyelembe veszik, megsértésüket hatékonyan szankcionálják. Ezáltal megvalósulhat az egészségi kockázatok csökkentése és az egészséget támogató környezet kialakulása és m ködése 7. A multiszektorális együttm ködés feladatához kapcsolódóan szintén a Charta fogalmazza meg el ször, hogy az egészségfejlesztés nem kizárólag az egészségügyi 5 Wilkinson, R.-Marmot, M. (szerk.) (1999): Tagadhatatlan tények. Egészséges Városok Magyarországi Szövetsége, Pécs pp.3-4. 6 Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promotion. Ottawa, 21 November 1986 - WHO/HPR/HEP/95.1 7 Orosz, É. (2001): Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Egészséges Magyarországért Egyesület, Budapest, pp.299; Orosz, É. (2006): Egészségügy: kihívások és lehetséges válaszok. In Stratégiai kutatások - Magyarország 2015. Társadalmi kohézió er sítése. (szerk. Tausz, K.) Új Mondátum Kiadó, Budapest pp.214. 6

ellátórendszer feladata, hanem az egészségfejlesztés túlmegy az egészségügyi ellátás keretein: az egészséget a politikát alakítók napirendjére t zi valamennyi ágazatban és valamennyi szinten, tudatosítva bennük, hogy döntéseiknek milyen következményei lehetnek az egészségre nézve, és elfogadtatva velük felel sségüket az egészségért. [ ] Az egészségfejlesztési közpolitika megkívánja azoknak a nehézségeknek a felmérését, amelyek az egészség szempontjából kedvez állami politika és intézkedések elfogadását gátolják a nem egészségügyi ágazatokban. A cél az legyen, hogy az egészséges választás váljék a könnyebb választássá a döntéshozók számára is. A Charta a multiszektorális egészségpolitika szükségességének kinyilvánításán túlmen en meghatározza még, hogy az egészségfejlesztési tevékenység az egészséget támogató közpolitikát, a kedvez környezet kialakítását, a közösségi tevékenységek er sítését, az egyéni képességek fejlesztését és az egészségügyi ellátás átszervezését jelenti. E tevékenységek kiteljesedése érdekében a gyakorlati feladatok megvalósítása olyan közegben kell, hogy realizálódjon, amelyek a mindennapi élet színtereit jelentik. Ez a szakmaimódszertani felfogás jelenti mind a mai napig az egészségpolitikában és az egészségfejlesztésben a színtér-megközelítés, és az arra épül színtérprogramok koncepcionális alapját. Az egészségfejlesztés színtereire vonatkozó meghatározás az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által a következ k szerint került megfogalmazásra: színtérként tekinthet minden olyan hely, ahol az ott él k aktívan alakítják a környezetüket annak érdekében, hogy egészségi állapotukkal kapcsolatos problémáikat megoldják. A színterek általában térben jól lehatárolhatóak, stabil szervezeti struktúrával rendelkeznek, amelyhez meghatározott szerepeket betölt személyek csoportjai tartoznak. A színterek az egészség védelme érdekében is használhatóak azáltal, hogy elérik az ott tartózkodó/dolgozó embereket, biztosítják a megfelel szolgáltatásokhoz való hozzáférést, valamint a színterek közötti kapcsolat révén a helyi közösség egészét képesek bevonni az egészségmeg rz kezdeményezésekbe 8. Ennek megfelel en színtérként tekinthet az iskola, a munkahely, a település, a piac, és minden olyan helyszín, amely meghatározó szerepet játszik a mindennapi élet történéseiben. E színterek teremtik meg az egészség el feltételeit, azonban számos esetben az egészség nem szerepel e színterek m ködési és fejlesztési terveinek, koncepcióinak prioritásai között. Ennek oka az lehet, hogy egyrészt a színtereknek nem els dleges feladata az egészség 8 WHO, (1998): Health Promotion Glossary, Geneva, pp.19. 7

védelme, így általában nem is fordul külön figyelem az egészség, mint érték hangsúlyozására; másrészt, általában egy adott szervezet különböz, jól definiálható problémák megoldására jön létre 9. Az egészség védelme azonban nem problémaként jelenik meg, mivel a problémát az egészség elvesztése, a betegség kialakulása jelenti, de ennek kezelésére rendelkezésre áll az egészségügyi ellátórendszer. Az egészségfejlesztés önálló intézményrendszerének létrejöttét nehezíti továbbá az a helyzet is, hogy az egészségfejlesztési tevékenység egyszerre több társadalmi alrendszert céloz meg annak érdekében, hogy minden területen a legmegfelel bb kapcsolódási pontot találja meg, mivel közvetlenül vagy közvetve minden döntésnek, cselekvésnek van/lehet hatása az egészségi állapot alakulására. Az Útlevél az Egészséghez projekt mindezen elméleti háttérösszefüggések alapján az egészségi állapotbeli egyenl tlenségek csökkentése érdekében a színtér megközelítést és a multiszektorális együttm ködés kialakítását célozza a helyi közösség meghatározó színterein, amelyek a következ k: helyi döntéshozatal, mint színtér; oktatási-nevelési tevékenység helyszíne, mint színtér; munkahely, mint színtér; család/háztartás, mint színtér. Alkalmazott módszerként az egészségfejlesztési tervezés került kiválasztásra, mint a nemzetközi és hazai gyakorlatban elismert olyan stratégiai tervezési eszköz, amely a legeredményesebben képes támogatni a színtérszemlélet és a multiszektorális együttm ködés helyi szint kialakulását. A projektben résztvev településeken megvalósuló hatékony és eredményes munkavégzés érdekében a jelen bevezet fejezet további részében el ször az egészségfejlesztési tervezés módszerének ismertetése, majd az egészségi állapotbeli egyenl tlenségek csökkentését célzó színtér-szemlélet tevékenységek meghatározásához alkalmazható elméleti keretrendszer bemutatása következik. Mindezen módszertani információk reményeink szerint megkönnyítik a helyzetelemzés eredményeinek értékelését, továbbá az erre épül egészségfejlesztési tervben foglalt javaslatok és kezdeményezések értelmezését. 9 Grossmann, R.-Scala, K. (2004): Egészségfejlesztés és szervezetfejlesztés. Juhász Gyula Fels oktatási Kiadó, Szeged, pp.9. 8

1.1. Az egészségfejlesztési tervezés módszere 1.1.1. Az egészségfejlesztési tervezés módszerének kialakulása Az egészségfejlesztési tervezés módszerének kidolgozása az Egészséges Városok mozgalom egyik legfontosabb szakmai eredményeként tekinthet. A korábban egységes módszer nélkül végzett települési egészségiállapot-becslések helyett e módszerrel egységes szakmai keretként szolgál egy adott településen él lakosok egészségi állapotának szakszer, és megismételhet adatgy jtést lehet vé tév feltérképezéséhez. A tervezési folyamatot megel zi az egészségkép-nek nevezett elemzés elkészítése, amely az adott településre vonatkozóan az egészségi állapotot meghatározó tényez kr l összegy jtött adatokat és információkat összegzi. Az elemzés eredményei az egészségpolitika alakítása érdekében a közösség tagjai és a döntéshozók számára információval szolgál a városban (vagy egyéb színtéren) él k egészségi állapotáról, az azt befolyásolni képes tényez kr l és kockázatokról; azonosítja az egészségi állapotuk miatt fokozottan veszélyeztetett csoportokat és azok speciális igényeit; el segíti az egészségfejlesztési terv prioritásainak megfogalmazását, továbbá az azok érvényesítéséhez szükséges források allokációjának és a szolgáltatások körének, valamint fejlesztési irányainak kijelölését; alapot biztosít a multiszektorális cselekvéshez 10. Az egészségkép adatai alapján kidolgozott egészségfejlesztési terv szakítva a korábban általánosan jellemz ha egészség, akkor egészségügy szemlélettel széles kör települési együttm ködésen alapul és integrálja a helyi közösség tagjainak egészségfejlesztése érdekében folyó tevékenységeket. Ennek megfelel en kitért többek között az oktatás, a szociális ellátások, a közbiztonság, a foglalkoztatás és az egészségügyi ellátórendszer és egyéb területek feladatvállalásainak összehangolására, amelyekhez a városi döntéshozatal támogatása is elengedhetetlen tényez. Az egészségfejlesztési terv eszközként, és nem célként tekintend, hiszen a helyi közösség egészségi állapotával kapcsolatos közös víziót fogalmaz meg. F érdeme, hogy mind a szakmai, mind a politikai-döntéshozói területek számára egyértelm síti, hogy a helyi egészségfejlesztési feladatok egyrészt nem els sorban az egészségügyi ellátórendszerhez és az abban dolgozó szakemberekhez köthet k, másrészt, hogy csakis multiszektorális megközelítés 10 WHO (1997): Twenty steps for developing a Healthy Cities project. 3rd edition, WHO Regional Office for Europe 9

alkalmazásával érhet ek el olyan eredmények, amelyek hosszú távon fenntarthatóak, és az egyedi, alkalomszer akciók általában rövidtávú hatásain túlmutató eredményeket produkálnak. Az egészségfejlesztési tervezés szakmai alapvetése, hogy az egyes színtereken m köd döntéshozatal alapját azok a szakmai koncepciók, fejlesztési tervek, akcióprogramok képezik, amelyek közép- és hosszú távra meghatározzák az adott színtér tevékenységének irányvonalait, jöv képét. Ebb l következ en, ha minden az adott színtér tekintetében lényeges szakterületen a koncepcionális célok az egészségi állapot támogatása, mint prioritás figyelembevételével kerülnek megfogalmazásra, akkor lényegesen nagyobb az esély arra, hogy az adott színtér a koncepciókra alapozott operatív döntések révén az egészséget támogató módon m ködik. Az egészségfejlesztési tervezés lényege, hogy az egészségfejlesztéssel kapcsolatos aktuális értékek és alapelvek már a koncepcionális tervezés során eljuthatnak a döntéshozói szintekre, ezáltal prioritásokként jelenhetnek meg a különböz cselekvési területek koncepcióiban, távlati terveiben, jöv képében. Ennek eredményeként a multiszektorális együttm ködés alapján a különböz területeken m köd döntéshozók és szakemberek már koncepcionális szinten is összehangoltan, azonos értékek, alapelvek és prioritások mentén tehetnek meg mindent az egészségi állapotot befolyásoló társadalmi tényez k javítása és az egészségi állapotbeli egyenl tlenségek csökkentése érdekében. Megteremtve ezáltal a feltételeket az egészség-központú multiszektorális egészségpolitika m ködéséhez. 1.1.2. Az egészségfejlesztési tervezés értékei és irányelvei Az helyi szint egészségtervezési munka egyik meghatározó iránymutatója a nemzeti egészségfejlesztési dokumentumokban foglaltak mellett az Egészségügyi Világszervezet adott id szakra aktuálisan érvényes értékpreferenciája és az ehhez kapcsolódó irányelvek összessége. Az e tekintetben jelenleg aktuális értékpreferenciák és irányelvek a Health For All in the 21 st Century 11 deklarációjában fogalmazódtak meg a következ k szerint: Az egészség alapvet emberi jog; esélyegyenl ség az egészségvédelem terén és szolidaritás az ehhez kapcsolódó programok esetében, az országok között és az egyes országokon belül egyaránt; részvétvev felel sségvállalás az egyének, a csoportok, az intézmények és közösségek részér l az egészségfejlesztés érdekében. 11 Health 21 Health for all in the 21 st Century. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. 2000 pp. 3-4. 10

A felsorolt három értékre épül négy alapelv, amelyek a helyi közösségek egészségfejlesztésre fókuszáló stratégiai tervezési folyamataiban kell, hogy meghatározó szerephez jussanak: Az egészségi kockázatok kezelésére irányuló programok során megkülönböztetett figyelem forduljon a fizikai, gazdasági, társadalmi, kulturális és nemek közötti eltérésekb l adódó sajátosságokra, a multiszektorialitás elvének hangsúlyozására, az egészségi állapotról képet adó felmérések eredményeinek felhasználására; az egészségre gyakorolt hatások által vezérelt programok és beruházások az egészségfejlesztés és a kórházi ellátás területén; integrált család-, és közösség-orientált egészségügyi ellátórendszer m ködtetése, rugalmas és felel sségteljes kórházi háttér biztosítása; részvételen alapuló egészségfejlesztési folyamat, amelyben partnerként jelennek meg a családok, iskolák, munkahelyek és a helyi közösség képvisel i, és amely egyben támogatja a döntéshozatali és megvalósítási folyamatokat, ezzel is er sítve a közös célokért való felel sségvállalást. A nemzetközi fórumokon megfogalmazott értékekkel és elvekkel állnak összhangban a hazai egészségfejlesztési irányelvek, amelyek aktuális változata az Egészség Évtizedének Nemzeti Programja által kijelölt célok megvalósítása érdekében a következ ket hangsúlyozza: Az egészség fejlesztése csakis hatékony ágazatközi együttm ködésben valósítható meg. Ennek f bb vonásai a következ k: Az együttm ködés az egészség társadalmi-gazdasági meghatározóinak kedvez befolyásolását célozza. Az ágazatközi együttm ködés országos, regionális és helyi szinten egyaránt elengedhetetlen. Hazánk uniós csatlakozásával meghatározóvá válik a nemzetközi koordináció jelent sége. Az ágazatközi együttm ködés ki kell terjedjen az egyes tárcákra, önkormányzatokra, közintézményekre, a magánszektorra, a civil szférára és a médiára. Folyamatosan figyelemmel kell kísérni az egyes politikai döntések, a társadalmigazdasági változások hatását a lakosság egészségi állapotára, különös tekintettel az egyes lakossági csoportok eltér, egyenl tlen helyzetére. Az egészségfejlesztéssel kapcsolatos stratégiákat meghatározó alapelvek tehát különös hangsúlyt helyeznek a multiszektorialitás, a széles kör és többszint partnerségen alapuló feladat-, és felel sségvállalás, valamint az esélyegyenl ség biztosítása tényez kre, mint az eredményes tervezés és tevékenység ismérveire. 11

Az eddigiekben említett értékek, elvek és prioritások alapján az Egészséges Városok Magyarországi Szövetsége szakért i az egészségfejlesztési módszerének hazai adaptációja során olyan alapelveket határoztak meg, amelyek beépítése az adott színtér minden készül vagy átdolgozásra kerül koncepciójába beépítésre javasolt annak érdekében, hogy az minél inkább az egészséget támogató módon m ködhessen. Az egészségfejlesztési tervezés alapelveiként a következ k kerültek meghatározásra: Multiszektorialitás: minden koncepcióban jelenjen meg a több szakmai terület, szervezet, intézmény közös feladatvállalásának, együttm ködésének meghatározása a koncepcionális célok elérése érdekében illetve azzal összefüggésben. Kimenet oldali vezérlés általában: a koncepcionális célok megfogalmazása minden koncepció esetén az érintett célcsoportok (pl.: lakosság) igényeinek figyelembe vételével történjen 12. Az egészségre gyakorolt hatások általi vezérlés: minden koncepcióban jelenjen meg a koncepcionális célok egészségvédelemmel, egészségfejlesztéssel való kapcsolatának értelmezése. Közösségi részvétel: minden koncepcióban jelenjen meg, hogy a különböz közösségi szintek és csoportok (pl. civil szervezetek, üzleti szektor, egyházak, informális szervez dések, stb.) miként vehetnek részt vagy miként érintettek a koncepcionális célok megvalósításában. Esélyegyenl ség biztosítása: minden koncepcióban jelenjen meg a koncepcionális célokkal összefüggésben a speciális csoport (n k, nemzeti kisebbségek, fogyatékosok, megváltozott munkaképesség ek, szociálisan hátrányos helyzetben lév k, stb.) sajátos igényeinek nevesítése. Környezeti, és környezet-egészségi kockázatok csökkentése: minden koncepcióban jelenjenek meg a koncepcionális célokkal összefüggésben a környezeti, és környezetegészségi kockázatok csökkentését segít intézkedések. Az egészségfejlesztési tervezés során els dleges cél, hogy minden színtér koncepciójában minden egyes alapelv explicit módon legyen jelen, így minden színtér a maga lehet ségeit aktivizálva támogathatja az egészségfejlesztés feladatait. Ily módon az egészségfejlesztési terv nem egyetlen színtérhez (pl. iskola, önkormányzat, stb.) vagy szakterülethez (egészségügy, oktatás, stb.) köthet en készül, hanem egyes elemei lesznek szakterületekhez köthet k. Ezáltal elkerülhet lehet, hogy ugyanaz a feladat egymástól 12 Ennek az alapelvnek a megfogalmazását az indokolja, hogy lehetnek olyan helyzetek, amikor a felhasználói igények figyelembevétele nélkül is megtörténhet a koncepcionális célok megfogalmazása, pl. ha azok objektív feltételekhez és elvárásokhoz igazodnak (törvényi el írás, EU elvárások, pénzügyi korlátok, stb.) és így nem a valós helyi igényeket szolgálják ki. 12

függetlenül több különböz koncepcióban is megjelenjen, illetve csökkenthet annak kockázata, hogy bizonyos területeken a szükséges teend k elmaradjanak. A helyi szint egészségtervezési gyakorlat új alapokra helyezése, a lokális er források hatékonyabb kihasználása területén is változásokat indukálhat, mivel egyrészt a multiszektorialitást jelent együttm ködéseken alapuló kapcsolati t kében rejl er források válhatnak optimálisan kihasználhatóvá, másrészt az egyes színtereken az egyébként is fejlesztésre szánt anyagi források fedezhetik a koncepciókban foglaltak megvalósítását. Ebb l következ en az egészségi kockázatok csökkentése nem igényel jelent s plusz forrásokat, mivel a már tervezett fejlesztések és az azok fedezetére szánt anyagi eszközök felhasználása egységes egészségközpontú tervezés alapján történik meg. Ezáltal az egészségfejlesztési tervezés a legegyszer bben, mint a már meglév szellemi és anyagi er források új allokációja értelmezhet, ami egyben e tevékenység fenntarthatóságának az alapját is jelentheti. 1.1.3. Az egészségfejlesztési tervezés módszerének munkaszakaszai 1. Dokumentumelemzés: az egészségfejlesztési tervezést jelent munka els elemeként megtörténik az adott színtér aktuálisan érvényes koncepcióinak, terveinek, szabályzatainak stb. dokumentumelemzése attribúció-analízis annak megállapítására, hogy mely dokumentumban melyik alapelv jelentéstartalma található már meg, és melyeket kell a kés bbiek során beépíteni 13. Az elemzés során az alapelvek jelentéstartalmának mind implicit, mind explicit megjelenési formáját szükséges keresni a koncepciók szövegében. 2. Strukturált interjúk készítése: az egyes színterek kulcsszerepl i körében végzend adatgy jtés a strukturált interjú alkalmazásával végezhet el a leghatékonyabban. Az interjú kérdései arra vonatkozóan fogalmazódnak meg, hogy az adott színtéren folyó tevékenységével kapcsolatosan az egészség, mint prioritás miként érvényesíthet a koncepcionális célok meghatározásakor, és hogyan építhet be az egészségközpontú döntés el készítés az egyes szakterületek munkájába. Az ezúton gy jtött információk 13 Ez az elemzés természetesen nem jelent min sítést, mivel nyilvánvaló, hogy a koncepciókat kidolgozó szakemberek számára a koncepció készítésekor nem jelent meg elvárásként, hogy a dokumentumelemzés során vizsgált alapelveket azokba beépítsék. A elemzés eredménye azonban kiindulópontként szolgálhat az átdolgozáshoz, amely id r l-id re egyébként is feladata az adott szakterületért felel s bizottságnak. 13

hatékonyan egészíthetik ki a dokumentumelemzés elvégzése után rendelkezésre álló információ-bázist és segíthetik el a multiszektorális feladatmegosztás tervezését. 3. Helyzetelemzés: a dokumentumelemzés és az interjúk és egyéb adatforrások elemzésének eredménye egy helyzetértékelést eredményez, amelyb l kiderül, hogy az egyes színterek különböz koncepcióiban és más meghatározó dokumentumaiban, valamint a kulcsszerepl k jöv képében hol jelentek vagy jelenhetnek meg hasonló elképzelések a helyi közösség egészségi állapotának javítása érdekében, illetve hol hiányoznak a kapcsolódási lehet ségek. 4. Stratégiai tervezés: a helyzetértékelésre alapozva határozható meg az a stratégia és cselekvési terv, amely tulajdonképpen az egészségfejlesztési terv, mind a koncepcionális tervezés, mind az operatív szint cselekvés területein. Meghatározó azonban, hogy minden adott cél elérésére megfelel szint és irányultságú cselekvés irányuljon. Az egészségi állapotbeli egyenl tlenségek csökkentéséhez szükséges megfelel cselekvési szint és irányultság eldöntését a társadalmi egészségfejlesztés, mint keretrendszer segítheti. 1. 2. A társadalmi egészségfejlesztés, mint az egészségi állapotbeli egyenl tlenségek csökkentését célzó színtér-szemlélet tevékenységek meghatározásához alkalmazható elméleti keretrendszer 1.2.1. A társadalmi egészségfejlesztés elméleti keretei A társadalmi egészségfejlesztés az egészégi állapot alakulását tekintve els sorban a társadalmi tényez k szerepét hangsúlyozza. Az e területhez sorolható tevékenységek f ként azokra a kölcsönhatásokra koncentrálnak, amelyeket a modern ipari társadalmakban b ségesen rendelkezésre álló fogyasztási javak és az egészségi állapot; az oktatási rendszer és az egészségtudatosság alakulása; a szociális helyzet és az egészségi állapot; a helyi közpolitika és az egészség társadalmi meghatározó tényez i befolyásolásának lehet ségei és egyéb, ezekhez hasonló összefüggések jelentenek. Az egészség és az egészségi állapot különbségeinek kérdése tehát sokkal inkább társadalmi kérdés, mintsem kizárólag az egészségügy, az egészségügyi ellátórendszer 14

kompetenciájába tartozó probléma. Ezt a megközelítést er sítik azok a vélemények 14 is, amelyek a társadalmi szolidaritás értelmezéséb l kiindulva azt állítják, hogy az egészségi állapotbeli különbségekben számos egyéb társadalmi dezintegrációs hatás is megjelenik. Ezért az egészségi állapotbeli egyenl tlenségek csökkentése egyrészt a társadalmi kohézió er sítésének meghatározó feltétele, másrészt az egészségi állapotbeli egyenl tlenségek a leghatékonyabban oly módon csökkenthet ek, ha a társadalom szegény és a gazdag csoportjai között jelenleg meglév szakadék sz kül 15. Az emberi jogok fel l közelítve, az egészségi állapotbeli egyenl tlenségek arra is felhívják a figyelmet, hogy ha a társadalom bizonyos csoportjai akadályoztatva vannak, hogy elérjék a teljes egészségi potenciáljukat, akkor ez egyben azt is jelenti, hogy akadályoztatva vannak más egyéb alapvet emberi joguk kiteljesítésében is. Ebb l következ en a társadalmaknak úgy kell megszervezniük és felhasználniuk az egészségi állapotbeli egyenl ség elérésére rendelkezésre álló er forrásaikat, hogy azok mindenki számára azonos módon legyenek hozzáférhet ek 16. Nem minden egészségi állapotbeli egyenl tlenség jelenti azonban a teljes egészségpotenciál elérése esélyeinek egyenl tlenségét, mivel e problémáról akkor beszélhetünk, ha az egészségi állapotot befolyásoló er források és körülmények igazságtalan eloszlása a jellemz. Az egészség vonatkozásában az esélyek egyenl sége azt jelenti, hogy minden társadalmi csoport tagjának azonos lehet sége van egészségesen élnie 17. Amennyiben ezek a lehet ségek nem állnak rendelkezésre, egy bizonyos ponton túl, csorbítják két alapvet emberi-társadalmi érték, az élet és a szabadság összértékét 18. A szabadság ugyanakkor az egészségi állapot különbségei tekintetében különösen meghatározó jelent ség, mivel Sen nézetei alapján Orosz Éva megállapítja, hogy az egyén szabadságát azok a képességei alkotják, hogy különböz típusú életvitelek/életutak közül 14 pl. Whitehead.M-Dahlgren G. (2004): Revisiting the concepts and principles equity in health in the 21 st Century (manuscript); Whitehead.M-Dahlgren G.-Evans, T. (2001): Equity and health sector reforms: can lowincome countries escape the medical poverty trap? = The Lancet. vol.358, Issue 9284, 833 836.; Mackenbach, J.P.-Howden-Chapman,P. (2003): New Perspectives on Socioeconomic Inequalities in Health. = Perspectives in Biology and Medicine, vol.46. no.3; WHO (2005): Health and the Millennium Development Goals. World Health Organization 2005. http://www.who.int/hdp/publications/mdg_en.pdf (letöltve 2009. 08. 22.); stb. 15 Whitehead, M. (1991): The concepts and principles of equity and health. = Health promotion International. Vol.6. No.3 217-228 16 WHO (1999/d): Reducing inequalities in health proposals for health promotion policy and action. Consensus Statement. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen 17 Braveman, P.-Gruskin (2003): Defining equity in health. = Journal of Epidemiology and Community Health. 57. 254-258 18 Ferge, Zs. (2005): Ellenálló egyenl tlenségek. (A mai egyenl tlenségek természetrajzához). = Esély, 2005/4, 3-41 15

választhat 19. Ehhez kapcsolódik még Stern megállapításai alapján Marmot azon véleménye, hogy a lehet ségek felismerését és kihasználását segít egyéni képességek fejlesztése nélkül a gazdasági növekedés önmagában nem hoz fejl dést sem az egészségi állapot, sem az iskolázottság, sem a szegénységb l való kitörés tekintetében 20. Ezáltal azon képességek egyenl ségei illetve meglétei vagy hiányai tekinthet k az egészségi állapot egyenl tlenségeit meghatározó tényez kként, amelyek befolyásolhatják a ténylegesen megvalósított egészségi állapotot. Ezek lehetnek például az egészséges lakókörnyezet, és/vagy az egészséget nem károsító munkahely választásának lehet ségei, továbbá a megfelel ismeretek birtoklása az egészséges táplálkozás, az egészségtudatos életvitel kialakítása, az egészségfejlesztési és rekreációs lehet ségek, valamint a megfelel egészségügyi szolgáltatások választása 21. A választás szabadságát kihasználni képes társadalmi rétegbe tartozók száma jelenleg azonban még meglehet sen alacsony, mivel az egészségre figyelés igen sz k körre korlátozódik. Azokra, akik megfelel információval bírnak, s akad idejük az önmagukra figyelésre, van módjuk sportolásra, egészséges táplálkozásra, kikapcsolódásra, kiegészít biztosítások befizetésére és f ként a kárt okozó megterhelések és a stressz elkerülésére 22. A jobb egészségi állapot elérése érdekében tehát szükséges az objektív feltételek (szabadid, anyagi háttér, infrastruktúra, stb.) rendelkezésre állása, az egészségtudatos szemlélet, valamint olyan információkhoz és tudásokhoz történ hozzájutás egyenl esélyeinek megteremtése, amely a legjobb egészségi állapot megszerzését és megtartását tehetik lehet vé. E háttér-feltételek kialakítása, illetve az egészségfejlesztés területén rendelkezésre álló lehet ségek kihasználása a hátrányos helyzet társadalmi csoportok esetén kizárólag az önérdek felismerésére alapozottan általában csak nagyon gyengén m ködik, mivel a társadalmi kirekesztettségb l következ en az önérdek felismeréséhez szükséges tudás valamint a lehet ségek kihasználásához szükséges tudatosság hiányzik 23. Az okok egyrészt, az alacsony iskolai végzettségre vezethet k vissza, amely következtében az írott ismeretterjeszt anyagok befogadása esetenként megértési nehézségekbe ütközik. Másrészt sem a hazai sem a nemzetközi gyakorlatban nem jellemz, hogy a marginalizálódott 19 Orosz É. (2001) i.m. pp273. 20 Marmot (2006) i.m. pp1. 21 Orosz (2001) i.m. 22 Ferge, Zs. (2006): A Zöld könyv és a társadalmi tények. = Egyenlít, 2006/4. 24-27 pp.25 23 v.ö. Ambrus, P. (1988): A Dzsumbuj. Magvet Kiadó. Budapest; Gyukits, Gy. (2000): A romák egészségügyi ellátásának szociális háttere. In Cigánynak születni (szerk. Horváth, Á.; Landau E.; Szalai, J.) Aktív Társadalom Alapítvány Új Mondátum Kiadó, Budapest; Labonte, R. (2004): Social inclusion/exclusion: dancing the dialectic = Health Promotion International. vol.19.no.1 115-121 16

társadalmi csoport tagjai számára olyan speciális egészségfejlesztési programok szervez dnének, amelyek figyelembe veszik e csoportok sajátos helyzetét és problémáit. Harmadrészt nagyon komoly kihívást jelent a kirekesztett csoportok tagjaira jellemz jöv kép-nélküliség, a napról-napra élés, amely életvezetési stratégiában az egészségmeg rzés vagy az egészségfejlesztés, mint hosszú távú szempont nem igazán értelmezhet 24. Ugyanakkor, ha a kirekesztett csoport tagjai rendelkeznek a kell tudatossággal az egészségfejlesztés területén, akkor sem aufklerista felvilágosító programokra van szükség, hanem olyan komplex megoldásokra, amelyek a valós segítséget nyújthatnak egyrészt az egészségtudatos életvitel megvalósításához szükséges ismeretek megszerzéséhez, másrészt a társadalmi kirekesztettség helyzetéb l való kitöréshez 25. E célok szükségszer en kapcsolják össze az egészségfejlesztési és a szociálpolitikai er feszítéseket, kialakítva így a társadalmi egészségfejlesztés tevékenységét. E feladatvállalás abban különbözik a medikalizáló egészségfejlesztést l, hogy míg az utóbbi kategóriába tartozó tevékenységek jellemz en az egészség-magatartáshoz kapcsolódó tényez k és az egyéni egészségkockázatok befolyásolására fókuszálnak, addig a társadalmi egészségfejlesztés során a társadalmi környezet megváltoztatása a cél annak érdekében, hogy azok az igazságtalanságok, amelyek az egészségi állapotbeli egyenl ségeket okozzák csökkenjenek 26. 1.2.2. A társadalmi egészségfejlesztés egy lehetséges modellje A társadalmi egészségfejlesztés egy lehetséges modellje 27 szerint az egészségi állapotbeli egyenl tlenségek csökkentése érdekében négy különböz támogató magatartás különíthet el, attól függ en, hogy azok az okok vagy a következmények kezelésére irányulnak: (1) érdekképviselet, (2) közösségfejlesztés, (3) közösségi kezdeményezések, (4) szociálpolitikai/társadalompolitikai reformok. E lehet ségek közül az érdekképviselet és a szociálpolitikai/társadalompolitikai reformok a normatív eszközöket használó protektív támogatásokat jelentik, míg a közösségfejlesztés és a közösségi tevékenység a kölcsönös 24 Gyukits (2000) i.m. A szerz ugyan a magyarországi romák körében végzett Budapesten és Borsod-Abaúj- Zemplén megyében vizsgálatot, én mégis általános érvény nek tekintem az egészségvédelem és egészségmeg rzés vonatkozásában tett megállapításait a nem roma alacsony társadalmi helyzetben él csoportok tagjaira is, mivel véleményem szerint a tárgyalt jellemz k els sorban a társadalmi helyzet és nem az etnikai kissebséghez való tartozás által meghatározottak. 25 Babusik F. (2005): Az esélyegyenl ség korlátai Magyarországon. L' HARMATTAN Kiadó Budapest pp.94 26 Seedhouse, 1997, idézi Carlisle, (2000): Health promotion, advocacy and health inequalities: a conceptual framework = Health Promotion International. vol. 15. no.4. 369-375 27 Carlisle (2000). i.m. 17

együttm ködésre épít, facilitatív támogatást biztosítják. A modell összefüggésrendszerét az 1. ábra mutatja. Az érdekképviseleti támogatás az egészségi állapot milyenségét els sorban, mint következményt értelmezi. A pozitív átalakulás érdekében az egészségfejleszt k célja a hagyományos normatív támogatás biztosítása, amely a magatartásváltozást célzó oktatás és felvilágosítás révén segíti az egyének és csoportok egészségfejlesztését, ily módon próbálva meg csökkenteni az egészségi állapotbeli egyenl tlenségeket. Els sorban azoknak a gondjait próbálják kezelni, akik nem képesek a saját jogaik kiteljesítése érdekében egészségi igényeiket megfogalmazni, kommunikálni és a különböz fórumokon (hivatalok, intézmények, stb.) érvényesíteni. Ez a fajta támogatás a segít részér l mindenképpen igényel egy olyan szakértelmet, amely révén a hátrányos helyzet csoportok tagjainak érdekérvényesít képessége fokozható, így a segít, mint szakért jelenik meg a segít kapcsolatban. Abban az esetben célszer ezt a támogatást alkalmazni, ha az egyén, vagy egy csoport illetve az egész közösség nem képes részt venni az egészségi állapotot befolyásoló tényez k és folyamatok megtervezésében, befolyásolásában még abban az esetben sem, ha erre egyébként minden objektív lehet sége adott. Ugyanakkor az e támogatási formát biztosító szakemberek számára az is feladat kell, hogy legyen, hogy a szemléletformálás során fejlesszék a kliensek azon igényét, hogy, az egészségi állapotuk javítása érdekében a kés bbiek során a facilitációs támogatásokat is igénybe vegyék. A közösségfejlesztés, mint az egészségi állapot javítását és az e területen tapasztalható egyenl tlenségek csökkentését célzó támogatás els sorban a cselekvési képesség fejlesztését segíti és nem a védelmet biztosító megel zés körébe tartozó feladatokat vállalja fel. Ennek érdekében az egészségfejleszt szakember együttm köd segít ként vesz részt a folyamatban. Ily módon a közösségek tagjaival való együttm ködés egyben a közösségek tagjaiért való tevékenységet is jelenti. A közösségfejlesztési támogatás az érdekképviseleti támogatáshoz hasonlóan szintén az egészségi állapot, mint következmény befolyásolására irányul azáltal, hogy egyrészt a kisebb csoport illetve a közösség egésze esetén el segíti az egészségszükségletek felismerését és pontos meghatározását, másrészt módszerek, eszközök, kapcsolati t ke és egyéb szükséges támogatási formák biztosításával katalizálja azoknak a közösségi kezdeményezéseknek a kidolgozását és megvalósítását, amelyek a helyi viszonyok egészséget támogató irányú változtatásait eredményezhetik. 18